BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian

a. Identitas klien

Nama : Tn. A

Umur : 22 Th

Jenis kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Belum nikah

Agama : Islam

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Dagang

Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia

Tanggal masuk : 27 07 - 2004

Tanggal pengkajian : 28 07 - 2004

No. Medical Record : 22 36 23

Diagnosa medis : Pneumothorax Dextra

Alamat : Kebon Manggu Rt. 05 Rw.

02 Sukawarni Cihideung
 Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. I

Umur : 52 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Dagang

Pendidikan : SD

Alamat : Kebon Manggu Rt. 05 Rw.

02 Sukawarni Cihideung

Hubungan Dengan Klien : Ibu

b. Keluhan utama

Nyeri daerah luka operasi bagian samping dada sebelah kanan

c. Riwayat kesehatan sekarang

Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh napas

sesak, batuk kering dan nyeri dada sebelah kanan seperti ditimpa benda

berat.

Kemudian klien dibawa oleh keluarganya untuk berobat ke Dokter,

dan diperiksa photo thorax dan hasilnya ada Pneumotoraks. Dokter

menganjurkan untuk dirawat di Rumah Sakit Umum Kota Tasikmalaya.

Pada tanggal 27-07-2004 klien datang ke IGD pukul 10.15 WIB.

Di IGD klien diberikan therapy infus Ringer Lactat 20 tetes / menit dan
 Kalmoxillin 2 x 1 gram kemudian klien masuk ruang IV pukul 11.30 WIB,

dan klien direncanakan untuk tindakan operasi pemasangan WSD. Pukul

20.30 WIB klien masuk OK untuk pemasangan WSD dan selesai pukul

21.00 WIB.

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 28 Juli 2004, klien

mengeluh nyeri seperti di tusuk tusuk pada daerah luka operasi tempat

pemasangan WSD di bagian dada samping kanan, nyeri terlokalisir di

sekitar daerah dada kanan. Rasa nyeri bertambah bila banyak bergerak dan

berkurang bila klien istirahat, skala nyeri 5.

d. Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit seperti

yang sekarang ataupun penyakit seperti Asma dan TBC. Klien

mengatakan suka merokok sejak SMP kelas 1 dan habis 1 bungkus

tiap hari.

Klien baru pertama kali di rawat di rumah sakit.

e. Riwayat kesehatan keluarga

Menurut pengakuan klien, tidak ada anggota keluarga yang

menderita penyakit keturunan dan penyakit menular seperti TBC.

f. Data biologis

1) Penampilan umum

Penampilan umum klien cukup bersih, dan keadaan umum klien sakit

sedang.

2) Pola aktivitas sehari-hari

Pola aktivitas sehari hari Tn.A dapat di lihat pada tabel di bawah ini:

Tabel 3.1
Pola aktivitas sehari hari TN. A di Rumah dan Rumah Sakit

No Kebutuhan Sebelum sakit Di RS

1 2 3 4
1. Pola Nutrisi
a. Makan Klien makan 3 kali / hari, satu Klien mengatakan tidak
porsi habis, jenis makanan nasi memakan makanan yang
dan lauk-pauk kadang sayuran disiapkan di Rumah Sakit,
karena klien merasa kurang
selera dengan makanan
yang di sediakan oleh
Rumah Sakit tapi klien
makan makanan yang dibeli
oleh keluarganya dari luar
dengan menu yang sama,
tidak ada mual dan muntah

b. Minum Klien minum 6-8 gelas / hari Klien minum habis 2

dengan banyak 1200-1600
cc / hari, jenis air minum air
teh, air putih dan kadang
minum kopi
c. Kemandirian Klien dapat makan dan minum
secara mandiri
2. Pola Eliminasi
a. BAK Klien mengatakan BAK lancar
dengan frekuensi 3-4 kali /
hari, dengan warna urine
kuning jernih, tidak ada
keluhan nyeri.
botol sedang yang
banyaknya 1200 cc / hari
Klien dapat makan dan
minum secara mandiri
Klien dapat BAK lancar
dengan frekuensi 3-4
kali / hari , warna urine
kuning jernih tidak ada
keluhan nyeri saat BAK.
 1 2 3 4
b. BAB Klien mengatakan suka BAB Klien mengatakan selama di
1 kali / hari dengan Rumah Sakit belum pernah
konsistensi lembek dan BAB
berwarna kuning khas.

c. Kemandirian Klien dapat melakukan BAB Klien dapat melakukan

dan BAK secara mandiri. BAB dan BAK secara
mandiri.
3 Pola Istirahat Klien jarang tidur siang, tidur Klien kadang tidur siang
Tidur malam kira pukul 21.00 1 2 jam, klien mengatakan
05.00 WIB, tidak ada semalam tidur sebentar-
kesulitan untuk memulai tidur, sebentar dan sering
klien tidur dengan nyenyak terbangun karena nyeri,
terdapat kantung mata, mata
tampak sayu
4. Pola Personal
Hygiene
a. Mandi 2 kali/ hari memakai sabun Belum pernah dan hanya di
mandi. lap sekitar wajah oleh
keluarga.

b. Gosok gigi 2 kali / hari bareng dengan 1 kali dengan pasta gigi
mandi, menggunakan pasta dilakukan di kamar mandi
gigi secara mandiri

c. Keramas 3 kali seminggu menggunakan Belum pernah

shampo.

d. Gunting kuku 1 kali seminggu Belum gunting kuku

e. Kemandirian Klien dapat melakukan Personal hygiene sebagian

personal hygiene secara di bantu oleh keluarganya.
mandiri
5. Pola Aktivitas Klien dapat melakukan Klien dapat melakukan
aktivitas sehari-hari secara aktivitas ringan secara
mandiri mandiri seperti ke WC,
makan
3) Pemeriksaan fisik

a) Sistem neurologi

(1) Tingkat kesadaran : compos menitis, GCS 15 (E4 V5 M6)

(2) Orientasi

Klien dapat mengenal perawat dan keluarga, klien juga

mengetahui dimana klien sekarang berada. Begitu juga ketika

ditanya sekarang malam hari atau pagi hari, klien menjawab

dengan benar yaitu pagi hari.

(3) Memori

Klien dapat mengingat kejadian yang dilakukan tadi pagi yaitu

ke WC, klien ingat kejadian sebelum dibawa ke rumah sakit.

(4) Test Nervus Cranial

(a) N I (Olfaktorius)

Klien dapat membedakan bau kayu putih dan kopi.

(b) N II (Optikus)

Klien mampu membaca tulisan pada papan nama perawat

dengan jarak 30 cm.

(c) N III, IV, VI (Okulomotorius, Troklearis dan Abdusen)

Celah kelopak mata baik, reaksi pupil terhadap cahaya

kontriksi, bentuk pupil isokor 3 mm, warna hitam. Klien

dapat menggerakkan bola mata ke arah horizontal, vertikal

 dan diagonal, klien dapat berkedip secara spontan,

akomodasi (+).

(d) N V (Trigemius)

Klien dapat merapatkan giginya, pada waktu senyum,

mulut tampak simetris, refleks kornea baik.

(e) N VII (Fasialis)

Klien dapat tersenyum dengan raut wajah simetris, klien

dapat mengerutkan dahi, klien dapat merasakan rasa manis

ketika diberi gula pasir.

(f) N VIII (Akustikus)

Klien dapat mendengar dengan baik dan menjawab

pertanyaan dengan tepat tanpa harus berbicara dengan

keras.

(g) N IX, X (Glossofaringeus, Vagus)

Klien dapat menelan dengan baik, klien dapat

menggerakkan lidah secara bebas, tidak ada nyeri menelan,

uvula bergetar ketika disuruh mengatakan ahh.

(h) N XI (Assesorius)

Klien dapat mengangkat bahu.

 (i) N XII (Hipoglossus)

Bentuk lidah simetris, klien dapat menggerakkan lidah ke

segala arah sesuai instruksi, klien dapat menjulurkan lidah

dan tidak ada tremor pada lidah.

(5) Refleks-reflek

Tabel .3.2
Hasil Pemeriksaan Reflek TN. A Tanggal 28 Juli 2004
Di Ruang IV Rumah Sakit Umum Kota Tasikmalaya

Nilai
No Reflek yang dikaji
Dextra Sinistra
Extrimitas Atas
1 Reflek Bisep +2 +2
2 Reflek Trisep +2 +2
3 Reflek Brachioradialis +2 +2

4 Extrimitas Bawah
5 Reflek Patella +2 +2
6 Reflek Achiles +2 +2
Reflek Babinski - -

b) Sistem Pernapasan

Hidung simetris, pernapasan cuping hidung tidak ada, tidak ada

deviasi septum, mukosa tampak kemerahan, tidak ada sekret,

trakhea terletak di tengah, bentuk dada kiri dan kanan simetris,

klien bernapas tidak menggunakan otot tambahan, suara napas saat

dikaji dengan auskultasi : bunyi napas Bronkhial

(ekspirasi>inspirasi) terdengar di daerah trakea, Bronkhovesikuler

(inspirasi = ekspirasi) di daerah percabangan bronkhus, Vesikuler

 (inspirasi > ekspirasi) di permukaan seluruh paru. Tidak ada nyeri

di seluruh dada hanya nyeri di daerah luka tempat WSD dada

kanan. Perkusi dada / paru kiri terdengar suara resonan dan pada

bagian lobus paru kanan bawah terdengar suara dullness, terpasang

WSD pada daerah samping dada kanan, cairan WSD tampak keruh

kecokelatan, tidak ada darah, terdapat luka operasi pada samping

dada kanan.

c) Sistem Kardiovaskular

Konjungtiva tidak pucat, warna pink, tidak ada pembesaran Vena

Jugularis, kelenjar getah bening tidak membesar, bunyi jantung

saat di perkusi pekak, pada saat di auskultasi bunyi S1 dan S2

reguler berbunyi lub-dup, tidak ada suara tambahan (S3 dan S4),

tekanan darah 110 / 70 mmHg, frekuensi nadi Radialis 80 kali

permenit, nadi Karotis teraba kuat, reguler.

d) Sistem Pencernaan

Bibir warna merah muda, gigi bersih, terdapat karies gigi pada gigi

geraham bawah kiri dan kanan, mukosa mulut merah muda, refleks

mengunyah dan menelan baik, abdomen datar teraba lembut, tidak

ada keluhan mual dan muntah, bising usus 8 kali permenit,

auskultasi terdengar bunyi timpani, tidak ada pembesaran limfa

dan hati.
e) Sistem Genitourinaria

Klien mengatakan BAK lancar, tidak ada keluhan nyeri jenis

kelamin laki-laki, distensi kandung kemih tidak ada.

f) Sistem Muskuloskeletal

Ekstremitas atas : Tangan kanan terpasang infus, pergerakan

kedua tangan bebas, oedema tidak

ada,kedua tangan simetris sama panjang,

tidak ada keluhan nyeri

Ekstremitas bawah : Pergerakan kedua kaki simetris, semua

bentuk simetris sama panjang, tidak ada

kelemahan

Kekuatan otot :

5 5
5 5

g) Sistem Integumen

Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, tidak ada oedema, suhu

36,8 C, kuku kedua tangan kotor, warna hitam agak panjang,

rambut panjang bergelombang, tampak bersih , warna hitam

h) Sistem Endokrin

Pada pengkajian pada sistem endokrin tidak terdapat pembesaran

kelenjar thyroid dan parathyroid, mata tidak ptosis, tidak ada

alopesia.
g. Data aspek psiko sosial spiritual

1) Status emosi

Emosi stabil, klien tampak cukup tenang dan cukup sabar dalam

menghadapi penyakitnya dan cukup kolaboratif dengan petugas

kesehatan. Klien mengatakan tidak terlalu cemas lagi terhadap

penyakitnya karena rasa sesak sudah hilang.

2) Konsep diri

a) Gambaran diri

Klien mampu menerima keadaan dirinya yang sekarang seutuhnya,

klien menyukai seluruh bagian tubuhnya karena merupakan

anugerah Allah SWT.

b) Identitas diri

Klien mampu mengenal siapa dirinya, dapat menyebutkan nama,

umur dan alamat klien.

c) Peran

Klien berperan sebagai anak, dan suka membantu orang tuanya

untuk mencari nafkah dengan berdagang.

d) Ideal diri

Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan cepat pulang ke rumah,

berkumpul kembali bersama keluarganya.

 e) Harga diri

Klien menerima dengan keadaan penyakitnya sekarang dan tidak

merasa rendah diri.

3) Pengetahuan

Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya dan

pengobatan serta serta penyakitnya tidak kambuh kembali.

4) Interaksi sosial

Klien dapat berkomunikasi dengan keluarga, perawat, dan tim

kesehatan yang lain, kooperatif terhadap setiap tindakan perawatan

dan pengobatan.

5) Spiritual

Klien beragama Islam dan selalu berdoa untuk kesembuhan

penyakitnya.

h. Data penunjang

1) Radiologi

a) Photo thorax tanggal 26 Juli 2004

Jantung tidak membesar, paru aerosi kiri jelas, paru kanan jaringan

rusak, ada lesi hiperlusen sesuai Pneumothorax kanan, trakhea di

tengah, diafragma jelas.

Kesan : Pneumothorax Dextra

 b) Tanggal 01 Agustus 2004

Jantung tidak membesar warna kedua paru sana, tidak terdapat

bercak diarea paru, keadaan paru membaik

2) Laboratorium

Hasil pemeriksaan laboratorium TN. A dapat di lihat dari tabel di

bawah ini :

a) Urine

Tabel 3. 3
Hasil Pemeriksaan Urine TN. A di Ruang IV RSU
Kota Tasikmalaya Tanggal 27 Juli 2004

Jenis Pemeriksaan Hasil

Ph 5,5
Berat jenis 1030
Protein Negatif
Reduksi Negatif
Keton Negatif
Uribillin Positif
Bilirubin Negatif
Leucocyt / LPB 03
Eritrocyt / LPB 13
Mikroorganisme Negatif
 b) Darah

Tabel 3.4
Hasil Pemeriksaan darah TN. A di Ruang IV RSU
Kota Tasikmalaya Tanggal 27 Juli 2004

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Haemoglobin 15,4 g / dl 13,5 18 g/dl
Leucocyt 11,7 10 ^ / ul 4,0 10,0 10 ^/ ul
Leukosit :
Basofil 0% 01%
Eusinofil 3% 14%
Batang 1% 23%
Segmen 62 % 36 66 %
Monosit 3% 48%
Limfosit 31 % 22 40 %
LED 1 dan 2 jam 15 / 32 mm / jam 0 10 mm/jam
Trombosit 253 10^/ul 150 440 10^/ul

c) PPD Test tanggal 30 Juli 2004

Hasil : negatif

3) Terafi

Infus Ringer Lactat 20 tetes / menit

Cepotaxime 2 x 1 gram

Ketorolac 2 x 30 mg