ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY.

DENGAN MASALAH UTAMA PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI :

HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG NAKULA
RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

Disusun Oleh:
DWI FIJIANTO
12.0104.N

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN PEKALONGAN
2013
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY.S DENGAN MASALAH UTAMA

PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN

DI RUANG NAKULA RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO

SEMARANG

A. Tinjauan Kasus

1. Pengkajian

Tanggal Masuk : 10 Februari 2013

Jam Masuk : 16.00 WIB
No Register : 088261
Ruang : Nakula
Tanggal Pengkajian : 11 Februari 2013
Jam Pengkajian : 09.00 WIB
Dx. Medis : F.25.2 (Skizoafektif tipe campuran)

a. Identitas

1) Identitas Klien

Nama : Ny.S

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 37 Tahun

Pekerjaan : PNS (guru)

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMU

Alamat : Kedungwuni, Pekalongan

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. F

Umur : 35 tahun

Pekerjaan : Swasta

28
 Hub. Dg klien : Suami

Alamat : Kedungwuni, Pekalongan

a Alasan Masuk

Sebelum masuk Rumah Sakit klien marah-marah, suka melamun, bicara

sendiri, dan suka meyendiri.

c. Faktor Predisposisi

Keluarga klien mengatakan, klien sebelumnya pernah mengalami

gangguan jiwa sekitar tahun 2001 dan diperiksakan ke dokter spesialis jiwa.

Pengobatan di dokter spesialis berlanjut sampai klien dinyatakan membaik.

Klien baru pertama kali ini dirawat di rumah sakit jiwa.

Sejak 1 bulan yang lalu klien sering bicara sendiri dan marah-

marah di rumah tanpa ada sebab. Klien tidak pernah memukuli orang

disekitarnya, tidak melukai diri sendiri. Makan dan minum tidak mau. Klien

lebih banyak berdiam diri di rumah. 1 minggu ke belakang, klien di

rumah tambah sering bicara sendiri dan terkadang mondar-mandir disekitar

rumah. Pada saat ditanya keluarga, klien mengatakan ada yang mengajak

bicara dengan klien.

Klien selama ini belum pernah mengalami trauma seperti aniaya

fisik, aniaya seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga,

tindakan kriminal baik itu sebagai pelaku maupun korban.

Diriwayat keluarganya tidak ada yang pernah sakit seperti klien.

Klien tidak mempunyai riwayat trauma kepala ataupun mengalami

kecelakaan lain seperti terjatuh.

d. Faktor Presipitasi

28
 Keluarga klien mengatakan pada saat usia 17 tahun , klien

mengalami kekecewaan dengan pacarnya.

e. Pemeriksaan Fisik

a Tanda-tanda vital

TD : 120/70 mmHg N : 80 x/mnt RR : 22 x/mnt S : 36,40 C

ii. Tinggi badan : 150 cm Berat badan : 56 Kg

iii. Keluhan fisik : Klien mengatakan tubuhnya

sehat tidak ada keluhan dalam fisiknya

iv. Kepala : Mesochepal, sedikit kotor, tidak ada lesi

dikepala

v. Rambut : Hitam, panjang, kulit kepala ada

ketombe, rambut rontok sedikit

vi. Mata : Sklera tidak ikterik, pupil isokor, konjungtiva

tidak anemis, mata dapat melihat dengan baik

vii. Hidung : Bersih, tidak ada sekret, penciuman baik

viii. Telinga : Pendengaran baik, simetris, tidak ada cerumen

ix. Mulut: Gigi bersih dan lengkap, tidak ada stomatitis,

bibir tidak kering.

x. Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar

tyroid, reflek menelan baik.

xi. Dada : Bentuk pengembangan dada simetris, tidak

ada nyeri tekan, suara nafas vesikuler, taktil fremitus

kanan dan kiri sama, BJ I dan II reguler.

xii. Abdomen : perut datar, tidak teraba massa, tidak ada

nyeri tekan

28
 xiii. Ekstremitas : Ekstremitas atas dan ekstremitas bawah

dapat berfungsi baik, dapat bergerak dengan bebas,

tidak ada edema

xiv. Kulit : Sawo matang, turgor kulit baik

xv. Kuku : Tampak bersih, tidak panjang

f. Psikososial

i. Genogram

Ny.S
37 Th

Keterangan :

: Laki - laki

: Perempuan

: Pasien

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

: Tinggal dalam satu rumah

Pola komunikasi keluarga baik, keputusan yang di ambil

berdasarkan keputusan bersama tetapi tetap keputusan terakhir ada di

tangan suami klien. Klien jarang bercerita tentang masalah-masalah yang

dihadapi klien pada keluarga, klien lebih senang memendam masalahnya

sendiri.

ii. Konsep diri

Gambaran diri

28
 Klien mengatakan senang dengan wajahnya yang cantik dan tubuh

yang dimiliki dan tidak ada yang cacat di tubuhnya. Menurut klien,

tidak ada bagian tubuh klien yang tidak disukai, tidak ada bagian

tubuh yang mengalami kehilangan atau penurunan fungsi.

Identitas diri

Klien berjenis kelamin Perempuan dan merupakan anak ke empat

dari enam bersaudara, klien sudah menikah namun belum

mempunyai anak, klien mengatakan senang menjadi perempuan.

(c) Peran diri

Klien berperan sebagai seorang ibu rumah tangga. Saat ini klien

bekerja sebagai guru di sekolah dasar/MI. Klien mengatakan tidak

begitu cocok dengan teman kerjanya, namun selama ini klien tidak

pernah bercerita dengan suami maupun keluarganya. Klien merasa

tidak dihiraukan oleh teman-teman kerjanya, sehingga klien sering

sendirian.

(d) Ideal diri

Klien mengatakan, klien ingin cepat sembuh pulang dan kembali

bekerja agar menjadi orang sukses yang bisa membahagiakan suami

dan orang tuanya.

(e) Harga diri

Klien mengatakan senang dengan keadaan yang seperti sekarang,

mempunyai keluarga dan masih sehat, tapi klien kadang malu dan

sedih kalau teringat dengan pacarnya dulu.

i. Hubungan Sosial

28
 Klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga baik, orang terdekat

klien adalah suami, klien kadang-kadang bergaul dengan tetangganya.

Sebelum masuk rumah sakit klien sering marah-marah dan bicara

sendiri, sehingga klien sering di bicarakan teman-teman kerjanya. Di

rumah sakit klien masih bicara sendiri dan sering di kamar.

v. Spiritual ( nilai dan keyakinan )

Klien mengatakan beragama Islam dan rajin menjalankan sholat,

Keluarga menyadari klien mengalami gangguan jiwa sehingga

membutuhkan perawatan dan pengobatan.

g. Status Mental

i. Penampilan

Dilihat dari penampilanya klien cukup rapi, rambut cukup bersih, baju

hanya ganti satu kali dalam satu hari. Untuk kebutuhan ADL di bantu

keluarga dan dimotivasi perawat.

ii. Pembicaraan

Klien dalam berbicara berputar-putar terlebih dahulu, namun setelah itu

sampai pada tujuan pembicaraan.

i. Aktvitas motorik

Klien terlihat segar, namun lebih banyak berada di kamar dan keluar

kamar kalau dengan suaminya.

v. Alam perasaan

Klien mengatakan ingin pulang, klien mengatakan bosan di rumah sakit.

v. Afek

28
 Respon emosional klien sesuai dengan stimulus yang diberikan, saat di

ajak bicara, klien selalu menjawab dengan berputar-putar namun sampai

pada pertanyaan yang diberikan.

vi. Interaksi selama wawancara

Klien tidak ada inisiatif untuk memulai pembicaraan, selama di rawat

klien jarang mengajak teman satu ruangan untuk bercakap-cakap, klien

hanya berbicara dengan suaminya, lebih sering diam dan menyendiri

dikamar.

ii. Persepsi

Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang kadang

membicarakannya, mengajak bicara, dan menyindirnya, kadang klien

juga mendengar suara-suara yang tidak jelas ditelinganya. Klien pernah

mendengar suara yang menyuruh klien untuk marah-marah terhadap

keluarga dan tetangganya. Klien mengatakan suara-suara itu muncul

ketika klien sedang menyendiri di kamar, datangnya lebih sering saat

sore hari.

i. Proses pikir

Pembicaraan klien dapat di mengerti oleh perawat, namun susah untuk

diarahkan, bicara klien keras dan dengan nada yang tinggi.

x. Isi pikir

Klien tidak mengalami gangguan dalam isi pikir. Klien tidak mempunyai

pikiran yang aneh-aneh selama ini. Bila memikirkan sesuatu terlalu lama

klien merasa pusing.

x. Tingkat kesadaran

28
 Klien tidak mempunyai disorientasi waktu dan tempat. Klien menyadari

bahwa dirinya berada di Rumah Sakit.

xi. Memori

Klien bisa mengingat kejadian masa lampau dan sekarang. Contohnya

klien bisa mengingat diamana klien dulu sekolah, klien masih ingat

semua keluarganya, klien juga masih ingat teman-teman kerjanya di

sekolahan.

ii. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien dapat berkonsentrasi dengan baik dan mampu menjawab atau

melakukan perhitungan sederhana, seperti klien dapat menghitung

jumlah obat yang diberikan oleh perawat. Klien juga dapat menjawab

saat di beri pertanyaan tentang berhitung sederhana yang distimulasi

oleh perawat, misalnya 3x4=12, 2x7=14.

i. Kemampuan penilaian

Kemampuan penilaian klien baik. Ketika ditanya untuk memilih suatu

pilihan yang sudah diberikan, klien mampu menjawab dengan cepat.

P= mbak S, nanti habis makan mau nonton televisi atau mandi?

K= saya mau mandi, mas

v. Daya tilik diri

Klien mengatakan dibawa ke ruamh sakit oleh keluarganya. Klien

mengatakan dibawa ke rumah sakit karena klien marah-marah dan

berbicara sendiri, Klien mengingkari bahwa dirinya sakit.

h. Kebutuhan Persiapan Pulang

i. Makan

28
 Klien mau makan 3x dalam sehari secara mandiri, dan kadang perlu

dimotivasi oleh perawat untuk makan.

ii. Eliminasi

Klien BAB satu kali dalam 2 hari selama di Rumah Sakit, klien BAK

secara mandiri dan tidak ada keluhan.

i. Mandi

Klien mandi 2 x/hari pagi dan sore dan gosok gigi, tapi klien masih

perlu dimotivasi untuk mandi dan memakai sabun mandi.

v. Berpakaian dan berhias

Klien mampu mengenakan pakaian sendiri, ganti pakaian satu kali dalam

satu hari dan setelah mandi klien menyisir dan merapikan rambutnya,

dan kadang-kadang memakai kerudung.

v. Istirahat dan tidur

klien lebih banyak tiduran ditempat tidurnya dari pada beraktivitas.

Klien mengatakan tidur siang 3 jam, malam7-8 jam.

vi. Penggunaan obat

Selama minum obat klien belum mengetahui jenis obat yang diminum,

klien hanya mengetahui bahwa minum obat sehari 2 kali sehari.

vii. Pemeliharaan kesehatan

Keluarga klien mengatakan bahwa bila klien sakit, keluarga selalu

membawa klien berobat secara rutin kepuskesmas atau Rumah Sakit.

i. Kegiatan didalam rumah

28
 Klien mengatakan dirumah biasanya saya membantu orang tua bersih

bersih rumah dan lebih banyak dikamar.

ix. Kegiatan diluar rumah

Klien mengatakan jarang keluar rumah, keluar rumah cuma saat bekerja,

dan lebih sering waktu dihabiskan di rumah.

i. Mekanisme Koping

Keluarga klien mengatakan kalau ada masalah klien cenderung tertutup dan

lebih banyak diam. Klien mengatakan tidak mempunyai teman dekat untuk

curhat ketika ada masalah. Hubungan pola komunikasi dengan keluarga

juga kurang baik, klien tidak pernah menceritakan masalah yang sedang

dihadapinya baik dengan ayah,ibu, suami, maupun kakak-adiknya. Klien

dibawa ke RSJ karena marah-marah dan berbicara sendiri. Klien

mengatakan melakukan hal itu karena ada yang mengajak bicara dan ada

yang menyuruh untuk marah-marah. Setelah marah-marah, klien

mengatakan puas dengan apa yang sudah dilakukannya.

j. Masalah Psikologis dan lingkungan

Klien mengatakan, lebih senang sendirian di kamar daripada mengobrol dengan orang

laindi lingkungan tempat tinggalnya tidak ada penolakan terhadap dirinya.

k. Pengetahuan Tentang Koping

Klien tidak tahu tentang cara mengatasi masalah yang dihadapi. misalnya

cara mengungkapkan kemarahan, mengontrol halusinasi maupun

berinteraksi dengan orang lain. Klien mampu melakukan ADL secara

mandiri. Klien mengatakan enggan dan belum mampu berhubungan sosial

28
 dengan orang lain, belum mampu menggunakan waktu luang untuk kegiatan

yang positif dan belum dapat mengendalikan emosinya.

l. Aspek Medis

Diagnosa medik : Skizoafektif tipe campuran

Terapi medik : Parsidal 2 x 20 mg

Clopin 2x1 kapsul

Elektro convulsion therapy ( ECT ) : belum dilakukan, rencana hari

rabu, tanggal 13 februari 2013 dengan Monitor

Hasil pemeriksaaan EKG : Normal Synus Rhythm, mild left deviation

( kesan : Normal EKG)

Pemeriksaan laboratorium
Nilai 11-2-2013
Pemeriksaan Satuan
Normal Nilai Nilai Nilai
Hb 12 - 16 g/dl 12,8
Ht 37 47 % 38,70
P-LCR 15-25 % 30,5
WBC 4,8-10,8 10^3/ul 4,79
RBC 4,2-5,4 10^6/ul 4.23
Elektrolit
-Natrium 136 - 145 mmol/l 149,0
-Kalium 3,5 - 5,1 mmol/l 3,81
-Chlorida 9,8 - 107 mmol/l 115,2
-Calcium 2,1 - 2,53 mmol/l
GDS 80 - 110 mg/dl 100,9
Ureum 15 39 mg/dl 22,8
Creatinin 0,60 - 1,30 mg/dl 0.85
MCH 27,00-32,00 Pg 30,3
MCV 76,00-96,00 fl 91,5

28
 MCHC 29,00-36,00 gr/dl 33,1
RDW 11,60-14,80 % 13,1
MPV 4,00-11,00 fl 10,8
SGOT 15-31 u/l 31,3
SGPT 30-65 u/l 22,3
Asam urat 2,60-7,20 Mg/dl 4,2
Cholesterol 50-200 Mg/dl 185
Trigliserid 3.-150 Mg/dl 46

m. Analisa Data

Tgl/ja No.D Data Masalah

m x Keperawatan
11/02/ 1 DS : - Keluarga klien mengatakan klien Resiko menciderai
2013 kurang lebih 1 minggu yang lalu klien diri sendiri, orang
09.30 marah-marah pada keluarga dan lain dan lingkungan

28
 bicara sendiri.
Klien mengatakan saya sering
mendengar suara yang kadang
mengajak bicara dan menyuruh
marah-marah.
DO : - nada bicara klien keras dan tinggi
- Klien tampak seperti orang
bingung
- Klien bicara sendiri

09.40 2 DS : - Klien mengatakan suara itu Perubahan sensori

muncul ketika saya lagi persepsi halusinasi
sendiri, dan sering muncul pada sore pendengaran
hari
Ada suara-suara yang sering saya
dengar, suara itu kadang
membicarakan saya, mngajak
bicara, dan menyindir saya, suara
itu kadang tidak jelas dan pernah
menyuruh saya untuk marah-
marah dengan keluarga dan
tetangga
Kadang saya merasa takut jika
suara itu muncul
DO: - Klien kelihatan sering
Meyendiri
Klien tampak gelisah, mondar-
mandir
Klien kelihatan bicara sendiri
Pandangan mata Klien kosong

09.45 3 DS : - Keluarga Klien mengatakan Isolasi

kalau ada masalah klien tidak sosial:menarik diri
cerita pada orang lain, klien
28
 orangya tertutup.
- kalau dirumah saya lebih suka
dirumah dan sering dikamar
DO: - Klien kelihatan sering sendiri. dan
banyak menghabiskan waktunya
ditempat tidur.
Klien sering diam dan tampak
sedang memikirkan sesuatu hal.

n. Daftar Masalah Keperawatan

Resiko perilaku kekerasan

Perubahan sensori persepsi : halusinasi dengar

Isolasi sosial : menarik diri

o. Pohon Masalah

Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan Akibat

Perubahan sensori persepsi : halusinasi pendengaran Core problem

Isolasi social : menarik diri Sebab

p. Diagnosa Keperawatan

1) Perubahan sensori persepsi : halusinasi pendengar

2) Isolasi Sosial : Menarik Diri

3) Resiko Menciderai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan

28
28
INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluas
11/02/2013 1 Perubahan TUM: Klien dapat nengontrol
persepsi sensori: halusinasi yang dialaminya.
Halusinasi TUK:
pendengaran Klien dapat membina hubungan 1. Setelah 3 x interak
saling percaya, dasar untuk menunjukkan tand
kelancaran hubungan interaksi percaya kepada per
seanjutnya a. Ekspresi
bersahabat
b. Menunjukkan
senang
c. Ada kontak mata
d. Mau berjabat tan
e. Mau nenye
nama
f. Mau menjawab s
g. Mau
berdampingan
perawat
h. Bersedia
mengungkapkan
masalah yang di

TUK 2: 2. Setelah 4 x interak

Klien dapat mengenal halusinasinya menyebutkan
a. Isi
b. Waktu
c. Frekuensi
d. Situasi dan
yang menim
halusinasi

28
TUK 3: 2. Setelah 5 x interak
Klien dapat mengontrol menyatakan perasa
halusinasinya responnya saat men
halusinasi:

28
 a. Marah
b. Takut
c. Sedih
d. Senang
e. Cemas
f. Jengkel

3.1. Setelah 6 x in
klien menye
tindakan yang b
dilakukan
mengendalikan
halusinasinya
3.2. Setelah 6 x in
klien menyebutka
baru men
haluinassinya
3.3. Setelah 6 x in
klien dapat memi
memperagakan
mengatasi halusin
3.4. Setelah 7 x in
klien melaksanak
yang telah dipilih
mengendalikan
halusinasinya
3.5. Setelah 7 x in
klien mengikuti
aktivitas kelompo

28
TUK 4: 4.1. Setelah 10 x
Klien mendapat dukungan dari pertemuan keluarg
keluarga dalam mengontrol keluarga menyatak
halusinasinya setuju untuk meng
pertemuan dengan
perawat

4.2. Setelah 12 x
pertemuan keluarg
menyebutkan pen
tanda dan gejala, p
terjadinya halusin
tindakan untuk
mengendalikan
halusinasi

28
TUK 5 :
Klien dapat memanfaatkan obat
dengan baik 1.1. Setelah 12 x
klien menyebutka
a. Manfaat minum
b. Kerugian
minum obat
c. Nama, warna,
efek terapi da
samping obat
1.2. Setelah 12 x
klien
mendemonstrasika
penggunaan oba
dengan benar
1.3. Setelah 14 x
menyebutkan
berhentinya minu
tanpa konsultasi d

28
 1. IMPLEMENTASI

Nama : Ny.S No. Rm : 088261

Ruang : Nakula Dx. Medis : Skizoafektif tipe campuran

Tgl NoDx/Tuk Implementasi Evaluasi Paraf

11-02- 1 - menyapa klien dan S : klien mengatakan Dwi
2013
SP mengucapkan salam dan - walaikum salam nama

mengenal berjabat dengan saya S dari kedungwuni

halusinasi klien,.memperkenalkan diri - saya sering mendengar

dan ramah pada klien suara-suara yang tidak

- menanyakan perasaan jelas ditelinga saya,

klien saat ini biasanya suara itu muncul

- menjelaskan pada klien kalau saya lagi sendiri dan

tujuan pertemuan tidak beraktivitas, perasaan

- menunjukan sikap empati, saya kalau mendengar

dan mendengarkan semua suara itu kadang takut

perkataan klien O:

- Berdiskusi dengan klien - klien mau berjabat

sering tapi singkat dengan tangan, kontak mata ada

memperhatikan kebutuhan - klien mau duduk

klien berdampingan dengan

- mengobservasi apakah perawat dan klien

28
 halusinasi klien kelihatan senang

mengganggu akitivitas klien kooperatif

klien A : SP1P belum teratasi

- tidak membantah dan Pp : validasi SP mengenal

mendukung halusinasi halusinasi

klien Pk : anjurkan klien untuk

- berdiskusi dengan klien mengenal halusinasinya

tentang kapan, isi, seberapa

sering halusinasi muncul

- menanyakan pada klien

bagaimana perasaanya bila

suara itu muncul

1 - berdikusi dengan klien S : klien mengatakan Dwi

12-02-
SP tentang suara-suara yang - ada suara yang didengar
2013
mengenal muncul, apa isinya, kapan, kadang membicarakan,

halusinasi seberapa sering suara itu mengajak bicara, dan

muncul menindir saya

- berdikusi dengan klien - kadang suara itu juga

tentang perasaan klien tidak jelas didengar

terhadap suara suara - saya masih mempelajari

tersebut dan apa yang itu suara siapa

menyebakan suara itu O:

muncul - klien mau menjawab

pertanyaan perawat

28
 - klien terlihat senang dan

ada kontak mata

A : SP1P teratasi

Pp : validasi SP mengenal

halusinasi

Pk : anjurkan klien untuk

lebih mengenal

halusinasinya

SP - berdikusi dengan klien S : klien mengatakan Dwi

12/02/
menghardik tentang suara-suara yang - saya masih mendengar
2013

muncul, apa isinya, suara-suara itu

kapan, seberapa sering - suara itu muncul kalau

suara itu muncul saya lagi sendiri dan

- berdiskusi bersama klien kadang suara itu

tentang cara yang menakutkan tapi

dilakukan jika biasanya saya biarin aja

mendengar suara-suara - saya pengin suara itu

tersebut hilang

- menganjurkan pada O:

klien untuk - klien mau menjawab

mendemontrasikan cara pertanyaan perawat

yang dilakukan jika - klien kooperatif dan mau

mendengar suara-suar mencoba cara untuk

tersebut mengontrol suara-suar

- memberikan yang didengar yaitu

28
 reinforcement positif dengan menutup telinga

pada klien dan berbicara pergi kamu

dari sini, kamu suara palsu

A : SP2P belum teratasi

Pp : validasi SP

menghardik halusinasi

Pk : anjurkan klien untuk

mencoba cara yang sudah

diajarkan dengan

\ menghardik

28