R/269/VER-IGD-KFD/VI/2016/ Rumkit Bhy Tk I

REVISI II / NELY HALIDIYAH/ YARSI Halaman 1 dari 3 halaman

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Raya Bogor, Kramat Jati, Jakarta 13510

Nomor : R / 269 / VER- IGD-KFD / VI / 2016 / Rumkit Bhy Tk I

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum
a/n ACHMAD SUHIL

PRO JUSTITIA
Jakarta, 29 Juni 2016

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Henry, dokter di Rumah Sakit Bhayangkara TK. I Raden
Said Sukanto, atas permintaan tertulis dari Kepolisian .. dengan suratnya nomor ....................
tertanggal dua puluh sembilan Juni tahun dua ribu enam belas, maka dengan ini menerangkan bahwa
pada tanggal dua puluh sembilan Juni tahun dua ribu enam belas pukul delapan belas titik empat puluh
lima Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di ruang pemeriksaan Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
Bhayangkara TK.I Raden Said Sukanto telah melakukan pemeriksaan korban yang menurut keterangan
surat tersebut adalah: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : ACHMAD SUHIL ---------------------------------------------------------------------------------
Tempat tanggal lahir : Sleman, 02 Juni 1980 ---------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki ---------------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam -------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta ----------------------------------------------------------------------------------------------
Kebangsaan : Indonesia--------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Sugu Tamu RT.07 RW.022 Kel. Mekar Jaya Kec. Sukma Jaya, Depok. ----

RIWAYAT KEJADIAN : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada hari Rabu tanggal dua puluh sembilan Juni tahun dua ribu enam belas pukul tiga belas titik nol nol
Waktu Indonesia bagian Barat di RS Hermina Jatinegara, korban mengaku dipukul di bagian dada kiri dan
lengan kanan oleh pelaku yang merupakan orang yang korban tabrak. Sebelum kejadian, korban sedang
mengantar pelaku untuk kontrol sebagai rasa tanggung jawab korban karena korban telah menabrak
pelaku tiga hari sebelumnya. Saat di tempat kejadian, pelaku bertengkar dengan korban karena mengeluh
terdapat luka baru di bibir yang diakibatkan kecelakaan sebelumnya. Setelah kejadian, korban merasakan
nyeri pada dada sisi kiri dan lengan atas kanan hingga saat pemeriksaan. Kejadian ini merupakan kejadian
yang pertama kalinya dilakukan oleh pelaku dan korban melakukan visum di Rumah sakit Bhayangkara tk I
Raden Said Sukanto Kramat Jati. -------------------------------------------------------------------------------------------------
 R/269/VER-IGD-KFD/VI/2016/ Rumkit Bhy Tk I
REVISI II / NELY HALIDIYAH/ YARSI Halaman 2 dari 3 halaman
/ HASIL PEMERIKSAAN: ..

HASIL PEMERIKSAAN :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Keadaan umum tampak baik, kesadaran sadar penuh. Tekanan darah seratus dua puluh per tujuh
puluh milimeter air raksa, laju nadi delapan puluh kali per menit, laju pernafasan dua puluh kali per
menit, suhu tiga puluh enam koma lima derajat selsius.----------------------------------------------------------
2. Pada pemeriksaan ditemukan luka-luka sebagai berikut: --------------------------------------------------------
- Pada dada sisi kiri, delapan sentimeter dari garis pertengahan depan, tujuh sentimeter di atas
puting susu, terdapat dua buah luka memar berwarna kemerahan, berbatas tegas, berbentuk
lonjong, terdapat nyeri tekan, dengan ukuran masing-masing satu sentimeter kali nol koma lima
sentimeter dan satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter. -------------------------------------------

KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap laki-laki berusia tiga puluh enam tahun. Pada pemeriksaan
ditemukan dua buah luka memar pada dada sisi kiri yang diakibatkan oleh kekerasan tumpul. Luka-luka ini
tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam melakukan pekerjaan jabatan/ pencaharian. ----------------

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya sebaik-
baiknya, mengingat sumpah jabatan, sesuai Undang-Undang Hukum Acara Pidana.-------------------------------

Dokter tersebut di atas

( dr. Henry )
 R/269/VER-IGD-KFD/VI/2016/ Rumkit Bhy Tk I
REVISI II / NELY HALIDIYAH/ YARSI Halaman 3 dari 3 halaman
/ LAMPIRAN

LAMPIRAN : --------------------------------------------------------------------------------------------------
 R/269/VER-IGD-KFD/VI/2016/ Rumkit Bhy Tk I
REVISI II / NELY HALIDIYAH/ YARSI Halaman 4 dari 3 halaman