Nomor : / / /2016

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Permohonan
Peninjauan L
Pemeriksaan
Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Dinas Kesehatan Kab. Parigi Moutong
di -
Parigi.

Sehubungan dengan berakhirnya Pekerjaaan :

Cetak Profil Kesehatan Tahun 2015
Nomor kontrak : 602 / / DISKES
Tanggal kontrak : 25 Oktober 2016
Lokasi : Dinas Kesehatan
Nilai Kontrak (Rp) : 5,200,000
Maka dengan ini kami memohon sesuai perihal diatas, untuk di buatkan Berita Acara ###
Serah Terima Hasil Pekerjaan
#
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Parigi, 31 Oktober 2016

Hormat Kami :
CV. Kurana Print

Anchaling
Pemilik

Tembusan Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Parigi Moutong.
2. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
Jl. Matalemo Ds. Bambalemo No. 09 Telp. (0450) 22243
PARIGI - 94371

Nomor : 602 / / Diskes

Lampiran : -
Perihal : Pemeriksaan/Penilaian Pekerjaan.

Kepada Yth.
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN (PPHP)
DINAS KESEHATAN KAB. PARIGI MOUTONG
di -
Tempat.

Menindak lanjuti surat dari CV. Kurana Print Nomor : / / /2016

tanggal 31 Oktober 2016 perihal Pemeriksaan / Penilaian Hasil Pekerjaan pada Pekerjaan :
Cetak Profil Kesehatan Tahun 2015
Maka dengan ini kepada Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) untuk melaksanakan
Pemeriksaan dan penilaian pekerjaan tersebut.

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Parigi, 31 Oktober 2016

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK),

DINAS KESEHATAN KAB. PARIGI MOUTONG

Irwan, SKM, M.Kes

NIP. 19710628 200003 1 004

Tembusan Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Parigi Moutong (sebagai laporan) di Parigi.
2. Direktur CV. Kurana Print
3. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
Jl. Matalemo Ds. Bambalemo No. 09 Telp. (0450) 22243
PARIGI - 94371

BERITA ACARA PEMERIKSAAN / PENILAIAN PEKERJAAN

Nomor : 900 / / Diskes

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP), yang ditunjuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Parigi
Moutong, Nomor : 440 / 01.230 / DISKES, tanggal 04 Januari 2016, dalam rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) telah
mengadakan Penerimaan / Penilaian Hasil Pekerjaan pada :

- Pekerjaan : Cetak Profil Kesehatan Tahun 2015

- Lokasi : Dinas Kesehatan

Yang dilaksanakan oleh : :

- Penyedia Jasa : CV. Kurana Print
- Nomor Kontrak : 602 / / DISKES
- Tanggal Kontrak : 25 Oktober 2016
- Tanggal Kontrak : Rp 5,200,000
- Sumber Dana : DAU 2016

Maka Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) berkesimpulan sebagai berikut :

1. CV. Kurana Print Sebagai Penyedia Jasa telah menyelesaikan paket pekerjaan di Dinas Kesehatan
pada pekerjaan Cetak Profil Kesehatan Tahun 2015
dan pekerjaan tersebut telah diselesaikan dengan baik sesuai dengan spesifikasi teknis serta ketentuan dalam faktur / kontrak

2. Apabila terdapat kekurangan - kekurangan dan/atau cacat atas hasil pekerjaan, sesuai yang termuat dalam lampiran Berita Acara
ini, Penyedia Jasa wajib memperbaiki / menyelesaikannya.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

MENYETUJUI : PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN (PPHP) :

CV. Kurana Print
1. JEFFRY A. FISCHER, SST
NIP. 19780627 200502 1 004 : .
(Ketua)
2. ELVIN SARIATI
Anchaling NIP. 19830426 200801 2 005 : .
Pemilik (Sekretaris)
3. MEIDY CHRISTIAN RANTUNG
NIP. 19840531 201001 1 002 : .
(Anggota)
MENGETAHUI : 4. DJUFRI
0 NIP. 19721220 200801 1 008 : .
(Anggota)
5. NURDIN TASLUDIN, Amd
NIP. 19781227 200701 1 010 : .
0 (Anggota)
0

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Dinas Kesehatan Kab. Parigi Moutong

Irwan, SKM, M.Kes

NIP. 19710628 200003 1 004
 LAMPIRAN I
HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI

-No./Tgl. Berita Acara : 900 / / Diskes 22 Nopember 2016

-Pekerjaan : Cetak Profil Kesehatan Tahun 2015
-Lokasi : Dinas Kesehatan
-Penyedia Jasa : CV. Kurana Print
-Nomor Kontrak : 602 / / DISKES
-Tanggal Kontrak : 25 Oktober 2016
-Nilai Kontrak : Rp 5,200,000.00
-Sumber Dana : DAU 2016

No. Hasil Pemeriksaan Jumlah

Uraian Dokumen
Urut Ada Tidak Ada Dokumen

1. Surat Perjanjian (Kontrak)

MENYETUJUI : PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN (PPHP) :

CV. Kurana Print
1. JEFFRY A. FISCHER, SST
NIP. 19780627 200502 1 004 : .
(Ketua)
2. ELVIN SARIATI
Anchaling NIP. 19830426 200801 2 005 : .
Pemilik (Sekretaris)
3. MEIDY CHRISTIAN RANTUNG
NIP. 19840531 201001 1 002 : .
(Anggota)
4. DJUFRI
NIP. 19721220 200801 1 008 : .
(Anggota)
5. NURDIN TASLUDIN, Amd
NIP. 19781227 200701 1 010 : .
(Anggota)

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Dinas Kesehatan Kab. Parigi Moutong

Irwan, SKM, M.Kes

NIP. 19710628 200003 1 004
 LAMPIRAN II
HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN

-No./Tgl. Berita Acara : 900 / / Diskes 22 Nopember 2016

-Pekerjaan : Cetak Profil Kesehatan Tahun 2015
-Lokasi : Dinas Kesehatan
-Kegiatan : 0
-Penyedia Jasa : CV. Kurana Print
-Nomor Kontrak : 602 / / DISKES
-Tanggal Kontrak : 25 Oktober 2016
-Nilai Kontrak : Rp 5,200,000.00
### ### ### #REF!
### ### ### #REF!
### ### ### #REF!
 DAU
Rp 5,200,000.00

Surat Perjanjian (Kontrak) Amandement/Addendum Kontrak

SPK (Surat Perintah Kerja) Addendum Kontrak

Laporan Pengujian Laboratorium
Rp 5,200,000.00
 b
e
r
k
e
PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG s
i
DINAS KESEHATAN m
Jl. Matalemo Ds. Bambalemo No. 09 Telp. (0450) 22243 p
u
PARIGI - 94371 l
Nomor : 602 / / Diskes Parigi, 22 Nopember 2016 a
n
Lampiran : -
Perihal : Laporan Hasil Pemeriksaan / serah Terima Hasil Pekerjaan. m
e
n
Kepada Yth. e
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) r
Dinas Kesehatan Kab. Parigi Moutong i
m
di - a
T e m p a t. ,

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan dan Penilaian Hasil Pekerjaan yang tertuang dalam Berita Acara a
t
Penerimaan Hasil Pekerjaan no : 900 / / Diskes , Tanggal 22 Nopember 2016
a
beserta lampiran I dan Lampiran II, maka dengan ini kami dari Panitia Penerima Hasil Pekerjaan s
( PPHP ) Dinas Kesehatan Kab. Parigi Moutong berkesimpulan menerima atas :
:
1. Pekerjaan : Cetak Profil Kesehatan Tahun 2015
2. Lokasi : Dinas Kesehatan
3. Penyedia Jasa : CV. Kurana Print
4. Nomor Kontrak : 602 / / DISKES
5. Tanggal Kontrak : 25 Oktober 2016
6. Nilai Kontrak : Rp 5,200,000.00
10 Sumber Dana : DAU 2016

Dengan demikian kepada Penyedia Jasa dapat dilakukan Serah Terima Barang . Dan apabila terdapat
kekurangan-kekurangan dan / atau cacat atas hasil pekerjaan, Penyedia Barang / Jasa wajib menambah /
menyelesaikannya.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN (PPHP) :

1. JEFFRY A. FISCHER, SST 1.
NIP. 19780627 200502 1 004
(Ketua) : .
2. ELVIN SARIATI
NIP. 19830426 200801 2 005
(Sekretaris) : .
3. MEIDY CHRISTIAN RANTUNG
NIP. 19840531 201001 1 002
(Anggota) : .
4. DJUFRI
NIP. 19721220 200801 1 008
(Anggota) : .
5. NURDIN TASLUDIN, Amd
NIP. 19781227 200701 1 010
0 (Anggota) : . NIP. 19711017 20060

2.
Tembusan Yth : NIP. 19780811 20031
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Parigi Moutong (sebagai laporan). 3.
2. Direktur CV. Kurana Print
3. Arsip. NIP. 19580110 19850
Perihal : Laporan Hasil Pemeriksaan / Penerimaan Hasil Pekerjaan Pekerjaan.

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Dinas Kesehatan Kab. Parigi Moutong
di -
T e m p a t.
 Berdasarkan Hasil Pemeriksaan dan Penilaian Hasil Pekerjaan yang dilaksanakan pada tanggal
22 Nopember 2, maka dengan ini kami dari Panitia Penerima Hasil Pekerjaan ( PPHP )
Dinas Kesehatan Kab. Parigi Moutong Tahun 2014 berkesimpulan atas :
1 Pekerjaan : Cetak Profil Kesehatan Tahun 2015
2 Lokasi : Dinas Kesehatan
3 Kegiatan : 0
4 Penyedia Jasa : CV. Kurana Print
5 Nomor Kontrak : 602 / / DISKES
6 Tanggal Kontrak : 25 Oktober 2016
7 Nilai Kontrak : 5,200,000
Terdapat beberapa kekurangan - kekurangan atas hasil pekerjaan, yaitu :

Irwan, SKM, M.Kes 0

NIP. 19710628 200003 1 004 0
0
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
Jl. Matalemo Ds. Bambalemo No. 09 Telp. (0450) 22243
PARIGI - 94371

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

NOMOR 602 / / Diskes

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Jeffry A. Fischer, SST Ketua Merangkap Anggota

NIP : 19780627 200501 1 004

Nama : Elvin Sariati Sekertaris Merangkap Anggota

NIP : 19830426 200801 2 005

Nama : Meidy Christian Rantung Anggota

NIP : 19840531 201001 1 002

Nama : Djufri Anggota

NIP : 19721220 200801 008

Nama : Nurdin Tasludin, Amd Anggota

NIP : 19781227 200701 010
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

II. Nama : Anchaling

Jabatan : Direktur CV. Kurana Print
Alamat Kantor : Kel. Loji Jl. Uwelangga
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Kedua Belah Pihak berdasarkan :

1. Surat Perjanjian (Kontrak) 602 / / DISKES 25 Oktober 2016
2. B.A. Pemeriksaan / Penilaian Pekerjaan 900 / / Diskes 22 Nopember 2016
Dengan ini menyatakan mengadakan Serah Terima Hasil Pekerjaan, dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menyatakan menerima dari PIHAK KEDUA atas hasil
pekerjaan yang telah selesai dilaksanakan sebagai berikut :

1. Pekerjaan : Cetak Profil Kesehatan Tahun 2015

2. Lokasi : Dinas Kesehatan
3. Nilai : Rp 5,200,000.00
4. Sumber Dana : DAU 2016

Pasal 2
Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat atas hasil pekerjaan, sesuai yang termuat dalam Berita Acara Pemeriksaan /
Penilaian Hasil Pekerjaan diatas, penyedia jasa / barang wajib menambah / menyelesaikannya

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya, asli 1 (satu) dan asli 2 (dua) dibubuhi meterai masing-masing sebesar Rp.
6.000,- untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA : PIHAK KESATU :

CV. Kurana Print 1. JEFFRY A. FISCHER, SST
Tanda Tangan : .

2. ELVIN SARIATI
Tanda Tangan : .

Anchaling 3. MEIDY CHRISTIAN RANTUNG

Pemilik Tanda Tangan : .

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK), 4. DJUFRI

Tanda Tangan : .

5. NURDIN TASLUDIN, Amd

Irwan, SKM, M.Kes Tanda Tangan : .

NIP. 19710628 200003 1 004

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Dinas Kesehatan Kab. Parigi Moutong

Irwan, SKM, M.Kes

NIP. 19710628 200003 1 004
602 / / Diskes

A. RAHMAT, ST, MT
NIP. 19661010 200312 1 003

Surat Perjanjian (Kontrak)

Surat Perintah Kerja (SPK)

DAK / DAU

Dengan adanya Serah Terima ini maka selanjutnya tanggung jawab atas hasil pekerjaan tersebut beralih dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU.

19 Dec 14 nov

31 Jan 31 dec
29 Feb 31 jan
17 Mar 11 feb
Apr mar
77 73

A. RAHMAT, ST, MT
NIP. 19661010 200312 1 003

KABUPATEN PARIGI MOUTONG

SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN,

Ir. H. SYAIFULLAH DJAFAR, M.Si

NIP. 19620715 199103 1 012
atas hasil pekerjaan tersebut beralih dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU.
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
Jl. Matalemo Ds. Bambalemo No. 09 Telp. (0450) 22243
PARIGI - 94371

AGENDA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

NOMOR U RAIAN TANGGAL

Surat Permohonan Penyerahan Pertama Pekerjaan dari

1. 31 Oktober 2016
CV. Kurana Print , kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).

Surat Penugasan Pemeriksaan / Penilaian Pekerjaan oleh Pejabat Pembuat

2. 31 Oktober 2016
Komitmen (PPK), kepada Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP).

Berita Acara Pemeriksaan / Penilaian Pekerjaan, oleh Panitia Penerima Hasil

3.
Pekerjaan (PPHP), Terlampir Foto Dokumentasi. 22 Nopember 2016

Laporan Hasil Pemeriksaan / Penilaian Pekerjaan oleh Panitia Penerima Hasil

4. 22 Nopember 2016
Pekerjaan (PPHP), kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).

5. Berita Acara Serah Terima Pertama Hasil Pekerjaan (PHO). 22 Nopember 2016

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN (PPHP)

KETUA,

JEFFRY A. FISCHER, SST

NIP. 19780627 200502 1 004
 BERITA ACARA

SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

602 / / Diskes
22 Nopember 2016

PEKERJAAN :
Cetak Profil Kesehatan Tahun 2015

NOMOR KONTRAK : 602 / / DISKES

TANGGAL KONTRAK : 25 Oktober 2016
NILAI KONTRAK : 5,200,000
SUMBER DANA : DAU 2016
TAHUN ANGGARAN : 2016

PELAKSANA :

CV. Kurana Print

Kel. Loji Jl. Uwelangga
 LAMPIRAN II
HASIL PEMERIKSAAN BARANG

No / Tanggal Berita Acara : 900 / / Diskes 22 Nopember 2016

Pekerjaan : Cetak Profil Kesehatan Tahun 2015
Kegiatan : Dinas Kesehatan
Penyedia Barang / Jasa : CV. Kurana Print
No Kontrak / Pesanan : 602 / / DISKES
Tanggal Kontrak / Pesanan : 25 Oktober 2016
Nilai Kontrak : 5,200,000
Sumber Dana : DAU 2016

HARGA
NO NAMA BARANG MERK SPESIFIKASI VOL SAT JUMLAH HARGA UKURAN
SATUAN

Hard Cover Warna Dasar Putih, 171

1 Cetak Profil Kesehatan Lokal
Lembar dengan pembatas
40 Buku 130,000 5,200,000

JUMLAH TOTAL DITAMBAH PPN 10 % a

PENYEDIA BARANG / JASA PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN (PPHP) :

CV. Kurana Print
1. JEFFRY A. FISCHER, SST
NIP. 19780627 200502 1 004 : .
(Ketua)

Anchaling 2. ELVIN SARIATI

Direktur NIP. 19830426 200801 2 005 : .
(Sekretaris)

3. MEIDY CHRISTIAN RANTUNG

NIP. 19840531 201001 1 002 : .
(Anggota)

4. DJUFRI
NIP. 19721220 200801 1 008 : .
(Anggota)

5. NURDIN TASLUDIN, Amd

NIP. 19781227 200701 1 010 : .
(Anggota)

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

DINAS KESEHATAN KAB. PARIGI MOUTONG

Irwan, SKM, M.Kes

NIP. 19710628 200003 1 004
 LAMPIRAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

No / Tanggal Berita Acara : 602 / / Diskes 22 Nopember 2016

Pekerjaan : 602 / / DISKES
Kegiatan : 25 Oktober 2016
Penyedia Barang / Jasa : CV. Kurana Print
No Kontrak / Pesanan : 602 / / DISKES
Tanggal Kontrak / Pesanan : 25 Oktober 2016
Nilai Kontrak : 5,200,000
Sumber Dana : DAU 2016

HARGA
SATUAN +
NO NAMA BARANG MERK SPESIFIKASI VOL SAT JUMLAH HARGA UKURAN
ONGKOS
KIRIM

Hard Cover Warna Dasar Putih,

1 Cetak Profil Kesehatan Lokal 40 Buku 130,000 5,200,000
171 Lembar dengan pembatas

JUMLAH TOTAL DITAMBAH PPN 10 % 5,200,000.00

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

PENYEDIA BARANG / JASA PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN (PPHP) :
CV. Kurana Print
1. JEFFRY A. FISCHER, SST
NIP. 19780627 200502 1 004 : .
(Ketua)

Anchaling 2. ELVIN SARIATI

Direktur NIP. 19830426 200801 2 005 : .
(Sekretaris)

3. MEIDY CHRISTIAN RANTUNG

NIP. 19840531 201001 1 002 : .
(Anggota)

4. DJUFRI
NIP. 19721220 200801 1 008 : .
(Anggota)

5. NURDIN TASLUDIN, Amd

NIP. 19781227 200701 1 010 : .
(Anggota)

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

DINAS KESEHATAN KAB. PARIGI MOUTONG

Irwan, SKM, M.Kes

NIP. 19710628 200003 1 004
Tahun Anggaran : 2016 Lembar : I.II.III.IV
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.00.23.06.5.2.2.01.001
Program : Standarisasi Pelayanan Kesehatan
Jenis Kegiatan : Monitoring, Evaluasi dan Pelaporan
Sumber Dana : DAU
Jenis Belanja : Belanja Alat Tulis Kantor

TANDA PENERIMAAN UANG

TELAH TERIMA DARI : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Parigi Moutong

UANG SEBANYAK : Lima Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Alat Tulis Kantor Perjalanan Dinas, dengan rincian sbb :

~ 1 Rim x 50,000 = 50,000

Rp.
Terbilang
50.000,-

Setuju Bayar, Yang menerima :

Kepala Dinas Kesehatan Lunas Bayar, Nama : Anchaling
Kabupaten Parigi Moutong Bendahara Pengeluaran Jabatan : Pemilik
Alamat : Loji

dr. Revy J.N Tilaar Erlin, SKM

Pembina Tkt I/ Ivb Nip. 19730225 199402 2 001
NIP. 19651129 199903 1 005