LAPORAN KASUS

PSIKOTIK NON ORGANIK

Oleh :
Putu Dyah Agustina Lestari, S.Ked
(157008008)

Pembimbing:
Pembimbing : dr. A. A. Ayu Agung Indriany, Sp.KJ

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN/SMF PSIKIATRI RSJ PROVINSI BALI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS WARMADEWA
2016-2017

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadapan Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan rahmat-Nya,
laporan kasus yang berjudul PSIKOTIK NON ORGANIK dapat diselesaikan
dengan tepat pada waktunya. Laporan kasus ini dilaksanakan dalam rangka mengikuti
kepaniteraan klinik madya di bagian/SMF Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas
Kedokteran Universitas Warmadewa/RSUD Sanjiwani Gianyar.
Penulisan laporan kasus ini tidak terlepas dari bimbingan dan dukungan dari
dokter pembimbing, dan berbagai pihak lainnya. Melalui kesempatan ini diucapkan
terima kasih kepada:
1. Dr. A. A. Ayu Agung Indriany, Sp. KJ selaku Kepala Bagian/SMF Ilmu
Kedokteran Jiwa RSUD Sanjiwani Gianyar sekaligus sebagai dokter pembimbing
yang memberi motivasi dan masukan dalam penyusunan laporan kasus ini.
2. Para staf di Rumah Sakit Jiwa (RSJ) Provinsi Bali dan RSUD Sanjiwani Gianyar
yang telah bersedia membimbing selama kepaniteraan klinik bagian psikiatri
3. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu per satu, yang telah ikut membantu
dalam penyusunan laporan kasus ini.
Laporan kasus ini disadari jauh dari kata sempurna oleh penulis, oleh karena
itu diharapkan saran dan masukan yang membangun untuk menyempurnakan laporan
kasus ini.
Akhir kata, semoga dapat bermanfaat bagi berbagai pihak.

Gianyar, Januari 2017

Penulis

2
 LAPORAN KASUS
POLIKLINIK PSIKIATRI RSUD SANJIWANI GIANYAR
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS WARMADEWA
Oleh : Putu Dyah Agustina Lestari, S.Ked (157008008)
Pembimbing : dr. A.A. Ayu Agung Indriany, Sp.KJ

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : IKW
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 15 tahun
Alamat : Br. Mantring, Petak, Gianyar
Tingkat pendidikan : SMP (sedang menjalani pendidikan SMK)
Pekerjaan : Siswa
Status perkawinan : Belum menikah
Agama : Hindu
Suku/Bangsa : Bali/ Indonesia
No Rekam Medis : 592021
Jenis Pasien : Rawat Inap
Tanggal wawancara : 28 Desember 2016

2. ANAMNESIS
2.1 Keluhan Utama
Lemas setelah minum racun hama
Autoanamnesis
Pasien datang ke IGD RSUD Sanjiwani Gianyar pada tanggal 28/12/2016 pukul
19.30 WITA diantar oleh ayah dan keluarganya. Pasien datang dalam keadaan sadar,
terbaring lemas, pada mulut terdapat buih, mengenakan baju kaos berwarna hitam,
celana panjang jeans warna biru tua, dan mengenakan alas kaki sandal jepit. Rambut
pasien berwarna hitam, ikal, terpotong pendek, dan sedikit berantakan. Selain itu,
kuku tangan dan kaki pasien terpotong rapi dan terlihat bersih. Penampilan pasien
maupun pakaian yang dikenakan tampak bersih. Tidak tercium bau kencing, feses,
alkohol, maupun rokok dari pasien. Pasien diwawancara dalam posisi berbaring
dengan tangan kanan terpasang infus. Selama wawancara, pemeriksa menggunakan
Bahasa Indonesia dan sesekali menggunakan Bahasa Bali. Awalnya pasien cukup

3
sulit untuk diajak berbicara karena kondisinya yang masih lemas. Pasien hanya dapat
menyebutkan nama, usia, serta alamat tempat tinggalnya. Setelah 1 jam berlalu pasien
dapat diajak berbicara dengan baik dengan posisi pasien duduk di bed pasien dan
dalam keadaan tenang. Pasien berbicara dengan suara yang jelas didengar. Roman
wajah pasien sesuai usia, kontak visual dan verbal kurang.
Pasien dapat memberitahu nama, umur, dan alamat dengan benar. Pasien tau
sekarang malam hari, sedang berada di IGD RS Sanjiwani, dan tau siapa yang
mengantar. Saat ditanya mengapa ia dibawa ke IGD, pasien mengatakan bahwa ia
keracunan setelah meminum fastac (racun hama / organofosfat) pada pukul 18.00
WITA sebelum dibawa ke IGD. Saat pasien ditanyakan bagaimana perasaannya saat
ini pasien mengatakan sedih. Pasien mengatakan alasan ia meminum racun tersebut
karena perasaannya yang sangat sedih. Pasien mengatakan, awalnya ia sedang tidur-
tiduran di kamarnya sambil mendengarkan musik. Saat itu juga pasien mengingat-
ingat semua masalah yang dimilikinya. Ketika itu pasien memikirkan kedua orang
tuanya. Pasien merasa sangat sering mengecewakan kedua orang tuanya. Pasien
mengaku selama ini memang sering sulit untuk mengontrol emosi, pasien juga sering
membentak-bentak orang tuanya dengan mengeluarkan kata-kata kasar apabila ada
sesuatu yang tidak sesuai dengan keinginannya. Pasien mengaku tidak pernah
menghormati kedua orang tuanya. Padahal pasien mengatakan apapun keinginan
yang dibutuhkan selalu dipenuhi oleh kedua orang tuanya. Pasien juga pernah
mengatakan bahwa dirinya sering mengamuk, terutama jika di nasehati oleh orang
tuanya atau neneknya.
Pasien juga memiliki keluhan sulit tidur jika tidur sendiri. Hal itu dikarenakan
pasien mengatakan sesekali melihat bayangan- bayangan orang besar berwajah seram
dan bermata merah menyala berdiri pada sudut kamar, namun tidak mengganggunya.
Selain itu pasien juga sering kali bermimpi didatangi oleh perempuan cantik yang
pasien sendiri tidak mengenal perempuan tersebut di dunia nyata. Pasien mengatakan
perempuan itu suka dengan dirinya namun terkadang sering iri dengannya.
Perempuan dalam mimpi tersebut juga sering mengajaknya mati bersama. Kejadian
tersebut membuat pasien takut dan tidak berani untuk tidur sendiri. Saat ini pasien
tinggal hanya bersama nenek dan kakak kandungnya (laki-laki). Orang tua pasien

4
tinggal di Denpasar karena bekerja, namun setiap 1 minggu sekali atau terkadang
lebih orang tuanya pulang ke rumah. Pasien saat ini merupakan seorang pelajar kelas
1 di SMK Pariwisata. Untuk aktivitas sehari-hari dikatakan normal dan dapat
mengikuti pelajaran dengan baik. Pasien juga tidak memiliki riwayat ketinggalan
kelas. Akan tetapi pasien mengatakan terkadang takut untuk sekolah karena seolah-
olah ada yang menghalanginya masuk ke dalam sekolah tersebut. Pasien mengatakan
memiliki kebiasaan merokok kurang lebih 1 bungkus sehari, kebiasaan minum
alcohol dikatakan pernah namun hanya pada acara tertentu. Untuk makan dikatakan 3
kali sehari tanpa di suruh. Mandi dikatakan 2 kali sehari tanpa disuruh. Pasien dapat
dengan baik mengurusi dirinya sendiri.

Heteroanamnesis (Ayah kandung pasien)

Wawancara dengan ayah pasien dilakukan pada saat mengantar pasien ke IGD RSUD
Sanjiwani Gianyar (28/12/2016) dan saat kunjungan ke rumah pasien (5/1/2017).
Ayah pasien mengatakan anaknya sudah memiliki kepribadian emosi yang tidak stabil
sudah sejak kecil. Pasien dikatakan sering menyebut ingin bunuh diri apabila pasien
dalam keadaan emosi dan atau marah. Untuk percobaan bunuh diri meminum racun
hama ini dilakukan pasien baru pertama kali. Pasien dikatakan memang tidak pernah
menghargai atau menghormati orang tuanya. Keseharian pasien dikatakan memiliki
kepribadian tertutup. Pasien tidak pernah mau menceritakan apapun tentang apa yang
dirasakannya kepada ayah atau keluarga yang lain. Namun pernah beberapa kali
pasien mengatakan kepada ayahnya bahwa ia sering melihat sosok-sosok mahkluk
menyeramkan yang hanya dia saja melihatnya. Namun pasien dikatakan tidak pernah
mendengarkan bisikan-bisikan apapun. Ayah pasien mempercayai bahwa hari
kelahiran anaknya adalah salah satu penyebab anaknya sering emosi dan mengamuk.
Apabila mengamuk, pasien dikatakan sering sekali berkata kasar sampai melukai
perasaan orang tua dan neneknya. Padahal apapun keinginan pasien seperti barang,
uang, dan keperluan pasien lainnya dipenuhi oleh ayahnya. Ayah pasien sempat ingin
memeriksakan pasien ke dokter spesialis kejiwaaan, namun pasien menolak. Pasien
hanya pernah diobati di balian sebanyak 3 kali, namun tidak ada perbaikan. Pasien
memang dikatakan sangat jarang berkomunikasi dengan keluarganya. Keseharian

5
 pasien diasuh oleh neneknya saja dan kakak kandungnya. Pasien tidak mau diajak
ikut ke Denpasar dengan alasan pasien takut tidak memiliki teman nantinya disana.

2.2. Riwayat Penyakit Dahulu

a) Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien awal mula mengalami susah mengontrol emosi dan mengamuk sejak umur
kurang lebih 8 tahun (7 tahun yang lalu). Sering mengatakan ingin bunuh diri kurang
lebih sejak 2 tahun yang lalu. Pasien tidak pernah memeriksakan diri sebelumnya ke
dokter.

b) Riwayat Gangguan Medik

Pasien menyangkal memiliki keluhan penyakit seperti tensi tinggi, kencing manis,
penyakit hati, epilepsy, dan penyakit kronis lain. Kelainan kongenital, alergi obat
maupun makanan disangkal.

c) Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol

Pasien mengaku tidak pernah menggunakan narkoba, namun terkadang
mengkonsumsi alkohol, kebiasaan merokok dikatakan kurang lebih 1 bungkus sehari.

d) Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat prenatal
Pasien lahir cukup bulan dengan persalinan normal dan ditolong oleh bidan. Pasien
lahir dengan berat 2.600 gram.

Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien tidak mengalami gangguan tumbuh kembang.

Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan pasien dikatakan wajar seperti teman-teman
seusianya. Nilai akademis pasien cukup. Pasien tidak pernah sampai ketinggalan
kelas.

Riwayat Masa Remaja (11 tahun sekarang)

Pasien tamat SMP. Saat ini pasien sedang menjalani duduk di bangku SMK kelas 1.
Pasien mengatakan mampu mengikuti pelajaran seperti teman lainnya. Pasien
mengatakan memang jarang mau menceritakan keluh kesahnya kepada teman atau
sahabatnya. Saat ini pasien mengaku memiliki kekasih, dan memiliki hubungan yang

6
 baik-baik saja. Pergaulan dengan teman juga dikatakan sama seperti anak seusianya
dan tidak memiliki masalah.

Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah 6 tahun di SDN 1 Petak, 3 tahun di SMPN 2 Gianyar, dan saat ini
sedang menjalani pendidikan di SMK Pariwisata Gianyar.

Riwayat Pernikahan.
Pasien belum menikah hingga saat ini.

Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan kepolisian atau melakukan pelanggaran hukum
lainnya.

Aktivitas Sosial
Pasien dikatakan memiliki kepribadian yang tertutup, bahkan saat pasien memiliki
masalah hingga melakukan percobaan bunuh diri pun tidak diketahui oleh keluarga
dan teman-temannya. Pasien tidak terlalu aktif di kegiatan banjar dan mengaku
memiliki teman di lingkungan rumah tidak sebanyak di sekolah. Saat pasien di bawa
ke IGD dan di rawat inap pun temannya banyak yang menjenguknya dan memberinya
semangat.

Riwayat Keluarga
Menurut pengakuan ayah pasien, kakek misan pasien memiliki riwayat gangguan
jiwa, sering mengamuk dan memiliki penyakit kronis hingga membuatnya putus asa
dan bunuh diri dengan cara gantung diri. Kakek kandung pasien juga memiliki
riwayat sering mengamuk dan memiliki kepribadian yang sulit untuk mengontrol
emosi dan berwatak keras.

2.3 Riwayat Pengobatan

Pasien tidak pernah menjalani pengobatan apapun hingga saat ini. Sebelumnya pasien
hanya pernah di bawa ke balian sebanyak 3 kali sebagai usaha keluarganya untuk
meringankan keluhan pasien.

2.4 Lingkungan Keluarga

7
 Pasien merupakan anak bungsu dari dua bersaudara. Pasien memiliki satu orang
kakak laki-laki yang saat ini sedang menjalani training disebuah hotel di Badung.
Pasien saat ini hanya tinggal bersama kakak dan neneknya. Namun kakak pasien juga
tidak selalu ada dirumah karena training. Orang tua pasien tinggal di Denpasar karena
bekerja membuka toko baju. Pasien sejak kelas 4 SD diasuh oleh neneknya saja,
sesekali dalam 1 minggu sekali orang tua pasien mengunjunginya kerumah. Kakak
pasien merupakan pribadi yang lembut dan sopan terhadap orang tua. Kakak pasien
memang dari kecil selalu mengalah dalam hal apapun untuk adiknya. Untuk membagi
kasih sayang, ayah pasien pun mengatakan ia memberikan perhatian lebih kepada
pasien dibandingkan kakaknya. Orang tua, nenek dan kakak kandung pasien memang
sangat memanjakan pasien, hal itu juga dapat dilihat dari sikap seluruh keluarga yang
memperhatikan pasien pada saat pasien di rawat inap.

2.5 Lingkungan Sosial dan Ekonomi

Pasien biasa bergaul dengan teman teman sebayanya. Pasien biasa melakukan
kegiatan kumpul-kumpul bersama temannya. Akan tetapi menurut keterangan salah
satu teman pasien yang menjenguknya, pasien dikatakan memang susah untuk
terbuka apabila memiliki masalah. Pasien dipandang memang memiliki kepribadian
yang baik dan loyal terhadap teman. Akan tetapi terkadang pasien memang sulit
untuk mengontrol emosinya apabila sedang dihadapi dengan masalah.
Keluarga pasien termasuk dalam ekonomi cukup. Ayah dan ibu pasien bekerja
sebagai buruh dorong gerobak dan membuka toko baju di Denpasar. Hasil dari
pekerjaan orang tuanya mampu untuk menyekolahkannya dan kakaknya yang sedang
menjalani pendidikan perguruan tinggi.

2.6 Lingkungan Rumah

Keadaan rumah pasien terbilang cukup bersih dan tertata. Halaman rumah pasien
diplester dan tertanam beberapa pohon. Lingkungan rumah pasien tampak bersih dan
tidak ada sampah sama sekali. Kondisi rumah pasien terbilang rapi. Rumah pasien
menggunakan penerangan listrik, menggunakan sumur bor sebagai sumber mata air,
dan memasak menggunakan kompor gas. Penerangan dan sirkulasi rumah pasien
cukup baik.

8
 Pasien tinggal di sebuah rumah yang hanya dihuni oleh nenek pasien, kakak
pasien dan pasien sendiri. Luas rumah pasien kurang lebih 2 are, terdiri dari 2
bangunan utama, 1 merajan, 1 bale dangin, 1 kamar mandi, 1 dapur dan halaman.
Pasien menempati kamar tidur berukuran 3x2 meter di salah satu bangunan utama
yang terdiri dari 2 kamar. Sementara bangunan lainnya berisi 3 kamar yaitu kamar
orang tua pasien, nenek pasien, dan kamar suci.

3. PEMERIKSAAN FISIK
3.1 Status Interna
a. Vital Sign
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Temperatur axilla : 36,0 oC

b. Status General
Kepala : normocephali
Mata : anemia -/-; ikterus -/-; reflek pupil +/+; isokor
3mm/3mm ( saat sampai di IGD)
THT : dalam batas normal
Leher : pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thoraks
Cor : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo : vesikuler +/+; ronkhi -/-; wheezing -/-
Abdomen : bising usus (+) normal; distensi (-)
+ + - - --
Ekstremitas : Hangat edema
+ + - -

3.2 Status Neurologi

GCS : E4V5M6

Kaku kuduk : tidak ada

Reflek fisiologis
++ ++
++ ++
- -
9
 Reflek patologis
- -
Tenaga
555 555
555 555
Tonus N N
N N
Tropik :
N N
N N
3.3 Status Psikiatri
a) Deskripsi umum
Penampilan : pasien berpenampilan wajar,
roman wajah sesuai dengan usia
Perilaku dan aktivitas motorik : perilaku tenang, sikap
tubuh normal
Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif, kontak
verbal dan visual kurang (saat di IGD), saat
pemeriksaan pasien berbicara dengan lancar dan suara
yang jelas. Semua pertanyaan pemeriksa dijawab
dengan baik oleh pasien

b) Kesadaran
Tingkat kesadaran jernih

c) Sensorium dan Kognitif

Orientasi : baik (tempat, waktu, orang)
Daya nilai : baik
Bicara : jelas
Daya ingat segera : baik
Daya jangka pendek : baik
Daya ingat panjang : baik
Konsentrasi : baik
Kemampuan berhitung : baik

d) Mood/ afek
Depresif / appropriate
e) Proses Pikir
Bentuk pikir : non logis dan non realis
Arus pikir : koheren

10
 Isi pikir : waham (-) ide bunuh diri (+)

f) Pencerapan
Halusinasi auditorik tidak ada
Halusinasi visual tidak ada, riwayat (+)
Ilusi tidak ada

g) Dorongan Instingtual
Insomnia : ada
Hipobulia : tidak ada
Raptus : tidak ada, riwayat (+)

h) Psikomotor
Tenang saat pemeriksaan

4. RESUME
Pasien inisial IKW, laki-laki, 15 tahun, siswa kelas 1 SMK, belum menikah,
beralamat di Br. Mantring, Petak, Gianyar. Pasien datang dalam keadaan sadar,
terbaring lemas setelah meminum racun hama / organofosfat 1 jam sebelum ke
Rumah Sakit dengan keluhan percobaan bunuh diri. Penampilan pasien wajar,
orientasi baik. Perasaan pasien saat itu sedih. Pasien mengatakan alasan minum racun
adalah karena pasien merasa sangat sering mengecewakan kedua orang tuanya.
Pasien mengaku selama ini memang sering sulit untuk mengontrol emosi. Pasien juga
memiliki keluhan sulit tidur jika tidur sendiri. Hal itu dikarenakan pasien mengatakan
sesekali melihat bayangan- bayangan orang besar. Selain itu pasien juga sering kali
bermimpi didatangi oleh perempuan cantik yang pasien sendiri tidak mengenal
perempuan tersebut di dunia nyata. Perempuan dalam mimpi tersebut juga sering
mengajaknya mati bersama. Pasien mengatakan terkadang takut untuk sekolah karena
seolah-olah ada yang menghalanginya masuk ke dalam sekolah tersebut.
Menurut keterangan ayahnya dan teman-temannya pasien memiliki
kepribadian yang tertutup. Keseharian pasien dan kakaknya diasuh oleh neneknya
sejak kelas 4 SD. Orang tua pasien tinggal dan bekerja di Denpasar, namun sesekali
mengunjunginya kerumah. Menurut pengakuan ayah pasien, kakek misan pasien
memiliki riwayat gangguan jiwa, sering mengamuk dan memiliki penyakit kronis
hingga membuatnya putus asa dan bunuh diri dengan cara gantung diri. Kakek

11
 kandung pasien juga memiliki riwayat sering mengamuk dan memiliki kepribadian
yang sulit untuk mengontrol emosi dan berwatak keras.
Pada pemeriksaan fisik status interna masih dalam batas normal. Status
neurologi dalam batas normal. Pada status pskiatri didapatkan mood/ afek : depresif /
appropriate, bentuk pikir non logis dan non realis, riwayat halusinasi visual (+).
insomnia (+), riwayat raptus (+), percobaan bunuh diri (+).

5. DIAGNOSA BANDING
a) Psikotik Non Organik ( F.29 )
b) Episode Depresif berat dengan gejala psikotik (F.32.3)
c) Reaksi stress akut (F43.0)

6. DIAGNOSA MULTIAXIAL
d) Axis 1 : Psikotik Non Organik ( F.29 )
Axis 2 : Ciri kepribadian tertutup
Axis 3 : tidak ada
Axis 4 : Masalah dengan primary support group (keluarga)
Axis 5 : GAF saat ini 11-20 (bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat
berat dalam komunikasi dan mengurus diri)

7. PENATALAKSANAAN
a) Non Farmakologi
Psikoterapi suportif kepada keluarga pasien
Rutin kontrol ke Poliklinik Jiwa RSUD Sanjiwani Gianyar, sehingga mendapat
pengobatan yang berkelanjutan dan mudah dipantau perkembangannya serta efek
samping obat yang diberikan.
Memberikan informasi tentang diagnosis, gejala, etiologi, perjalanan dan
manajemen gangguan psikosis yang dialami oleh pasien.
Menjelaskan pentingnya dukungan keluarga terutama perhatian orang tua
Pasien dan keluarga juga hendaknya tidak lupa berdoa kepada Tuhan Yang Maha
Esa untuk memohon kesembuhan.
b) Farmakologi
Terapi interna :
IVFD RL 30 tpm
Ondancentron 1 amp
Pantoprazole 1 vial
Antacida syr 3 x c1
Terapi psikiatri :

12
 Haloperidol 1 x 1,5 mg
Trihexyphenydil 1 x 2 mg

8. PROGNOSIS
Diagnosis : psikotik non organik : Buruk
Onset Umur : Usia Remaja : Buruk
Perjalanan Penyakit : akut : Baik
Faktor Genetik : ada : Buruk
Pendidikan : SMP : Baik
Status Pernikahan : Belum menikah : Baik
Perhatian Keluarga : Baik : Baik
Lingkungan Sosial Ekonomi : berkecukupan : Baik
Faktor Pencetus : Diketahui : Baik
Kepatuhan Terhadap Terapi : tidak patuh : Buruk
Ciri kepribadian : Tertutup : Buruk
Tilikan :5 : Baik
Penyakit Organik : Tidak ada : Baik
Dari beberapa kriteria diatas, pada kasus ini prognosis penderita adalah dubius ad
bonam (mengarah ke baik)

13
 LAMPIRAN

9. SILSILAH KELUARGA

Keterangan :
= Laki-laki

= Perempuan

= Pasien

14
10. DENAH RUMAH

Keterangan:
1. Bangunan Utama I
1.1 Kamar Pasien
1.2 Kamar kakak pasien
2. Bangunan Utama II
2.1 Kamar Orang Tua
2.2 Kamar Nenek pasien
2.3 Kamar suci
3. Merajan
4. Bale dangin
5. Dapur
6. Kamar mandi

DOKUMENTASI FOTO

a. Pemeriksa dengan nenek pasien

15
 B. Pemeriksa dengan pasien

c. Kamar pasien

16
d. Lingkungan rumah pasien

17