FORMULIR KS-01-B

Formulir Permohonan Surat Pengantar

Pengambilan Data/ Pelaksanaan Penelitian

Nama : Tresnanda Bellawana

NPM : 110170066

Instansi yang dituju : Rumah Sakit Paru Sidawangi

Alamat Instansi : Jl. Pangeran Kejaksan No. 4, Sumber, Kabupaten Cirebon.

Tujuan/Data yg dibutuhkan/Prosedur Pelaksanaan penelitian (jelaskan secara singkat)

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan kejadian penyakit
paru obstruktif kronik dengan kebiasaan merokok. Data yang dibutuhkan untuk
penelitian ini berupa rekam medik pasien ndan pertanyaan yang terkait tujuan
penelitian yang tercantum dalam kuesioner. Prosedur dilakukannya penelitian ini
berawal dari anamnesa derajat berat penyakit pasien dan riwayat kebiasaan
merokok pada pasien tersebut.

Mahasiswa
yang bersangkutan,

( Tresnanda Bellawana)

NPM. 110170066