LAPORAN BULANAN

REKAPITULASI KUNJUNGAN HARIAN DI PUSKESMAS DA

PUSKESMAS ROGA BULAN SEPTEMBER T

ROGA 02 DEMULAKA 01 SOKORIA 04 KURULIMBU 05 KURULIMBU SELA

No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru

L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Total Pengunjung R.
Jalan Puskesmas : 1 4 19 33 1 3 13 21 2 4 1 1

II Total Kunjungan R. 1 2
Inap Puskesmas : 2
III Total Kunjungan 8 13 6 38 2
Pustu 2 27 33 5 14 29 46
IV Total Kunjungan
Puskesmas Keliling

IV Kelompok Umur : 10 19 25 71 1 3 13 21 2 6 31 34 5 14 29 46 - 1
1 0-7 hari
2 8-28 hari
3 29 - < 1 tahun 2 1
4 1 4 tahun 5 2 6 2 3 4 1 4 2
5 5 9 tahun 3 4 2 1 7 1 3 1 3
6 10 14 tahun 2 1 1 1 1 1 2 1
7 15 19 tahun 1 1 2 2 1 2 1
8 20 44 tahun 1 10 7 35 1 3 3 12 1 4 19 2 3 11 25 1
9 45 54 tahun 6 6 14 3 1 2 1 1 1 13 7
10 55 59 tahun 1 2 3 4 2 1 1 2
11 60 69 tahun 2 2 3 6 1 1 1 4 5 1 1 1 5
12 > 70 tahun 2 1 1 5 3
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KUNJUNGAN HARIAN DI PUSKESMAS DA
PUSKESMAS ROGA BULAN SEPTEMBER T

ROGA 02 DEMULAKA 01 SOKORIA 04 KURULIMBU 05 KURULIMBU SELA

No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru

L P L P L P L P L P L P L P L P L P
II Kategori 10 19 25 71 1 3 13 21 2 6 31 34 5 14 29 46 - 1
1 Penduduk :
Keluarga miskin 6 13 17 51 1 3 9 14 2 5 25 27 4 8 26 31 - 1
2 Bukan keluarga miskin
4 6 8 20 - - 4 7 - 1 6 7 1 6 3 15 - -

III Asal Pasien : 10 19 25 71 1 3 13 21 2 6 31 34 5 14 29 46 - 1

1 Datang sendiri 10 19 25 71 1 3 13 21 2 6 31 34 5 14 29 46 - 1
2 Rujukan
3 Kiriman kader

VI Domisili : 10 19 25 71 1 3 13 21 2 6 31 34 5 14 29 46 - 1
1 Dalam wilayah 10 19 25 71 1 3 13 21 2 6 31 34 5 14 29 46 - 1
2 Luar wilayah

VII Jenis Pelayanan : 10 19 25 71 1 3 13 21 2 6 31 34 5 14 29 46 - 1

1 Poli umum 3 14 20 46 1 10 14 2 2 26 18 5 9 26 33
2 KIA - ibu 1 14 3 1 6 2 1
3 KIA - anak 4 4 6 1 1 2 4 1 4 1
4 KB 1 4 3 9 1 8
5 Poli gigi 1 3 2 3 2
6 Unit gawat darurat 2 2
7 Unit rawat inap 1 2 2
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KUNJUNGAN HARIAN DI PUSKESMAS DA
PUSKESMAS ROGA BULAN SEPTEMBER T

ROGA 02 DEMULAKA 01 SOKORIA 04 KURULIMBU 05 KURULIMBU SELA

No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru

L P L P L P L P L P L P L P L P L P
8 MTBS/MTBM
9 Lain-lain
VIII Cara Pembayaran : 10 19 25 71 1 3 13 21 2 6 31 34 5 14 29 46 - 1
1 Jamkesmas 5 9 16 44 1 1 9 8 2 2 25 27 4 8 26 28
2 Jamkesda 1 2 1 1
3 Asuransi Kes./BPJS 2 2 4 4 2 2
4 Tunai 4 6 6 18 3 1 6 7 1 6 1 13
5 Gratis 2 1 7 2 5 2 3 1
6 Dll

Catatan :
1. Tambahan Elemen data ini adalah hasil masukan dari Kab/Kota saat dilakukan Bimtek SIKDA bulan April s/d Mei 2015
2. Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tidak merubah file aslinya, sehingga saat entri data (copy paste) tidak sulit
3. Jika ada elemen yang ingin ditambahkan, harap ditambahkan pada lembaran tambahan ini, agar tidak mengganggu file aslinya.
4. Untuk semua kelompok umur pembagiannya mengalami perubahan karena menyesuaikan dari Kementerian Kesehatan

Mengetahui
Kepala UPTD Kes. Kecamatan Ndona Timur
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KUNJUNGAN HARIAN DI PUSKESMAS DA
PUSKESMAS ROGA BULAN SEPTEMBER T

ROGA 02 DEMULAKA 01 SOKORIA 04 KURULIMBU 05 KURULIMBU SELA

No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru

L P L P L P L P L P L P L P L P L P

Adolfus Wagur
NIP. 19640916 198903 1 011
 BULANAN
N DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
ULAN SEPTEMBER TAHUN 2015

KURULIMBU SELATAN 06 NGGUWA 03 SOKORIA SELATAN 07 Total

Total : L+P
Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Total

L P L P L P L P L P L P L P L P

2 2 6 4 1 4 13 42 59 46 72 118
423
1 5 - -
1 5 6
1
20 39 89 151
109 190 299
5 8 21 22 2 6 12
- - - -
- - -

- - 7 10 27 26 - 4 6 12 25 57 131 210 156 267 423

- - - - - - -
- - - - - - -
2 1 1 2 2 2 1 4 3 7
3 3 2 1 3 5 9 12 15 17 24 41
1 1 1 2 2 2 1 5 16 12 17 17 34
1 3 - 5 3 8 3 11
2 1 4 3 3 3 7 7 10 10 20
1 7 10 1 1 5 4 20 33 106 37 126 163
1 3 7 5 1 2 10 32 28 34 38 72
4 1 - 1 9 11 9 12 21
1 3 1 1 5 7 8 19 13 26 39
1 1 1 - - 7 8 7 8 15
 BULANAN
N DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
ULAN SEPTEMBER TAHUN 2015

KURULIMBU SELATAN 06 NGGUWA 03 SOKORIA SELATAN 07 Total

Total : L+P
Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Total

L P L P L P L P L P L P L P L P
- - 7 10 27 26 - 4 6 12 25 57 131 210 156 267 423
- - 4 5 14 17 - 4 5 6 17 39 96 146 113 185 298

- - 3 5 13 9 - - 1 6 8 18 35 64 43 82 125

- - 7 10 27 26 - 4 6 12 25 57 131 210 156 267 423

- - 7 10 27 26 - 4 6 12 25 57 131 210 156 267 423

-
-

- - 7 10 27 26 - 4 6 12 25 57 131 210 156 267 423

- - 7 10 27 26 - 4 6 12 25 57 131 210 156 267 423

-
- - 7 10 27 26 - 4 6 12 25 57 131 210 156 267 423

4 7 24 14 5 7 15 32 111 132 126 164 290

6 - 2 1 31 1 33 34
2 1 1 3 1 3 6 10 11 12 17 22 39
5 2 - 1 1 31 1 32 33
1 2 2 1 1 5 7 4 8 9 17
2 2 - - 2 2 4
1 1 5 - - 1 5 6
 BULANAN
N DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
ULAN SEPTEMBER TAHUN 2015

KURULIMBU SELATAN 06 NGGUWA 03 SOKORIA SELATAN 07 Total

Total : L+P
Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Total

L P L P L P L P L P L P L P L P

-
-
- - 7 10 27 26 - 4 6 12 25 57 131 210 156 267 423

3 4 11 13 3 5 6 15 27 92 126 107 153 260

2 2 1 3 2 3 3 6 9
3 1 - - 11 9 11 9 20
3 5 10 8 1 6 8 18 24 55 32 73 105
1 1 1 2 1 1 9 2 17 3 26 29
- - - - - - -

Pengelola,
 BULANAN
N DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
ULAN SEPTEMBER TAHUN 2015

KURULIMBU SELATAN 06 NGGUWA 03 SOKORIA SELATAN 07 Total

Total : L+P
Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Total

L P L P L P L P L P L P L P L P

.....................................
NIP.
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI POLI UMUM DI PUSKESMAS DAN JE
PUSKESMAS ROGA BULAN SEPTEMBER TAHU

ROGA DEMULAKA SOKORIA KURULIMBU KURULIMBU

No Elemen Data L P L P L P L P L

Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru

I Total Kunjungan Poli Umum : 3 20 14 46 1 10 0 14 2 26 2 18 5 26 9 33 0

1 Bulan ini 3 20 14 46 1 10 - 14 2 26 2 18 5 26 9 33 -
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu
II Kelompok Umur Pengunjung 3 20 14 46 1 10 - 14 2 26 2 18 5 26 9 33 -
Poli Umum :
1 0-7 hari
2 8-28 hari
3 29 - < 1 tahun
4 1 < 5 tahun
5 5 9 tahun 2 4 3 7 1 1 1 3 3
6 10 14 tahun 2 1 1 1 1 1 2 1
7 15 19 tahun 1 1 2 2 1 2 1
8 20 44 tahun 1 7 6 16 1 1 6 3 1 4 2 8 2 14
9 45 54 tahun 6 5 14 3 1 2 1 1 13 1 7
10 55 59 tahun 2 1 3 4 2 1 1 2
11 60 69 tahun 3 2 6 1 1 4 5 1 1 1 5
12 > 70 tahun 2 1 1 5 3
III Kategori Penduduk : 3 20 14 46 1 10 - 14 2 26 2 18 5 26 9 33 -
1 Keluarga miskin 17 8 37 1 6 9 2 23 1 18 4 23 7 18
2 Bukan keluarga miskin 3 3 6 9 4 5 3 1 1 3 2 15

IV Diagnosa Penyakit sesuai kode

ICD 10 :
Dilaporkan melalui lamp.ICD10
sesuai kasus yg ada saja
V Jenis Pelayanan : 7 58 42 134 3 26 - 41 5 70 5 52 15 75 24 95 -
 1 Konsultasi
2 Obat 3 20 14 46 1 10 - 14 2 26 2 18 5 26 9 33 -
3 Laboratorium
4 Rontgen
5 Tindak medis
6 Promkes
7 Preventif
8 Konseling 3 20 14 46 1 10 - 14 2 26 2 18 5 26 9 33 -
9 Pengukuran Tekanan darah 1 18 14 42 1 6 - 13 1 18 1 16 5 23 6 29 -
10 Pemeriksaan Obesitas
11 Lainnya
VI Asal Pasien : 3 20 14 46 1 10 - 14 2 26 2 18 5 26 9 33 -
1 Datang sendiri 3 20 14 46 1 10 - 14 2 26 2 18 5 26 9 33 -
2 Rujukan
3 Kiriman kader
VII Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
VIII Pemberi Layanan : 3 20 14 46 1 10 - 14 2 26 2 18 5 26 9 33 -
1 Dokter 1 10 - 14
2 Nakes lain
3 Perawat Gigi
4 Perawat 2 26 2 18 5 26 9 33 -
5 Bidan 3 20 14 46

FORM TAMBAHAN
Pelayanan kes Maskin Di Fasilitas Pelyanan kes Tingkat Pertama

ROGA DEMULAKA SOKORIA KURULIMBU KURULIMBU

L P L P L P L P L
No Elemen Data
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru

I RAWAT JALAN - 17 8 37 1 6 - 9 2 23 1 18 4 23 7 18 -
 A. Kunjungan Baru - - 8 - 1 - - - 2 - 1 - 4 - 7 - -
a. JKN 8 1 2 1 4 7
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - 17 - 37 - 6 - 9 - 23 - 18 - 23 - 18 -
a. JKN 17 37 6 9 23 18 23 18
b. Jamkesda
II RAWAT INAP - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
III PERSALINAN - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
IV RUJUKAN - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
ULANAN
SKESMAS DAN JEJARINGNYA
EPTEMBER TAHUN 2015

KURULIMBU SELATAN NGGUWA SOKORIA SELATAN Total Total

L P L P L P L P L P
(Baru+ (Baru+ L+P
Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Lama) Lama)

0 0 0 4 24 7 14 0 5 0 7 15 111 32 132 126 164 290

- - - 4 24 7 14 - 5 - 7 15 111 32 132 126 164 290

- - - 4 24 7 14 - 5 - 7 15 111 32 132 126 164 290

1 1 2 2 2 1 16 4 12 17 16 33
1 3 5 - 3 8 3 11
1 4 1 3 2 7 3 7 9 10 19
7 1 1 3 4 27 9 44 31 53 84
1 7 3 5 1 2 32 9 28 34 37 71
4 1 - 9 1 11 9 12 21
1 3 1 1 3 8 6 19 11 25 36
1 1 1 - 7 - 8 7 8 15
- - - 4 24 7 14 - 5 - 7 15 111 32 132 126 164 290
2 12 4 8 5 4 9 86 20 94 95 114 209
2 12 3 6 3 6 25 12 38 31 50 81

- - - 11 71 21 40 - 12 - 19 41 312 92 381 353 473 826

 - - - 4 24 7 14 - 5 - 7 15 111 32 132 126 164 290

- - - 4 24 7 14 - 5 - 7 15 111 32 132 126 164 290

- - - 3 23 7 12 - 2 - 5 11 90 28 117 101 145 246

- - - 4 24 7 14 - 5 - 7 15 111 32 132 126 164 290

- - - 4 24 7 14 - 5 - 7 15 111 32 132 126 164 290

- - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - 4 24 7 14 - 5 - 7 15 111 32 132 126 164 290

1 10 - 14 11 14 25

- - - - 5 - 7 7 57 11 58 64 69 133
4 24 7 14 7 44 21 60 51 81 132

KURULIMBU SELATAN NGGUWA SOKORIA SELATAN Total

Total
L P L P L P L
L P P
(Baru+ (Baru+ L+P
Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Lama) Lama)

- - - 2 12 4 8 - 5 - 4 9 86 20 94 95 114 209
- - - 2 - 4 - - - - - 9 - 20 - 9 20 29
2 4 9 - 20 - 9 20 29
- - - - - - -
- - - - 12 - 8 - 5 - 4 - 86 - 94 86 94 180
12 8 5 4 - 86 - 94 86 94 180
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Yang melapor