TINJAUAN KASUS

I. BIODATA

A. IdentitasKlien

1. Nama klien : Ny.S

2. Usia : 27Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen Protestan
5. Suku/Bangsa : Toraja/Indonesia
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pekerjaan : IRT
8. No.RM :
9. Alamat : Jl. Serang
10. Tanggal masuk : 14 Oktober 2016
11. Tanggal pengkajian: 17 Oktober 2016

B. Penanggungjawab
1. Nama : Tn.E
2. Usia : 35 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Hubungan Dengan Klien : Suami

II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama : SesakNapas

b. Riwayat Keluhan Utama

II. 1 hari sebelum masukk rumah sakit pasien merasa sesak setelah menyapu dan

membersihkan rumah namun masih bisa ditahan setelah lama kelamaan pasien

sudah merasa sangat sesak sehingga keluarga langsung membawa pasien kerumah

Program Profesi Ners STIKES Tana Toraja

 sakit. Keadaan umum lemah. TTV: TD: 140/80 mmHg, N:100x/menit, S : 36,8oC,

P : 24x/menit.

1 Riwayat Kesehatan Masa Lalu

- Klien pernah dirawat di rumah sakit tahun 2014 dengan Penyakit Asma.

- Pasien alergi terhadap debu.

d. KesehatanKeluarga

Genogram 3 Generasi

X X X X

x ? ? ? ? ? ?
? ?

x x

76

Keterangan :

: Laki-laki: Tinggal Serumah

Program Profesi Ners STIKES Tana Toraja

 : Perempuan : Klien

: Garis Keturunan X : Meninggal

: Garis Perkawinan

G1 : Kakek dan nenek klien sudah meninggalkanrenafaktorusia

G2 : Ayah klien juga sudah meninggal karenapenyakit hipertensi

G3 :Klien adalah anakke1dansedangdirawat di rumahsakitkarenasedangsakit

TB Paru dan tinggal bersama istri ke 4 anaknya

Kesimpulan :Tidak ada riwayat penyakit keturunan namun ada penyakit menular dalam

silsilah keluarga klien.

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Pola Konsep diri

a. Gambaran diri :Klien mengatakan dirinya sedang dalam keadaan sakit.

b. Identitas diri :Klien adalah seorang laki-laki dan aktivitasnya terganggu

Karena sedang sakit.

c. Peran diri :Klien untuk sementara tidak dapat melakukan

perannya sebagai petani.
d. Harga diri : Klien ingin dihargai dan dihormati

sebagai manusia walaupun dalam keadaan sakit.

e. Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh dan berharap cepat pulang.

2. Pola Kognitif
a. Klien mengetahui kondisinya pada saat ini
b. Klien maumenjawab setiap pertanyaan yang diberikan

3. Pola Koping

a. Dalam mengambil keputusan klien selalu di bantu oleh keluarga.

4.Pola interaksi:

Program Profesi Ners STIKES Tana Toraja

 a. Bicara klien jelas dan mengungkapkan apa yang dirasakan.
b. Klien menggunakan bahasa Toraja.

IV. RIWAYAT SPIRITUAL

1. Ketaatan klien beribadah

a. Klien rajin pergiibadah

b. Klien mengatakan sembahyang sebelum makan dan tidur

2. Dukungan Keluarga klien

Keluarga klien selalu memberikan semangat kepada klien baik melalui doa

3. Ritual Yang biasa dijalankan yaituibadahsesuaiajaran agama kristen protestan

V . PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum Klien

1. Tanda-tanda distress: Gelisah, cemas
2. Penampilan dihubungkan dengan usia: sesuai
3. Ekspresi wajah meringis
B. Tanda-tanda Vital
1. TD : 120/80 mHg
2. N : 100x/menit
3. P : 28x/menit
4. S : 36,8oC
C. Sistem Pernapasan
1. Hidung
Inspeksi : Septum lurus, lubang hidung kiri dan kanan simetris,
ada pergerakan cuping hidung, tidak ada polip, warna
mukosa merah mudah.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
2. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid , tidak ada kesulitan

saatmenelan.
Palpasi : Tidak terabapembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri
tekan.
3. Dada
Inspeksi : Bentuk dada normo chest, pengembangan pernafasan simetris
Palpasi : Vocal premitus : getaran lapang paru kiri dan kanan sama kuat
Perkusi : Sonur kiri dan kanan.
Auskultasi : bunnyi nafas wheezing
D. Sistem Kardiovaskuler
Bibir kering, Arteri karotis kuat.
Jantung:
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

Program Profesi Ners STIKES Tana Toraja

 Auskultasi :Bunyi jantung S1 lub ketika terjadi penutupan katup tricuspidalis dan

mitral pada ICS 4 dan 5 linea midklavikula kiri.

Bunyi jantung S2 dup ketika terjadi penutupan katup pulmonal dan

aorta pada ICS 1 dan 2.

E. Sistem Pencernaan

1. Mulut :

Bibir kering, tidak ada stomatitis, tidak ada labiozkysis, tidak ada palatozkysis

2. Abdomen :

Inpeksi : Bentuk datar, tidak ada kelainan umbilikalus

Auskultasi: Peristaltik usus 10x/menit

Perkusi : Bunyi thympani

Palpasi : Tidak teraba pembesaran hati

4. Anus :Tidakadakelainan.

F. Sistem Indera
1. Mata

Inpeksi : Warna sklera putih, konjungtiva merah muda, lapang pandang

180o

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

2. Hidung

Inspeksi : Septum lurus, lubang hidung kiri dan kanan simetris, tidak ada

pergerakan cuping hidung, tidak ada polip, warna

mukosa merah mudah.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

3. Telinga

Program Profesi Ners STIKES Tana Toraja

 Inpeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada sumbatan, serumen sedikit, tidak ada

sekret keluar dari membran tympany, fungsi pendengaran dapat

mendengar suara bisikan.

Palpasi : Tidak ada nyeri pada aurikula

G. Sistem Saraf
1. Fungsi Serebral

a. Status mental

Orientasi waktu :Klien dapat mengetahui waktu siang saat di kaji

Orientasi orang : klien dapat membedakan keluarga dan perawat

Orientasi tempat : klien dapat mengetahui bahwa ia berada di rumah sakit

b. Kesadaran komposmentis, GCS : 15 (E:4 , M:6, V:5)

c. Bicara lancar

2. Fungsi Cranial
- Nervus I (Olfaktorius): Klien dapat membedakan bau kulit jeruk dan minyak

kayu putih.
- Nervus II (Optikus): Klien dapat melihat ke segala arah dengan jelas, visus

(tidak ada kartu snellen), lapang pandang 1800

- Nervus III, IV,VI(Okulomotorius, Troklearis, Abducen):Dapat mengangkat

kelopak mata atas, pupil isokor, dapat menggerakkan bola mata ke bawah

dan ke dalam, klien mampu menggerakkan bola mata ke 6 arah cardinal.

- Nervus V (Trigeminus):

Sensorik : Klien dapat merasakan sensasi usapan pada wajah

Motorik : Kontraksi otot masester dan temporal (+) saat mengunyah

- Nervus VII(Fasialis):

Sensorik : Klien dapat merasakan manis, asam dan asin pada sensasi

2/3 bagian anterior lidah.

Motorik : Gerakan wajah saat tersenyum simetris

Program Profesi Ners STIKES Tana Toraja

 Otonom : Sekresi saliva banyak

- Nervus VIII (Akusticus): Klien dapat mendengar suara dengan berbisik

- Nervus IX (Glosofaringeus): Klien dapat merasakan rasa pahit pada 1/3

posterior lidah, dapat menelan tetapi sakit saat menelan.

- Nervus X (Vagus): Klien dapat mengunyah dan pergerakannya simetris.
- Nervus XI(Assesorius):
Otot sternokledomastadeus : klien dapat menoleh ke kiri dan ke kanan
Trapesius : klien tidak dapat mengangkat bahu
- Nervus XII (Hipoglosus):Posisi lidah simetris, lidah dapat digerakkan ke

atas, bawah, kiri dan ke kanan.

3. Fungsi motorik:
Massa otot kenyal tonus
Tonus otot (+) pada ekstremitas atas, tonus otot (-) dan terjadi spasme otot

pada ekstremitas bawah

Kekuatan otot 5/5 pada ekstremitas atas, ekstremitas bawah 5/5
4. Fungsi sensorik: Klien dapat membedakan suhu panas dan dingin, dapat

menghindar dari nyeri.

5. Refleks: Bisep positif,trisep positif,patela negatif,babinzki negatif
H. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, gerakan dapat digerakkan ke
atas/ke bawah, menoleh kekiri dan ke kanan,

Palpasi :Tidak ada nyeri tekan

2. Ekstremitas atas

Inspeksi : Tidak bengkak, dapat digerakkan.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

3. Ekstremitas bawah

Inspeksi : Tidak bengkak,dapat digerakkan.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

I. Sistem Integumen

1. Rambut

Inspeksi : warna hitam, tidak mudah dicabut, tidak ada ketombe,

Program Profesi Ners STIKES Tana Toraja

 Penyebaranrambut merata.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

2. Kulit

Kulit sawo matang, teraba hangat.

3. Kuku

Inspeksi: warna merah muda, tidak mudah patah,bersih dan tidakpanjang

Palpasi : CRT 2 detik

J. Sistem Endokrin

1. Tidak ada pembesaran Kelenjar Tyroid

2. Eksresi urine normal, tidak ada polidipsi

3. Suhu tubuh 36,80C, keringat pada malam hari

4. Riwayat bekas air seni tidak dikelilingi semut

K. Sistem Perkemihan

1. Tidak ada edema palpepra

2. Tidak ada distensi kandung kemih

3. Tidak ada Nocturia, Dysuria, tidak ada riwayat Kencing

Batu

L. Sistem Reproduksi

Klien tidak bersedia untuk dilakukan pengkajian

M. Sistem Imun
1. Tidak ada Alergi
2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan-perubahan cuaca tidak ada.
3. Tidak ada riwayat transfusi

AKTIVITAS SEHARI-HARI

No Kondisi Sebelum Sakit Setelah Sakit

Program Profesi Ners STIKES Tana Toraja

 1 Nutrisi
- Selera makan
- Menu makanan
- Makanan yang disukai
- Frekuensimakan
- Cara makan
- Ritual sebelummakan
- Nafsumakan
2 Cairan
- Jenisminuman
- Frekuensi
- Cara pemenuhan
- Porsi makan dihabiskan - Porsimakantidakdihabiskan
- Nasi+sayur+ikan - Nasi +ikan+sayur
- -
-3xsehari -3xsehari
- Mandiri - Dibantu
- berdoa - Berdoa
- Baik - Kurang
- Air putih + susu + teh - Air putih + Susu
- 8 gelas/hari(600cc/hari) - 3-4 gelas/hari(600cc/hari)
- Minum/oral - Minum/oral+Infus

3 Eliminasi
*BAB
- Tempatpembuangan - Toilet - Toilet
- Frekuensi - 1-2x sehari - Jarang
- Konsistensi - Lunak - Lunak
- Warna - Kuningkecoklatan - Kuningkecoklatan
*BAK
- Frekuensi - 3-5xsehari - 3-4 x/ hari
- Warna - Kekuning-kuningan - Kekuning-kuningan
- Bau - Baukhas - BauKhas
4 Istirahat tidur
- Jam tidur

*siang - 13.00-14.00 - 1 jam

*malam - 23.00-02.00 - 4 jam

- Kebiasaan sebelum tidur - Nonton TV - Tidak ada
- Polatidur - Teratur - Tidakteratur
- Kesulitantidur - Tidak ada - Ada
- Efektiftidur - 8-9jam/hari - 4-5 jam/hari
5 Personal hygiene
- Mandi
*Frekuensi - 2x/hari - 1x/hari (Lap)
*Cara - Mandiri - Dibantu
- Cuci rambut - 1x/hari - 1x/3 hari
- Gunting kuku - 1x seminggu - Belum pernah
6 Aktivitas/mobilitasfisik
- Kegiatansehari-hari - Bekerja - Berbaring

Program Profesi Ners STIKES Tana Toraja

 - Penggunaanalat bantu - Tidak ada - Tidak ada
- Kesulitangerakan - Tidak ada - Ada

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Laboratorium (07/11/2015)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

WBC 6.0 4.00-10.0 10^3/ul
RBC 4.88 4.00-5.00 10^6/ul
HGB 14.1 12.0-16.00 g/dl
HCT 42.6 36.0-48.0 %
MCV 87.3 84-96 Fl
MCH 28.9 28-34 Pg
MCHC 33.1 32,0-36,0 g/dl
PLT 217 140-400 10^3/ul
RDW 13.4 11,5-14,5 %
PDW 13.0 11.0-18.0 Fl
MPV 7.3 7,4-10,4 Fl
PCT 0.159 0.150-0.500 %

LYMPH 2.9 1.00-4.00 10^3/ul

MONO 1,0 0.20-1.00 10^3/ul
EOS 0.1 0.00-0.50 10^3/ul
BASO 0.5 0.20 10^3/ul
ALY 0.8 0,03 103/mm3
Urinalisa
Warna Kuning Kuningmuda -
PH 7.0 4.5-8.0 -
BJ 1.010 1.005-1.035 -
Kimia Darah
Natrium 143 136-145 mmol/l
Kalium 4.1 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 108 97-111 mmol/l
Diabetes
GDS 81 140 mg/dl
FungsiGinjal
Ureum 11 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.80 L(<1.3),P(<1.1) mg/dl
FungsiHati
SGOT 96 <38 U/L
SGPT 51 <41 U/L

Program Profesi Ners STIKES Tana Toraja

 TERAPI SAAT INI

1.IVFDRL 28 tts/i.

2.Ranitidine 1 ampul/12jam/ IV.

3.Chrome 1 Ampul/ drips.

4.Asam Tranexamat 1 Ampul/ 8 jam/ IV.

5.Codein 15 mg/3x1.

6.Metformin Tab 2x1.

7.Rifampisin 1x1 @450 mg

8.INH 1x1 @ 300mg

9.PZA 3x1 @ 500 mg

10.Etambutol 3x1 @ 250 mg

11.Pedap 1-0-1/2.

Program Profesi Ners STIKES Tana Toraja

Program Profesi Ners STIKES Tana Toraja