PENGKAJIAN
IDENTITAS KLIEN
Data biografi
Nama : Ny. M
TTL : Haruyan (Barabai), 65 tahun
Pendidikan terakhir : SD
Gol darah :O
Agama : Islam
Status perkawinan : Cerai
TB/BB :
TB : tidak terkaji
BB : 34 KG
Penampilan : klien tampak rapi dalam berpakaian
Ciri-ciri tubuh : klien tampak kurus dan pendek
Orang yang dekat dihubungi : Ny. J Telp : -
Jenis kelamin : Perempuan
Hub dengan usila : Sepupu
Alamat : Haruyan Rt. 05 Kec. Haruyan Kab.HST
Tanggal masuk panti : 27 Februari 2013
RIWAYAT KELUARGA
Genogram
Keterangan
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: meninggal
: Tinggal serumah
: Cerai
Keluhan Utama :
Klien mengatakan nyeri
P : Agen cidera biologis (Asam urat)
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : Daerah lutut dan kaki
S : Skala nyeri sedang, skala 4 (skala 1-10)
T : hilang timbul setiap dibawa berjalan lama
Riwayat pekerjaan
Pekerjaan sebelumnya : Petani
Alamat pekerjaan : Haruyan Kab. HST
Jarak dari rumah : 1 km
Alat transportasi : jalan kaki
Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :
Dari pekerjaan klien sendiri dan dapat mencukupi kebutuhan sehari-hari.
Riwayat rekreasi
Hobi/minat : Senang mendengarkan lagu dangdut
Keanggotaan organisasi : tidak pernah mengikuti
Liburan perjalanan : saat liburan klien berziarah ke makam guru besar
Sistem pendukung
Perawat/bidan/dokter/fisioterapi :
Jarak dari rumah : 1 KM
Rumah sakit : Jaraknya : 40 KM
Pelayanan kesehatan di rumah : tidak ada
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : tidak ada
Deskripsi kekhususan
Kebiasaan ritual : klien selalu mengikuti kegiatan keagamaan sebelum masuk panti
dan sesudah masuk panti.
Status kesehatan
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu : klien mengeluh nyeri di dengkul
nya sejak setahun yang lalu.
Status kesehatan 5 tahun yang lalu : klien mengeluh sakit maag 5 tahun yang lalu
dan sampai sekarang kadang masih mengeluh nyeri pada ulu hati.
Aktivitas Hidup Sehari-hari (ADL)
Indeks katz (A) : Klien mandiri dalam melakukan perpindahan, toileting, berpakaian,
mandi dan berdandan.
Oksigenasi :
Klien mengatakan tidak ada mempunyai riwayat penyakit asma dan klien
pun bernapas normal tanpa alat bantu napas namun klien saat ini mengeluh batuk
berdahak sedikit. Frekuensi napas 20 x/m.
Nutrisi :
Klien makan 3x / hari (pagi, siang dan malam), jenis makanan seperti nasi
putih biasa, lauk pauk (ikan/ayam), sayuran dan buah (pisang), namun klien tidak
selalu menghabiskan makanan yang disajikan karena kurang nafsu makan.
Eliminasi :
Klien BAK 3x / hari, warna urin jernih dengan bau khas, sedangkan BAB a1x
/ hari dengan konsistensi keras.
Aktifitas :
Klien dapat melakukan aktifitas sehari-hari dengan baik.
Seksual :
Klien adalah nenek berusia 65 tahun, dan sudah bercerai dari suaminya.
Rekreasi :
Rekreasi ke tempat-tempat ziarah bersama teman-teman klien sebelum
masuk panti.
Psikologis :
Persepsi klien : klien mengatakan merasa nyaman selama tinggal dipanti karena
bisa bergaul dengan sesama penghuni panti lainnya.
Kosep diri : perubahan fungsi tubuh klien dirasakan menurun.
Emosi : klien merupakan orang yang penyabar, jika ada masalah klien biasanya
bertasbih.
Adaptasi : klien dapat beradaptasi dengan baik antara sesama penghuni panti
lainnya.
Mekanisme pertahanan diri : optimis dalam memandang kehidupan.
Tinjauan sistem
Keadaan umum : klien tampak baik dan cukup bersih
Tingkat kesadaran : composmenti
Glasgow coma skala : Verbal : 5
Psikomotor : 6
Mata : 4
Tanda-tanda vital :
Puls : 80x/m Temp : 36,0 C TD : 90/60 mmHg RR : 20x/m
1. Kepala
DS : Klien mengatakan biasanya bisa merasa sakit kepala selam di panti
DO : Bentuk kepala klien simetris, rambut berwarna putih (uban), tidah terdapat lesi
atau luka, tidak ada kotoran yang menempel.
2. Mata, telinga dan hidung
DS :
- Klien mengatakan penglihatannya kabur dan tidak dapat melihat dengan jelas
tulisan yang jauh.
- Klien mengatakan pendengarannya masih baik dan jelas.
- Klien mengatakan penciuman masih baik (klien dapat membedakan bau parfum
dan minyak kayu putih)
DO :
- Bentuk mata simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak
menggunakan alat bantu penglihatan seperti kacamata, mata klien tampak
merah.
- Telinga klien cukup bersih, bentuk simetris, pendengaran baik dan tidak ada
peradangan pada telinga.
- Hidung tampak cukup bersih, bentuk simetris, tidak ada tanda-tanda
peradangan, tidak ada luka atau lesi, fungsi penciuman baik.
3. Leher
DS : klien mengatakan tidak ada keluhan pada leher.
DO : leher klien tampak bersih, tidak ada luka atau lesi, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid dan vena jugularis.
4. Dada dan punggung
DS : klien mengatakan tidak ada keluhan pada dada dan punggung.
DO :
I : dada dan punggung tampak bersih, pergerakan dada simetris kiri dan kanan,
tidak ada pembesaran punggung.
P : Bunyi sonor
P : Tidak ada nyeri tekan pada dada
A : bunyi napas vesikuler
5. Abdomen dan pinggang
DS : klien mengatakan apabila terlambat makan ulu hati nya terasa nyeri. Klien
mengatakan tidak ada keluhan apa-apa pada pinggang.
DO :
I : Abdomen dan pinggang cukup bersih, tidak ada asites.
A : bising usus 10x/m
P : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
P : Bunyi timpani
6. Ekstremitas atas dan bawah
DS : Klien mengatakan pada kedua tangannya tidak ada keluhan namun pada
kedua kakinya kadang mengalami nyeri dari lutut sampai ujung kaki jika dibawa
jalan akan semakin sakit dan sedikit susah untuk beraktifitas.
Klien mengatakan kakinya dulu gatal-gatal sampai berkoreng dan sekarang kakinya
mulai membengkak.
DO : ekstremitas atas dan bawah tampak lengkap kiri dan kanan, pada ekstremitas
bawah tampak ada koreng dan tampak bengkak. Klien tampak susah berjalan saat
nyeri sendi nya timbul.
Skala otot : 4 4
4 4
Keterangan :
0 :Tidak ada kontraksi otot (paralisis total)
1 :Kontraksi otot dapat di palpasi tampa gerakkan persendian
2 : Tidak mampu melawan gaya gravitas {gerakkan pasif}I
3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi, mampu melawan
dengan tahan sedang
5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh, mampu
melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan penuh
7. Sistem imun
klien mengatakan kondisinya kurang baik karena sedang batuk. Klien tidak
ada alergi makanan pada makanan yang dimakan maupun alergi obat.
8. Genetalia
Klien mengatakan daerah kewanitaannya selalu dibersihkan atau dicuci
bersih setelah BAB/BAK.
9. Sistem reproduksi
Klien mempunyai anak satu dan sudah meninggal, klien sudah menopause.
10. Sistem persyarafan
Klien mengatakan tidak pernah mengalami stroke dan sistem persyarafan
klien baik.
11. Tactil respon
Taktil respon klien baik, ditandai dengan refleks saat disentuh.
Ketengan :
1. Kesalahan 0 -2 : Fungsi Inteletual Utuh
2. Kesalahan 3-4 : Kerusakan Inteletual Ringan
3. Kesalahan 5-7 : Kerusakan Inteletual Sedang
4. Kesalahan 8-10 : Kerusakan Intelektual Berat
2. Mini mental state exam (MMSE)
Nilai Maks Klien Pertanyaan
5 5 ORIENTASI :Sekarang (hari-tanggal-bulan-tahun) berapa dan musim
apa?
5 5 Sekarang kita berada di mana?
Berilah nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar, bila masih salah
ulangi penyebutan ketiga nama tersebut sampai responden dapat
mengatakannya dengan benar:
(1 nilai)
(1 nilai)
Total 30 Ket : Tidak ada kelainan kognitif
MENARIK DIRI 3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain
DARI SOSIAL & tidak perduli pada mereka semuanya
2
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain
& mempunyai sedikit perasaan pada mereka
1
Saya kurang berminat pada orang lain dari pada
sebelumnya
0
Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
KETERANGAN :
PENILAIAN
0-4 Depresi Tidak Ada / Minimal
5-7 Depresi Ringan
8 - 15 Depresi Sedang
16 + Depresi Berat
4. Apgar keluarga
PENILAIAN :
Pertanyaan-pertanyaan yang di Jawab :
Selalu : Skore 2
Kadang-kadang : Skore 1
Hampir Tidak Pernah : Skore 0
Data penunjang
1. Laboratorium
Asam Urat : 4,3 mg/dl
Kolesterol : 219 mg/dl
Gula darah sewaktu : 107,2 mg/dl
2. Obat-obatan
Omiprazol 2x1 tab
Etabion 2x1 tab
Betamethason 3x1
I. ANALISA DATA
M
DATA Problem Etiologi
No.
1. DS :
- Klien mengatakan nyeri
P: Agen cidera biologis (Asam urat) Nyeri Akut Agen cidera biologis
Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: Daerah lutut dan kaki
S:Skala nyeri sedang, skala 4 (skala
1-10)
T: Timbul pada saat beraktivitas
DO :
- Klien tampak meringis sakit saat
nyeri timbul dan saat berjalan
- Klien tampak terganggu dengan
nyerinya
- Klien tampak tidak rileks
- TTV :
TD : 90/60 mmHG N : 80x/M
RR : 20x/M T : 36,0 C
2.
DS : Gangguan pola tidur Kegelisahan
- Klien mengatakan susah tidur pada
siang hari
- Klien mengatakan sering terbangun
karena selalu hendak berkemih
saat tidur malam
DO :
- Klien tampak lemah
- Klien tampak gelisah
Prioritas masalah
PROSES KEPERAWATAN
INTERVENSI
- Kolaborasi pemberian
obat dengan tim- Mengetahui keadaan
karena kurang
- Kolaborasi pemberian
tidur malam
obat dengan tim
medis lainnya
- Mengetahui keadaan
Implementasi Keperawatan
- mengukur TTV
TD : 100/60mmHG N : 82x/M
2. Gangguan pola tidur
RR : 22x/M T : 36,2 C
berhubungan dengan
- Menanyakan pola tidur klien
kegelisahan
- Menanyakan menyebabkan gangguan tidur dari klien
- Menanyakan dan mencatat tindakan kemampuan untuk
mengurangi kegelisahan
- Memberikan suasana yang nyaman misalnya mengecilkan TV
- Mengajarkan tekhnik napas dalam dan menganjurkan klien
melakukan tindakan yang disukai
- mengukur TTV :
3 Defisiensi pengetahuan TD : 100/70 mmHg N : 82x/M
berhubungan dengan RR : 22x/M T : 36,3 C
kurang terpaparnya- melakukan penilaian tentang tingkat pengetahuan klien
- menjelaskan pengertian dari penyakit klien
informasi
- menggambarkan dan memberitahu tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit
- menjelaskan penyebab dari penyakit yang dialami klien
- mendiskusikan dan memberitahu gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi
O:
- Klien tampak meringis sakit saat
nyeri timbul dan saat berjalan
- Klien tampak terganggu dengan
nyerinya
- Klien tampak tidak rileks
- TTV :
TD : 90/60 mmHG N : 80x/M
RR : 20x/M T : 36,0 C
I:
- Mengukur TTV :
TD : 90/60mmHG N : 80x/M
RR : 20x/M T : 36,0 C
- Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk
lokasi,karakteristik, durasi,
frekunsi, kualitas dan faktor
presipitasi
- mengajarkan teknik nafas dalam dan
menganjurkan pasien melakukan
kegiatan yang disukai klien
- mengatur posisi pasien senyaman
mungkin seperti posisi semi fowler
I:
- Mengukur TTV :
TD : 100/60 mmHg N : 80x/M
RR : 20x/M T : 36,0 C
- Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk
lokasi,karakteristik, durasi,
frekunsi, kualitas dan faktor
presipitasi
- mengajarkan teknik nafas dalam dan
menganjurkan pasien melakukan
kegiatan yang disukai klien
- mengatur posisi pasien senyaman
mungkin seperti posisi semi fowler
S:
- Klien mengatakan susah tidur pada
siang hari
- Klien mengatakan sering terbangun
karena selalu hendak berkemih
saat tidur malam
O:
- Klien tampak lemah
- Klien tampak gelisah
E:S:
- Klien mengatakan masih susah tidur
pada siang hari
- Klien mengatakan masih sering
terbangun karena selalu hendak
berkemih saat tidur malam
O:
- Klien masih tampak lemah
- Klien masih tampak gelisah
S:
- Klien mengatakan kurang paham
tentang penyakitnya
- Klien mengatakan bingung
mengenai penyakitnya
O:
- Klien tampak binggung mengenai
penyakitnya
TTV :
TD : 90/60mmHg N : 80x/M
RR : 20x/M T : 36,0 C
A:
Defisiensi pengetahuan
3. Kamis, 16-02- Defisiensi pengetahuan
berhubungan dengan kurang
2017 berhubungan dengan
terpaparnya informasi
kurang terpaparnya
09 :00
informasi P : Masalah teratasi
- Monitor TTV
- Berikan penilaian tentang tingkat
pengetahuan klien
- Jelaskan pengertian dari penyakit
klien
- Gambarkan tanda dan gejala yang
biasa muncul pada penyakit
- Jelaskan penyebab dari penyakit
yang dialami klien
- Diskusikan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi
I : mengukur TTV :
TD : 90/60mmHg N : 80x/M
RR : 20x/M T : 36,0 C
- melakukan penilaian tentang tingkat
pengetahuan klien
- menjelaskan pengertian dari
penyakit klien
- menggambarkan dan memberitahu
tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit
- menjelaskan penyebab dari penyakit
yang dialami klien
- mendiskusikan dan memberitahu
gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi
A : Defisiensi pengetahuan
berhubungan dengan kurang
terpaparnya informasi
P : intervensi dihentikan
S:
- Klien mengatakan nyeri berkurang
P: Agen cidera biologis (Asam
urat)
Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: Daerah lutut dan kaki
S:Skala nyeri ringan, skala 2
(skala 1-10)
T: Timbul pada saat beraktivitas
O:
- Meringis klien berkurang
- Klien tampak rileks
- TTV :
TD : 100/60 mmHG N : 80x/M
RR : 20x/M T : 36,0 C
11.00 Nyeri akut berhubungan
dengan agen cidera A : Nyeri akut b.d agen cidera
biologis biologis
P:
- Monitor TTV
- Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk
lokasi,karakteristik, durasi,
frekunsi, kualitas dan faktor
presipitasi
- Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri
- Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
- Atur posisi pasien senyaman
mungkin
- Kolaborasi pemberian obat dengan
tim medis lain
I:
- Mengukur TTV :
TD : 100/60 mmHg N : 80x/M
RR : 20x/M T : 36,0 C
- Mengukur nyeri
- mengajarkan teknik nafas dalam dan
menganjurkan pasien melakukan
kegiatan yang disukai klien
- mengatur posisi pasien senyaman
mungkin seperti posisi semi fowler
I : - mengukur TTV
TD : 100/60 mmHg N : 80x/M
RR : 20x/M T : 36,0 C
- Menanyakan pola tidur klien
- Menanyakan menyebabkan
gangguan tidur dari klien
- Memberikan suasana yang nyaman
misalnya mengecilkan TV
- Mengajarkan tekhnik napas dalam
dan menganjurkan klien
melakukan tindakan yang disukai
E:S:
- Klien mengatakan masih susah tidur
pada siang hari
- Klien mengatakan tidak terlalu
sering terbangun lagi karena tidak
selalu ingin BAK
O:
- Klien masih tampak lemah
- Klien tidak tampak gelisah lagi