I.

DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) Diisi oleh

(Lingkari Kode angka sesuai jawaban Petugas
masyarakat/ responden)

Umur Responden

Jenis Kelamin 1. Laki-laki

2. Perempuan
Pendidikan 1. SD Kebawah
Terakhir 2. SLTP
3. SLTA
4. DI, D3, D4
5. S-1
6. S-2 Keatas

Pekerjaan Utama 1. PNS/ TNI/ POLRI

2. Pegawai Swasta
3. Wirasuasta Usahawan
4. Pelajar/ Mahasiswa
5. Lainnya

II. KETERANGAN PENDATA

Nama
Nip/ Data Lain

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

 (Lingkari kode huruf sesuai dengan jawaban masyarakat/ responden)

1. Bagaimana pemahaman saudara tentang prosedur

pelayanan di unit ini :
a. Tidak mudah 1
b. Kurang mudah 2
c. Mudah 3
d. Sangat mudah 4
2. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian
persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya :
a. Tidak sesuai 1
b. Kurang sesuai 2
c. Sesuai 3
d. Sangat sesuai 4
3. Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan dan
kepastian petungas yang melayani :
1
a. Tidak jelas
2
b. Kurang jelas
3
c. Jelas
4
d. Sangat jelas
4. Bagaimana pendapat saudara tentang kedisiplinan
petugas dalam memberikan pelayanan : 1
a. Tidak disiplin 2
b. Kurang disiplin 3
c. Disiplin 4
d. Sangat disiplin
5. Bagaimana pendapat saudara tentang tanggung
jawab petugas dalam pelayanan : 1
a. Tidak bertanggung jawab 2
b. Kurang bertanggung jawab 3
c. Bertanggung jawab 4
d. Sangat bertanggung jawab
6. Bagaimana pendapat saudara tentang kemampuan
petugas dalam memberikan pelayanan di unit ini : 1
a. Tidak mampu 2
b. Kurang mampu 3
c. Mampu 4
d. Sangat mampu
7. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan
pelayanan di unit ini : 1
a. Tidak cepat 2
b. Kurang cepat 3
c. Cepat 4
d. Sangat cepat
8. Bagaimana pendapat saudara tentang keadilan untuk
mendapatkan pelayanan di unit ini : 1
a. Tidak adil 2
b. Kurang adil 3
c. Adil 4
d. Sangat adil
9. Bagaimana pendapat saudara tentang kesopanan dan
keramahan petugas dalam memberikan pelayanan : 1
a. Tidak sopan dan ramah 2
b. Kurang sopan dan ramah 3
c. Sopan dan ramah 4
d. Sangat sopan dan ramah
10. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajiban
1
biaya untuk mendapatkan pelayanan :
2
a. Tidak wajar
3
b. Kurang wajar
4
c. Wajar
d. Sangat wajar
11. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian
antara biaya yang dibayarkan dengan biaya yang 1
telah ditetapkan : 2
a. Selalu tidak sesuai 3
b. Kadang kadang sesuai 4
c. Banyaknya sesuainya
d. Selalu sesuai
12. Bagaimana pendapat saudara ketepatan pelaksananan 1
terhadap jadwal waktu pelayanan : 2
a. Selalu tidak tepat 3
b. Kadang-kadang tepat 4
c. Banyak tepat nya
d. Selalu tepat
13. Bagaimana pendapat saudara tentang kenyataan di 1
lingkungan unit pelayanan 2
a. Tidak nyaman 3
b. Kurang nyaman 4
c. Nyaman
d. Sangat nyaman
14. Bagaimana pendapat saudara tentang keamanan di
lingkungan unit pelayanan : 1
a. Tidak aman 2
b. Kurang aman 3
c. Aman 4
d. Sangat aman
 CATATAN
(Isikan, apabila ada kritik dan saran atau pertanyaan yang
perlu di sampaikan)
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MUSI BANYUASIN
SURVEI
KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN
PUBLIK
Bapak/ Ibu/ Saudara yang terhormat
Pemerintah dan masyarakat sangat membutuhkan
informasi unit pelayanan instansi pemerintah secara rutin untuk
itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN
MASYARAKAT Secara rutin yang diharapkan mampu
memberikan gambaran mengenai kualitas pelayanan di instansi
pemerintah kepada masyarakat yang dikumpulkan melalui
SURVEI MASYARAKAT TERHADAP UNIT PELAYANAN
PUBLIK.
Survey ini MENYATAKAN PENDAPAT masyarakat,
mengenai pengalaman dalam memperoleh pelayanan instansi
Pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan.
PERTANYAAN SENGAJA DIRANCANG
SEDERHANA MUNGKIN untuk tidak mengambil waktu
Bapak/ Ibu/ Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/
Ibu/ Saudara akan sangat membantu keberhasilan survey ini
sebagai dasar penusun indeks instansi pemerintah kepada
masyarakat.
Jawaban hanya dipergunakan untuk kepentingan survey.
Atas perhatian dan partisipasi di sampaikan terima kasih.
Peninggalan, 2017
Ka. UPTD PKM PENINGGALAN
H. SUGANDA, SKM. MM
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MUSI BANYUASIN
SURVEI
KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN
PUBLIK
UNIT PELAYANAN : PUSKESMAS PENINGGALAN
ALAMAT : Jalan Lintas Palembang-Jambi Km
149 Desa Peninggalan Kec. Tungkal
Jaya Kab. Musi Banyuasin
PERHATIAN
1. Tujuan survey ini adalah untuk memperoleh gambaran
secara objektif mengenai kepuasan masarakat
terhadap pelayanan public
2. Nilai yang diberikan oleh masyarakat diharapkan nilai
yang dapat di pertanggung jawabkan
3. Hasil survey ini akan di gunakan untuk bahan
penyusunan indeks kepuasan masyarakat terhadap
publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintahan
maupun masyarakat
4. Keterangan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan
tidak di rahasiakan
*) coret yang tidak perlu
NIP. 19690623 199101 1 001