LAPORAN BULANAN

REKAPITULASI KUNJUNGAN HARIAN DI PUSKESMAS DA

PUSKESMAS ROGA BULAN MEI TAHU

ROGA DEMULAKA SOKORIA KURULIMBU KURULIMBU SEL

No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru

L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Total Pengunjung R.
Jalan Puskesmas : 11 40 19 5 22 23 18
II Total Kunjungan R. 2
Inap Puskesmas : 1 1
III Total Kunjungan 20 22 19 20 16
Pustu 30 15 46 6 5 23 22 5 3
IV Total Kunjungan 4 4 4 5
Puskesmas Keliling

IV Kelompok Umur : 33 62 19 39 9 26 27 23 16 31 15 46 6 6 23 22 5 3
1 0-7 hari
2 8-28 hari
3 29 - < 1 tahun 3 1 1 2 1 1 2
4 1 4 tahun 1 4 3 3 4 2 2 2 4 1 2 2 1 1
5 5 9 tahun 2 1 5 3 1 4 1 2 5 3 2 2
6 10 14 tahun 1 1 2 3 1 1 1 3 3 2 6 2 1 1
7 15 19 tahun 1 2 1 3 1 1
8 20 44 tahun 19 31 2 16 7 13 12 12 2 3 2 10 5 5 1
9 45 54 tahun 2 13 4 7 1 2 2 2 8 3 12 3 4 5
10 55 59 tahun 2 2 1 2 2 1 1 3 2 2 2 1
11 60 69 tahun 1 8 3 4 3 6 2 8 1 1 2 1
12 > 70 tahun 2 4 2 3 2 3 1 1 6 1 1 4 1
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KUNJUNGAN HARIAN DI PUSKESMAS DA
PUSKESMAS ROGA BULAN MEI TAHU

ROGA DEMULAKA SOKORIA KURULIMBU KURULIMBU SEL

No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru

L P L P L P L P L P L P L P L P L P
II Kategori 33 62 19 39 9 26 27 23 16 31 15 46 6 6 23 22 5 3
1 Penduduk :
Keluarga miskin 22 42 14 32 9 20 24 18 16 29 11 44 6 6 19 14 2 2
2 Bukan keluarga miskin
11 20 5 7 - 6 3 5 - 2 4 2 - - 4 8 3 1

III Asal Pasien : 33 62 19 39 9 26 27 23 16 31 15 46 6 6 23 22 5 3

1 Datang sendiri 33 62 19 39 9 26 27 23 16 31 15 46 6 6 23 22 5 3
2 Rujukan
3 Kiriman kader

VI Domisili : 33 62 19 39 9 26 27 23 16 31 15 46 6 6 23 22 5 3
1 Dalam wilayah 33 62 19 39 9 26 27 23 16 31 15 46 6 6 23 22 5 3
2 Luar wilayah

VII Jenis Pelayanan : 33 62 19 39 9 26 27 23 16 31 15 46 6 6 23 22 5 3

1 Poli umum 25 54 19 22 9 18 21 11 16 26 13 26 6 9 22 4 1
2 KIA - ibu 1 8 1 4 1 2 4
3 KIA - anak 6 7 4 7 6 6 2 2 1 2
4 KB 5 2 1 18 1 14
5 Poli gigi
6 Unit gawat darurat
7 Unit rawat inap 2 1 1
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KUNJUNGAN HARIAN DI PUSKESMAS DA
PUSKESMAS ROGA BULAN MEI TAHU

ROGA DEMULAKA SOKORIA KURULIMBU KURULIMBU SEL

No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru

L P L P L P L P L P L P L P L P L P
8 MTBS/MTBM
9 Lain-lain
VIII Cara Pembayaran : 33 62 19 39 9 26 27 23 16 31 15 46 6 6 23 22 5 3
1 Jamkesmas 20 38 13 27 9 19 23 16 14 26 10 43 6 5 19 12 2 2
2 Jamkesda 1 1
3 Asuransi Kes./BPJS

4 Tunai 11 20 5 7 6 3 5 2 4 2 4 8 3 1
5 Gratis 1 4 1 5 1 1 2 2 3 1 1 2
6 Dll

Catatan :
1. Tambahan Elemen data ini adalah hasil masukan dari Kab/Kota saat dilakukan Bimtek SIKDA bulan April s/d Mei 2015
2. Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya, sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit
3. Jika ada elemen yang ingin ditambahkan, harap ditambahkan pada lembaran tambahan ini, agar tidak mengganggu file aslinya.
4. Untuk semua kelompok umur pembagiannya mengalami perubahan karena menyesuaikan dari Kementerian Kesehatan

Mengetahui
Kepala UPTD Kes. Kecamatan Ndona Timur
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KUNJUNGAN HARIAN DI PUSKESMAS DA
PUSKESMAS ROGA BULAN MEI TAHU

ROGA DEMULAKA SOKORIA KURULIMBU KURULIMBU SEL

No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru

L P L P L P L P L P L P L P L P L P

Adolfus Wagur
NIP. 19640916 198903 1 011
 BULANAN
N DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
A BULAN MEI TAHUN 2015

KURULIMBU SELATAN NGGUWA SOKORIA SELATAN Total

Total : L+P
Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Total

L P L P L P L P L P L P L P L P

16 62 23 37 39 99 138
573
2 3 - -
2 3 5
1
61 92 95 165
156 257 413
13 34 7 11 23 26 7 21 2 17
4 4 4 5
8 9 17

13 34 7 11 23 26 7 22 2 17 83 161 122 207 205 368 573

- - - - - - -
- - - - - - -
2 1 2 4 2 7 3 11 5 16
2 7 1 4 2 1 1 2 6 7 17 22 23 29 52
3 3 2 2 1 1 3 2 6 11 19 12 25 23 48
1 5 3 1 5 6 13 13 11 19 24 43
1 2 1 3 1 3 5 2 7 5 12 17
3 11 2 4 6 8 3 7 2 34 58 32 62 66 120 186
1 2 2 2 5 1 2 3 11 25 14 36 25 61 86
1 3 2 1 3 2 8 7 14 9 22 31
4 1 2 1 4 5 21 3 23 8 44 52
1 3 1 1 2 3 6 11 8 17 14 28 42
 BULANAN
N DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
A BULAN MEI TAHUN 2015

KURULIMBU SELATAN NGGUWA SOKORIA SELATAN Total

Total : L+P
Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Total

L P L P L P L P L P L P L P L P
13 34 7 11 23 26 7 22 2 17 83 161 122 207 205 368 573
8 13 3 5 12 14 6 22 2 16 64 126 90 151 154 277 431

5 21 4 6 11 12 1 - - 1 19 35 32 56 51 91 142

13 34 7 11 23 26 7 22 2 17 83 161 122 207 205 368 573

13 34 7 11 23 26 7 22 2 17 83 161 122 207 205 368 573

-
-

13 34 7 11 23 26 7 22 2 17 83 161 122 207 205 368 573

13 34 7 11 23 26 7 22 2 17 83 161 122 207 205 368 573

-
13 34 7 11 23 26 7 22 2 17 83 161 122 207 205 368 573

12 29 7 9 20 22 7 20 16 74 128 94 148 168 276 444

3 2 2 - 7 2 19 2 26 28
1 2 2 3 7 20 12 12 19 32 51
2 1 1 - 3 14 28 14 31 45
- - - - - - -
- - - - - - -
1 2 3 - - 2 3 5
 BULANAN
N DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
A BULAN MEI TAHUN 2015

KURULIMBU SELATAN NGGUWA SOKORIA SELATAN Total

Total : L+P
Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Total

L P L P L P L P L P L P L P L P

-
-
13 34 7 11 23 26 7 22 2 17 83 161 122 207 205 368 573

8 13 3 5 10 14 5 21 1 16 59 116 84 141 143 257 400

1 1 - - 1 1 2
- - - - - - -
5 21 4 6 11 12 1 1 19 35 32 56 51 91 142
2 1 1 1 4 9 6 10 10 19 29
- - - - - - -

Pengelola,
 BULANAN
N DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
A BULAN MEI TAHUN 2015

KURULIMBU SELATAN NGGUWA SOKORIA SELATAN Total

Total : L+P
Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Total

L P L P L P L P L P L P L P L P

.....................................
NIP.
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI POLI UMUM DI PUSKESMAS DAN JE
PUSKESMAS ROGA BULAN MEI TAHUN 20

ROGA DEMULAKA SOKORIA KURULIMBU KURULIMBU

No Elemen Data L P L P L P L P L

Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru

I Total Kunjungan Poli Umum : 177 70 283 71 99 96 109 64 150 60 170 105 51 84 96 101 65
1 Bulan ini 25 19 54 22 9 21 18 11 16 13 26 26 6 9 - 22 4
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu 152 51 229 49 90 75 91 53 134 47 144 79 45 75 96 79 61
II Kelompok Umur Pengunjung 25 19 54 22 9 21 18 11 16 13 26 26 6 9 - 22 4
Poli Umum :
1 0-7 hari
2 8-28 hari
3 29 - < 1 tahun
4 1 < 5 tahun
5 5 9 tahun 2 5 1 3 1 4 1 2 3 5 2
6 10 14 tahun 1 1 2 1 3 1 1 3 3 2 5 2 1
7 15 19 tahun 1 1 2 3 1 1
8 20 44 tahun 14 6 24 3 7 10 5 6 5 4 1 1 5 1
9 45 54 tahun 2 4 13 7 1 2 2 2 3 8 6 3 5
10 55 59 tahun 2 2 1 2 2 1 1 3 2 2
11 60 69 tahun 1 8 3 4 3 2 6 8 1 2 1
12 > 70 tahun 2 2 4 2 3 3 1 1 6 1 4 1
III Kategori Penduduk : 25 19 54 22 9 21 18 11 16 13 26 26 6 9 - 22 4
1 Keluarga miskin 14 14 34 15 9 18 12 6 16 9 24 24 6 5 14 1
2 Bukan keluarga miskin 11 5 20 7 3 6 5 4 2 2 4 8 3

IV Diagnosa Penyakit sesuai kode

ICD 10 :
Dilaporkan melalui lamp.ICD10
sesuai kasus yg ada saja
V Jenis Pelayanan : 72 51 161 61 26 58 51 31 45 36 70 75 16 22 - 62 11
 1 Konsultasi
2 Obat 25 19 54 22 9 21 18 11 16 13 26 26 6 9 - 22 4
3 Laboratorium
4 Rontgen
5 Tindak medis
6 Promkes
7 Preventif
8 Konseling 25 19 54 22 9 21 18 11 16 13 26 26 6 9 - 22 4
9 Pengukuran Tekanan darah 22 13 53 17 8 16 15 9 13 10 18 23 4 4 - 18 3
10 Pemeriksaan Obesitas
11 Lainnya
VI Asal Pasien : 25 19 54 22 9 21 18 11 16 13 26 26 6 9 - 22 4
1 Datang sendiri 25 19 54 22 9 21 18 11 16 13 26 26 6 9 - 22 4
2 Rujukan
3 Kiriman kader
VII Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
VIII Pemberi Layanan : 25 19 54 22 9 21 18 11 16 13 26 26 6 9 - 22 4
1 Dokter 9 21 18 11
2 Nakes lain
3 Perawat Gigi
4 Perawat 16 13 26 26 6 9 - 22 4
5 Bidan 25 19 54 22

FORM TAMBAHAN
Pelayanan kes Maskin Di Fasilitas Pelyanan kes Tingkat Pertama

ROGA DEMULAKA SOKORIA KURULIMBU KURULIMBU

L P L P L P L P L
No Elemen Data
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru

I RAWAT JALAN 14 14 34 15 9 18 12 6 16 9 24 24 6 5 - 14 1
 A. Kunjungan Baru 14 - 34 - 9 - 12 - 16 - 24 - 6 - - - 1
a. JKN 14 34 9 12 16 24 6 1
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - 14 - 15 - 18 - 6 - 9 - 24 - 5 - 14 -
a. JKN 14 15 18 6 9 24 5 14
b. Jamkesda
II RAWAT INAP - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
III PERSALINAN - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
IV RUJUKAN - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
ULANAN
SKESMAS DAN JEJARINGNYA
N MEI TAHUN 2015

KURULIMBU SELATAN NGGUWA SOKORIA SELATAN Total Total

L P L P L P L P L P
(Baru+ (Baru+ L+P
Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Lama) Lama)

52 116 122 92 55 170 65 46 9 78 56 690 426 1022 584 1116 1606 2722
12 1 29 7 20 9 22 7 - 20 16 74 94 128 148 168 276 444
40 115 93 85 35 161 43 39 9 58 40 616 332 894 436 948 1,330 2,278
12 1 29 7 20 9 22 7 - 20 16 74 94 128 148 168 276 444

3 3 2 2 1 1 3 2 6 17 11 12 23 23 46
5 1 3 1 5 6 12 12 11 18 23 41
1 2 1 3 1 3 2 5 7 5 12 17
6 13 3 9 3 6 4 6 1 35 35 39 34 70 73 143
1 2 2 2 5 1 2 3 11 10 25 30 21 55 76
1 1 3 2 1 3 2 7 6 14 9 20 29
4 1 2 1 4 5 3 20 23 8 43 51
1 3 1 1 2 3 6 8 10 17 14 27 41
12 1 29 7 20 9 22 7 - 20 16 74 94 128 148 168 276 444
7 8 3 9 3 10 6 20 15 55 62 93 92 117 185 302
5 1 21 4 11 6 12 1 1 19 32 35 56 51 91 142

33 3 84 21 53 24 62 19 - 52 46 210 253 361 421 463 782 1,245

 12 1 29 7 20 9 22 7 - 20 16 74 94 128 148 168 276 444

12 1 29 7 20 9 22 7 - 20 16 74 94 128 148 168 276 444

9 1 26 7 13 6 18 5 - 12 14 62 65 105 125 127 230 357

12 1 29 7 20 9 22 7 - 20 16 74 94 128 148 168 276 444

12 1 29 7 20 9 22 7 - 20 16 74 94 128 148 168 276 444

- - - - - - - - - - - - - - - - - -

12 1 29 7 20 9 22 7 - 20 16 74 94 128 148 168 276 444

9 21 18 11 30 29 59

12 1 29 7 - 20 16 33 34 47 93 67 140 207
7 20 9 22 32 39 63 44 71 107 178

KURULIMBU SELATAN NGGUWA SOKORIA SELATAN Total

Total
L P L P L P LL P P
(Baru+ (Baru+ L+P
Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Lama) Lama)

7 - 8 3 9 3 10 6 - 20 15 55 62 93 92 117 185 302

- - - 3 - 3 - 6 - 20 - 55 - 93 - 55 93 148
3 3 6 20 55 - 93 - 55 93 148
- - - - - - -
7 - 8 - 9 - 10 - - - 15 - 62 - 92 62 92 154
7 8 9 10 15 - 62 - 92 62 92 154
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Yang melapor