A1

KOMISI ETIK PENELITIAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI CIREBON
Jl. Terusan Pemuda 1A Cirebon Kode Pos 45132 Telp. 0231-483928

FORMULIR PENGAJUAN ETIK PENELITIAN

1. No. Urut (Diisi Petugas)

2. Nama peneliti : Tresnanda Bellawana

3. Judul penelitian : Hubungan Kejadian Penyakit Paru Obstruktif Kronik
dengan Kebiasaan Merokok di Rumah Sakit Paru Sidawangi Kabupaten
Cirebon
4. Subyek : Manusia
5. Perkiraan waktu yang akan digunakan menyelesaikan satu subyek : 20
menit
6. Ringkasan usulan penelitian termasuk tujuan dan manfaat dan latar belakang
penelitian :
Salah satu kebiasaan masyarakat yang dapat ditemui hampir di setiap
kalangan adalah perilaku merokok, saat ini konsumsi rokok terus meningkat
di seluruh dunia. Data badan kesehatan dunia World Health Organisation
(WHO) dari seluruh perokok di dunia, 84% (1,09 milyar orang) berada di
negara berkembang. Akibatnya beban penyakit dan kematian yang
berhubungan dengan konsumsi rokok meningkat di negara berkembang
(WHO, 2008).
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan kejadian
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) dengan kebiasaan merokok
Manfaat dari penelitian ini adalah akan di dapatkan data mengenai
Penyakit Paru Obstruktif Kronik serta memberikan informasi tentang rorkok
dan bahayanya bagi kesehatan
7. Masalah etika : Menyita waktu responden (pasien PPOK) yang sedang
menjalani perawatan di Rumah Sakit Paru Sidawangi Kabupaten Cirebon
8. Bila penelitian ini dikerjakan pada manusia, apakah percobaan binatang juga
dilakukan? Tidak
9. Prosedur perlakuan:
 Berbekal surat pengantar dari Fakultas Kedokteran Universitas Swadaya
Gunung Jati, peneliti menghubungi rumah sakit yang akan diteliti dan
meminta izin penelitian kepada pimpinan rumah sakit yang bersangkutan.
Setelah mendapat izin dari pihak rumah sakit yang diteliti, maka peneliti
mengumpulkan data di rumah sakit tersebut sesuai dengan izin dari pimpinan
rumah sakit. Kemudian peneliti melakukan pendekatan pada pasien PPOK
yang di rawat di rumah sakit tersebut dengan menjelaskan maksud dan tujuan
dari penelitian serta memberikan kuisioner kepada responden.
10. Bahaya langsung dan tidak langsung yang mungkin terjadi, segera atau
perlahan-lahan dan bagaimana cara pencegahannya?
Tidak ada bahaya karena perlakuan terhadap responden yaitu dengan cara
wawancara menggunakan kuisioner dan melihat rekam medik.
11. Pengalaman formal (peneliti sendiri atau orang lain) mengenai perlakuan
yang akan dilakukan?
Para responden akan merasa canggung, maka diperlukan keahlian tersendiri
untuk membawa suasana rasa nyaman dan kepercayaan saat menjelaskan
pengisian kuisioner dan melakukan wawancara
12. Bila penelitian ini dilakukan pada penderita, tunjukkan keuntungan-
keuntungannya.
Responden dapat mengetahui tentang bahaya merokok bagi kesehatan
13. Bagaimana cara pemilihan penderita atau sukarelawan yang sehat?
Penelitian ini dilakukan pada pasien yang dipilih berdasarkan kriteria inklusi
terkait dalam proposal skripsi.
14. Bila penelitian ini dikerjakan pada manusia, jelaskan hubungan antara
responden dengan peneliti:
Hubungan peneliti dengan responden yaitu hanya sebatas sebagai peneliti
dengan responden
15. Bila penelitian ini dikerjakan pada penderita jelaskan cara diagnosis dan
nama dokter yang bertanggung jawab mengobati.
Dengan cara melihat status penyakit pasien melalui rekam medik dan tanda
dan gejala yang ditemui pada pasien.
16. Jelaskan registrasi yang dilakukan selama studi termasuk penilaian efek
samping dan komplikasi yang mungkin terjadi
Tidak samping dan komplikasi yang terjadi karena penelitian menggunakan
kuesioner dan rekam medik pasien
17. Bila penelitian dilakukan pada manusia, jelaskan bagaimana cara menjelaskan
dan mengajak untuk berpastisipasi:
 Dengan cara memperkenalkan diri peneliti sebelum dilakukan penelitian dan
membangun kepercayaan antara peneliti dengan responden.
18. Bila penelitian dilakukan pada manusia, berapa banyak efek samping yang
mungkin dan cara mengatasinya :
Rasa ketidaknyamanan pada responden pada saat wawancara cara
mengatasinya dengan membangun rasa percaya kepada responden dan
meminimalisir ke tidak nyamanan tersebut.
19. Bila penelitian dilakukan pada manusia, apakah subyek diasuransikan? Tidak
20. Bentuk insentif pada responden : Pemberian makanan ringan dan ucapan
terimakasih.
21. Waktu Penelitian akan dilaksanakan : Maret-April 2014
22. Tempat penelitian dilaksanakan : Rumah Sakit Paru Sidawangi Kabupaten
Cirebon
23. Perkiraan biaya penelitian (dan sumber dana) : Rp. 2000.000,00 dari
peneliti sendiri

Cirebon, 2014
Peneliti Utama,

( Tresnanda Bellawana)