KULIAH KERJA NYATA UNIVERSITAS DIPONEGORO

PERIODE TIM I TAHUN 2017

KECAMATAN SIWALAN, KABUPATEN PEKALONGAN

Lampiran : (sesuaikan ada lampiran apa gak)

Perihal : Permohonan

Yth. Kepala Sekolah

di
Tempat

Sehubungan dengan dilaksanakannya Mata Kuliah Kuliah Kerja Nyata (KKN) Tim 1
Universitas Diponegoro periode 10 Januari s/d 21 Februari 2017, mahasiswa yang nama-
namanya tercantum pada lampiran surat ini akan melakukan pencarian data yang akan
digunakan sebagai referensi Laporan Rencana Kegiatan (LRK) untuk pelaksaan program
intervensi kepada masyarakat
Untuk itu, kami mohon kepada Kepala Sekolah ___________________________ agar
berkenan memberikan ijin mahasiswa yang namanya terlampir dibawah ini untuk melakukan
kegiatan dimaksud di instansi yang Bapak/Ibu pimpin.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami sampaikan terima kasih.

Sekretaris Mahasiswa KKN Koordinator Mahasiswa KKN

Desa xxx Desa xxx

xxxx Reza Lendyarto

NIM. 12346 NIM. 22334
 KULIAH KERJA NYATA UNIVERSITAS DIPONEGORO
PERIODE TIM I TAHUN 2017
KECAMATAN SIWALAN, KABUPATEN PEKALONGAN

Mengetahui,
Kepala Desaxxx

xxxxxxxx

Lampiran Surat Permohonan xxxx

NO NAMA NIM FAKULTAS

1
2
3
4

Sekretaris Mahasiswa KKN Koordinator Mahasiswa KKN

xxxxx Desa Tengeng Wetan

xxxx xxxxxx
NIM. 123445 NIM. 223450

Mengetahui,
Kepala Desa xxxxxx

xxxxxx
KULIAH KERJA NYATA UNIVERSITAS DIPONEGORO
PERIODE TIM I TAHUN 2017
KECAMATAN SIWALAN, KABUPATEN PEKALONGAN