Persyaratan

Berdasarkan surat edaran dari Kemkes, maka Dinkes Provinsi meneruskan

pemberitahuan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Rumah Sakit
Provinsi/Kabupaten/Kota yang ada di wilayahnya. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan
Rumah Sakit Provinsi/Kabupaten/Kota selanjutnya mengajukan pengusulan calon peserta
berdasarkan kebutuhan saat ini kepada Dinas Kesehatan Provinsi dengan melengkapi
persyaratan-persyaratan yang tercantum pada Surat Edaran ini.

Selanjutnya Dinas Kesehatan Provinsi melakukan verifikasi awal terhadap calon peserta
yang dinyatakan berhak untuk diusulkan sebagai calon peserta program dimaksud kepada
Tim Pelaksana dan Pengelola Program Bantuan PDS/PDGS Kemkes.

Verifikasi awal yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan Provinsi terdiri atas persyaratan
dokumen sebagai berikut :

Persyaratan Calon Peserta Program Bantuan PDS/PDGS Kemkes Angkatan XIV Berstatus
PNS Masa Dinas Lebih Dari 2 Tahun

No Persyaratan Jumlah Ada Tidak

(rangkap) ada

1 Data Keadaan/Kebutuhan Spesialis di rumah sakit 3

pengusul (Lampiran 1)

2 Surat Pernyataan dari peserta (asli 1, copy 2) 3

(Lampiran 2)

3 Rekomendasi dari Direktur RSU Kab/Kota dan 3

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota setempat
(Lampiran 3)

4 Surat Izin mengikuti pendidikan dokter 3

spesialis/dokter gigi spesialis dari atasan langsung
(asli 1, copy 2)

5 Foto Copy ijazah dokter yang telah dilegalisir Dekan 3

 / Pejabat yang berwenang

6 Foto copy transkrip akademik yang telah di legalisir 3

dekan / pejabat yang berwenang

7 Surat rekomendasi IDI (asli 1, copy 2) 3

8 Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) 3

9 Surat Keterangan sehat dari rumah sakit pemerintah 3

(asli 1, copy 2)

10 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (khusus 3

peminatan ke FK USU) (asli 1, copy 2 lbr)

11 Foto copy surat keputusan PTT / pasca PTT 3

12 Daftar Riwayat Hidup (asli 1, copy 2) 3

13 Foto copy SK Pengangkatan CPNS / PNS*) 3

14 Foto copy Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan 3

(DP3) tahun terakhir*)

15 Meterai tempel Rp. 6.000,- 4

( 3 ditempel pada print-out pendaftaran online dan 1

ditempel pada Surat Pernyataan Peserta)

Khusus Calon Peserta yang berstatus PNS (masa dinas kurang dari 2 tahun) dan CPNS, 15
persyaratan tersebut di atas ditambah dengan persyaratan berikut:
 No Persyaratan Jumlah Ada Tidak
(rangkap) ada

1 Melampirkan sertifikat pelatihan pra jabatan yang 3

dilegalisir oleh Kepala BKD

2 Surat persetujuan dari Kepala Badan Kepegawaian 3

Daerah sesuai format pada surat edaran (asli 1 , copy
2) (Lampiran 4)

Khusus Calon Peserta berstatus Non PNS/Non CPNS, 17 persyaratan tersebut di atas ditambah
dengan persyaratan berikut :

No Persyaratan Jumlah Ada Tidak

(rangkap) ada

1 Rekomendasi dari Bupati/Walikota/Gubernur sesuai 3

yang ditetapkan pada surat edaran (asli 1, copy 2)
(Lampiran 5)

2 Batas usia maksimal adalah 31 tahun sejak Surat

Keputusan Menteri Kesehatan tentang Peserta
Penerima Program Bantuan PDS/PDGS Keputusan
Menteri Angkatan XIV diterbitkan.

Seluruh dokumen dan registrasi online tersebut harus sudah ada dan online saat pelaksanaan
Sosialisasi Program Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis yang diselenggarakan di
Ibukota Provinsi pengusul.

Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi contact person Tim Pelaksana dan Pengelola Program Pemberian
Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis atas nama: Sdr. Drg. Alia Nutria HP. 0818201133 dan
Sdr. Drg. Nyiayu Sonia, M.Kes HP. 0811733337.