KATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr.wb
Segala puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Allah swt yang telah memberikan
rahmat dan hidayah-Nya. Terimakasih kepada dr. Sibli Sp,PD selaku pembimbing
kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam, atas kesediaan waktu dan segala bantuan yang diberikan.
Terimakasih kepada rekan-rekan kepanitraan ilmu penyakit dalam atas motivasi dan
kerjasama yang baik dan bantuan material maupun spiritual.
Persentasi kasus ini berjudul Syok Sepsis. Disusun untuk memenuhi tugas
kepanitraan bagian ilmu penyakit dalam RSUD Arjawinangun sebagai salah satu prasyarat
kelulusan. Penulis menyadari bahwa persentasi kasus ini jauh dari kata sempurna. Kritik dan
saran yang membangun diharapkan demi perbaikan laporan kasus ini.

Semoga tulisan ini berguna bagi semua pihak yang terkait.

Wassalamualaikum wr.wb

Arjawinangun, Januari 2017

Penyusun

1
 BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Sepsis dan Syok Sepsis

Sepsis didefinisikan sebagai disfungsi organ yang mengancam jiwa karena respon
host yang tidak teregulasi terhadap infeksi, dan disfungsi organ didefinisikan sebagai
perubahan akut total Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) skor lebih besar dari 2
poin sekunder untuk penyebab infeksi.

Syok septik terjadi pada subset dari pasien dengan sepsis dan terdiri dari suatu
kelainan metabolik yang mendasari peredaran darah dan sel atau yang berhubungan dengan
peningkatan mortalitas. Syok septik didefinisikan oleh bertahannya hipotensi sehingga
memerlukan vasopresor untuk mempertahankan tekanan arteri rata-rata 65 mm Hg atau lebih
tinggi dan tingkat serum laktat lebih besar dari 2 mmol / L (18 mg / dL) meskipun resusitasi
volume yang memadai. Apa yang sebelumnya disebut sepsis berat sekarang definisi baru dari
sepsis.

Istilah sistemik respon inflamasi syndrome (SIRS) dikembangkan dalam upaya untuk
menggambarkan manifestasi klinis yang dihasilkan dari respon sistemik terhadap infeksi
(demam atau hipotermia, takikardi, takipnea, dan leukositosis atau leukopenia). Perhatikan
bahwa pasien dapat memiliki infeksi berat tanpa memenuhi kriteria SIRS; sebaliknya, kriteria
SIRS mungkin ada dalam pengaturan banyak penyakit lainnya tidak disebabkan oleh proses
infeksi (lihat gambar di bawah).

2
 Gambar 1. diagram Venn menunjukkan tumpang tindih infeksi, bakteremia, sepsis, sistemik respons
peradangan syndrome (SIRS), dan disfungsi multiorgan. (Medscape)

2.1.1. Etiologi Sepsis dan Syok Sepsis

Kebanyakan pasien yang mengembangkan sepsis dan syok septik memiliki keadaan yang
mendasari yang mengganggu mekanisme pertahanan host lokal atau sistemik. Sepsis terlihat
paling sering pada orang tua dan pada mereka dengan kondisi komorbiditas yang
mempengaruhi infeksi, seperti diabetes atau penyakit immunocompromised. Pasien mungkin
juga memiliki kerentanan genetik, membuat mereka lebih rentan untuk mengembangkan syok
septik dari infeksi yang ditoleransi dengan baik pada populasi umum.

Penyakit yang paling umum menjadi predisposisi sepsis adalah keganasan, diabetes mellitus,
penyakit hati kronis, dan penyakit ginjal kronis. Penggunaan agen imunosupresif juga
merupakan faktor predisposisi umum. Selain itu, sepsis adalah komplikasi umum setelah
operasi besar, trauma, dan luka bakar yang luas. Pasien dengan kateter juga berisiko tinggi.

Pada kebanyakan pasien dengan sepsis, sumber infeksi dapat diidentifikasi. Pengecualian
adalah pasien yang immunocompromised dengan neutropenia, di antaranya sumber yang
jelas sering tidak ditemukan.

Faktor risiko sepsis berat dan syok septik termasuk berikut:

usia yang ekstrem (<10 tahun dan> 70 tahun)

penyakit primer (misalnya, sirosis hati, alkoholisme, diabetes mellitus, penyakit
kardiopulmoner, keganasan)
imunosupresi (misalnya, dari neutropenia, terapi imunosupresif [misalnya, di organ
dan transplantasi sumsum tulang], terapi kortikosteroid, injeksi atau IV penggunaan
narkoba.
operasi mayor, trauma, luka bakar
prosedur invasif (misalnya, penempatan kateter, perangkat intravaskular, hemodialisis
dan kateter dialisis peritoneal, atau tabung endotrakeal)
pengobatan antibiotik sebelumnya
rawat inap yang berkepanjangan
kerentanan genetik yang mendasari
Faktor-faktor lain (misalnya, melahirkan, aborsi, dan kekurangan gizi)

2.1.2. Patofisiologi Sepsis dan Syok Sepsis

Patofisiologi syok septik tidak tepat dipahami tetapi dianggap melibatkan interaksi kompleks
antara patogen dan sistem kekebalan tubuh inang (lihat gambar di bawah). Respon fisiologis
normal terhadap infeksi lokal termasuk aktivasi mekanisme pertahanan tuan rumah yang

3
mengakibatkan masuknya neutrofil aktif dan monosit, pelepasan mediator inflamasi,
vasodilatasi lokal, peningkatan permeabilitas endotel, dan aktivasi jalur koagulasi.

Gambar 2. Diagram paogenesis sepsis dan kegagalan multiorgan failure.

Mekanisme respon ini terjadi selama syok septik pada skala sistemik, yang mengarah untuk
gangguan endotel, permeabilitas vaskuler, vasodilatasi, dan trombosis kapiler. Kerusakan
endotel sendiri dapat lebih mengaktifkan inflamasi dan koagulasi menciptakan umpan balik
positif dan mengarah ke endotel dan kerusakan organ.

Cedera seluler yang diinduksi mediator

Bukti bahwa hasil sepsis dari respon inflamasi sistemik yang berlebihan yang disebabkan
oleh infeksi organisme adalah menarik. Mediator inflamasi adalah pemain kunci dalam
patogenesis sepsis.

Berikut 3 keluarga reseptor pengenalan pola yang terlibat dalam inisiasi respon sepsis:

4
 reseptor Toll-like (TLR)
Nukleotida-oligomerisasi domain protein berulang-kaya leusin
aktivasi caspase sitoplasma dan helicases domain

Reseptor ini memicu respon imun bawaan dan memodulasi respon imun adaptif terhadap
infeksi. Langkah awal dalam aktivasi kekebalan bawaan adalah sintesis de novo dari
polipeptida kecil (sitokin) yang menginduksi manifestasi protean pada sebagian besar jenis
sel, dari sel efektor kekebalan tubuh untuk pembuluh darah otot polos dan parenkim sel.
Beberapa sitokin diinduksi, termasuk tumor necrosis factor (TNF) dan interleukin (ILS),
terutama IL-1. Faktor-faktor ini membantu menjaga infeksi lokal. Namun, setelah infeksi
berlangsung, efek bisa juga merugikan.

Tingginya kadar IL-6 berhubungan dengan kematian, tetapi peran sitokin ini dalam
patogenesis tidak jelas. IL-8 merupakan regulator penting dari fungsi neutrofil, disintesis dan
dirilis dalam jumlah yang signifikan selama sepsis. IL-8 kontribusi untuk cedera paru dan
disfungsi organ lainnya. Kemokin (misalnya, monosit chemoattractant protein [MCP] -1)
mengatur migrasi leukosit selama endotoksemia dan sepsis. Sitokin lain yang memainkan
peran dalam sepsis meliputi:

IL-10
interferon gamma
IL-12
Makrofag faktor migrasi penghambatan (MIF atau MMIF)
Faktor stimulasi koloni granulosit (G-CSF)
Granulosit macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF)

Selain itu, sitokin mengaktifkan jalur koagulasi, sehingga mikrotrombi kapiler dan iskemia
pada akhir organ. Gram positif dan bakteri gram negatif menginduksi berbagai mediator
proinflamasi, termasuk sitokin yang disebutkan di atas, yang memainkan peran penting dalam
memulai sepsis dan shock. Berbagai bakteri komponen dinding sel yang dikenal untuk
melepaskan sitokin, termasuk lipopolisakarida (LPS; bakteri gram negatif), peptidoglikan
(bakteri gram positif dan gram negatif), dan asam lipoteikoat (bakteri gram positif).

Beberapa efek berbahaya dari bakteri dimediasi oleh sitokin proinflamasi diinduksi dalam sel
inang (makrofag atau monosit dan neutrofil) oleh bakteri komponen sel-dinding. Komponen
yang paling beracun dari bakteri gram negatif adalah lipid A bagian dari LPS, yang mengarah
ke sitokin induksi melalui asam lipoteikoat. Selain itu, bakteri gram positif bisa

5
mengeluarkan sitotoksin superantigen yang mengikat langsung ke molekul besar
histocompatibility complex (MHC) dan reseptor T-sel, menyebabkan produksi sitokin besar.

Sistem komplemen diaktifkan dan berkontribusi terhadap pembersihan mikroorganisme

menginfeksi tapi mungkin juga meningkatkan kerusakan jaringan. Sistem kontak menjadi
aktif; akibatnya, bradikinin dihasilkan.

Hipotensi, manifestasi utama dari sepsis, terjadi melalui induksi oksida nitrat (NO). NO
memainkan peran utama dalam perubahan hemodinamik syok septik, yang merupakan bentuk
hiperdinamik syok. Dalam sebuah studi yang mengevaluasi peran molekul nitrogen aktif
dalam perkembangan syok septik, peneliti menemukan tidak hanya pasien dengan sepsis dan
syok septik memiliki peningkatan kadar rata-rata nitrit (NO2) / nitrat (NO3) (sepsis, 78,92
umol / L ; syok septik, 97,20 umol / L) serta TNF- (sepsis, 213.50 pg / mL; syok septik,
227,38 pg / mL), tetapi juga bahwa tingkat 3 mediator ini meningkat seiring dengan
keparahan sepsis.

Sebuah peran ganda ada untuk neutrofil: Mereka yang diperlukan untuk pertahanan terhadap
mikroorganisme, tetapi mereka juga bisa menjadi mediator inflamasi beracun, sehingga
berkontribusi terhadap kerusakan jaringan dan disfungsi organ. Lipid mediator-eikosanoid,
platelet-activating factor (PAF), dan fosfolipase A2-yang dihasilkan selama sepsis, namun
kontribusi mereka untuk sindrom sepsis tetap yang akan didirikan. Neutrofil adalah
konstitutif proapoptotik, kapasitas yang sangat penting untuk resolusi peradangan dan
pergantian sel. apoptosis miskin terkait dengan izin sel miskin dan keadaan proinflamasi.

Ada semakin banyak bukti mengenai imunosupresi sepsis-induced, yang dapat berujung pada
prognosis yang lebih buruk dan kecenderungan yang lebih besar untuk infeksi nosokomial
lainnya. Selain itu, ada bukti bahwa pasien dengan sepsis yang sebelumnya telah terinfeksi
cytomegalovirus mungkin memiliki hasil lebih buruk daripada mereka yang tidak.

Kelainan koagulasi dan fibrinolisis

Ketidakseimbangan mekanisme homeostatis menyebabkan koagulopati intravaskular

diseminata (DIC) dan mikrovaskuler trombosis, menyebabkan disfungsi organ dan kematian.
Mediator inflamasi menghasut cedera langsung pada endotel vaskular; sel endotel

6
melepaskan faktor jaringan (TF), memicu koagulasi cascade ekstrinsik dan mempercepat
produksi trombin.

Faktor-faktor koagulasi diaktifkan sebagai akibat dari kerusakan endotel. Proses ini dimulai
melalui pengikatan faktor XII ke permukaan subendothelial, yang mengaktifkan faktor XII.
Selanjutnya, faktor XI dan, akhirnya, faktor X diaktifkan oleh kompleks faktor IX, faktor
VIII, kalsium, dan fosfolipid. Produk akhir dari jalur koagulasi adalah produksi trombin, yang
mengubah fibrinogen larut ke fibrin. Fibrin larut, bersama dengan trombosit gabungan,
membentuk bekuan intravaskular.

Sitokin inflamasi, seperti IL-1, IL-1, dan TNF-, memulai koagulasi dengan mengaktifkan
TF. TF berinteraksi dengan faktor VIIa untuk membentuk faktor kompleks VIIa-TF, yang
mengaktifkan faktor X dan IX. Aktivasi koagulasi pada sepsis telah dikonfirmasi oleh
peningkatan ditandai di kompleks trombin-antitrombin dan keberadaan D-dimer dalam
plasma, yang menunjukkan aktivasi sistem pembekuan dan fibrinolisis. Tissue plasminogen
activator (t-PA) memfasilitasi konversi plasminogen menjadi plasmin, sebuah fibrinolitik
alami.

Endotoksin meningkatkan aktivitas inhibitor fibrinolisis-yaitu, plasminogen activator

inhibitor (PAI-1) dan trombin-activatable fibrinolisis inhibitor (TAFI). tingkat protein C dan
protein diaktifkan endogen C (APC) juga mengalami penurunan pada sepsis. Endogen APC
merupakan inhibitor penting kofaktor koagulasi Va dan VIIA. Trombin, melalui
thrombomodulin, mengaktifkan protein C, yang kemudian bertindak sebagai antitrombotik di
microvasculature tersebut. Endogen APC juga meningkatkan fibrinolisis dengan menetralkan
PAI-1 dan mempercepat t-PA-dependent gumpalan lisis.

Ketidakseimbangan antara peradangan, koagulasi, dan hasil fibrinolisis di koagulopati luas

dan mikrovaskuler trombosis dan ditekan fibrinolisis, akhirnya menyebabkan disfungsi organ
multiple dan kematian. Sifat berbahaya dari sepsis adalah seperti bahwa disfungsi
microcirculatory dapat terjadi ketika parameter hemodinamik global seperti tekanan darah
dapat tetap normal.

2.1.3. Diagnosis Sepsis dan Syok Sepsis

7
Gambaran klinis yang spesifik tergantung pada di mana pasien jatuh pada kontinum itu.
Gejala sepsis sering tidak spesifik dan meliputi:

Demam, menggigil, dan kerasnya

Kebingungan
Kegelisahan
Sulit bernafas
Kelelahan dan malaise
Mual dan muntah

Gejala-gejala ini tidak patognomonik untuk sindrom sepsis dan mungkin ada dalam berbagai
kondisi lain. Atau, gejala khas peradangan sistemik dapat absen pada sepsis berat, terutama
pada orang tua.

Demam adalah gejala yang umum, meskipun mungkin tidak ada pada pasien usia lanjut atau
imunosupresi. hipotalamus ulang di sepsis, sehingga produksi panas dan kehilangan panas
yang seimbang dalam mendukung suhu yang lebih tinggi. Penyelidikan harus dibuat tentang
onset demam (tiba-tiba atau bertahap), durasi, dan suhu maksimal. Fitur-fitur ini telah
dikaitkan dengan peningkatan beban menular dan tingkat keparahan penyakit. Namun,
demam saja merupakan indikator sensitif dari sepsis; pada kenyataannya, hipotermia lebih
prediktif keparahan penyakit dan kematian.

Menggigil merupakan gejala sekunder yang terkait dengan demam, berkembang sebagai
konsekuensi dari peningkatan aktivitas otot yang menghasilkan panas dan meningkatkan suhu
tubuh. Berkeringat terjadi ketika hipotalamus kembali ke set point normal dan merasakan
suhu tubuh lebih tinggi, merangsang keringat menguap panas tubuh berlebih.

Fungsi mental sering berubah. disorientasi ringan atau kebingungan terutama umum pada
orang tua. Ketakutan, kecemasan, agitasi, dan, akhirnya, koma adalah manifestasi dari sepsis
berat. Penyebab pasti dari ensefalopati metabolik tidak diketahui; metabolisme asam amino
mungkin memainkan peran.

Hiperventilasi dengan alkalosis pernapasan adalah fitur umum dari pasien dengan sepsis.
Fitur ini hasil dari stimulasi pusat pernapasan medula oleh endotoksin dan mediator inflamasi
lainnya.

Lokalisasi gejala merujuk ke sistem organ dapat memberikan petunjuk berguna untuk etiologi
sepsis. Gejala tersebut antara lain:

8
Kepala dan leher infeksi - Sakit kepala parah, leher kaku, perubahan status mental, sakit
telinga, sakit tenggorokan, nyeri sinus atau kelembutan, dan limfadenopati servikal atau
submandibular.

Dada dan paru infeksi - Batuk (terutama jika produktif), nyeri dada pleuritik, dyspnea, kusam
pada perkusi, napas bronkial terdengar, rales lokal, atau bukti konsolidasi

infeksi jantung - Setiap murmur baru, terutama pada pasien dengan riwayat injeksi atau
intravena (IV) penggunaan narkoba

Perut dan pencernaan (GI) infeksi - Diare, sakit perut, distensi abdomen, menjaga atau nyeri
lepas, dan nyeri dubur atau bengkak

Panggul dan genitourinari (GU) infeksi - panggul atau nyeri panggul, nyeri atau massa
adneksa, vagina atau uretra discharge, disuria, frekuensi, dan urgensi

Tulang dan jaringan lunak infeksi - Localized nyeri tungkai atau nyeri, eritema fokus, edema,
dan bengkak sendi, krepitus di necrotizing infeksi, dan efusi sendi

infeksi kulit - petechiae, purpura, eritema, ulserasi, pembentukan bulosa, dan fluctuance

DIAGNOSIS BANDING

Acute kidney injury

Acute respiratory distress syndrome

Syok kardiogenik

Ketoasidosis diabetikum

Disseminated Intravascular Coagulation

Syok distributive

Syok hemoragik

Syok hipovolemik

Infark miokard

9
2.1.4. Komplikasi

Kegagalan akhir-organ merupakan penyumbang utama untuk mortalitas pada sepsis dan syok
septik. Komplikasi dengan efek buruk terbesar pada kelangsungan hidup ARDS, DIC, dan
cedera ginjal akut, sindrom gangguan pernapasan akut, dan komplikasi lain. Komplikasi lain
dari syok septik meliputi berikut ini:

DIC (juga terjadi di 40% dari pasien dengan syok septik)

disfungsi ginjal kronis
iskemia mesenterika
iskemia miokard dan disfungsi
Gagal hati
komplikasi lain yang berhubungan dengan hipotensi berkepanjangan dan disfungsi
organ

2.1.5. Tatalaksana

Pasien dengan sepsis, sepsis berat, dan syok septik memerlukan perawatan di rumah sakit.
Pasien dengan sepsis yang menanggapi terapi resusitasi awal di IGD dan tidak menunjukkan
bukti hipoperfusi end-organ dapat dimasukkan ke unit rumah sakit umum, secara optimal
yang memiliki pengamatan keperawatan dekat dan monitoring. Pasien tersebut tidak
memerlukan pemantauan hemodinamik invasif dan biasanya tidak memerlukan masuk ke unit
perawatan intensif (ICU). Pasien yang tidak menanggapi pengobatan awal (yaitu, yang
memiliki hipotensi berulang meskipun tantangan cairan yang cukup) dan mereka yang berada
di septic syok memerlukan masuk ke ICU untuk pemantauan terus menerus dan melanjutkan
terapi diarahkan pada tujuan.

Tujuan dan prinsip-prinsip pengobatan

Pengobatan pasien dengan syok septik memiliki tujuan utama berikut:

Mulai terapi antibiotik yang memadai (dosis yang tepat dan spektrum) sedini mungkin
Menyadarkan pasien, menggunakan langkah-langkah dukungan untuk memperbaiki
hipoksia, hipotensi, dan gangguan oksigenasi jaringan (hipoperfusi)
Mengidentifikasi sumber infeksi, dan memperlakukan dengan terapi antimikroba,
operasi, atau keduanya (kontrol sumber)
Mempertahankan fungsi sistem organ yang memadai, dipandu oleh pemantauan
kardiovaskular, dan memantau perkembangan sindrom disfungsi organ multiple
(MODS)
Prinsip-prinsip manajemen, berdasarkan literatur saat ini, adalah sebagai berikut:

penanganan awal
terapi antibiotik dini dan memadai
sumber kontrol

10
Resusitasi hemodinamik dan dukungan
manajemen ventilator yang tepat dengan volume tidal yang rendah pada pasien dengan
sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS)
pengobatan awal termasuk dukungan dari fungsi pernapasan dan peredaran darah, oksigen
tambahan, ventilasi mekanis, dan infus. Pengobatan di luar langkah-langkah mendukung
termasuk terapi antimikroba menargetkan patogen yang paling mungkin, penghapusan atau
drainase dari fokus yang terinfeksi, pengobatan komplikasi, dan intervensi untuk mencegah
dan mengobati efek dari respon host berbahaya. Sumber kontrol merupakan komponen
penting dari manajemen sepsis.

akses vena
Dalam semua kasus syok septik, akses vena yang memadai harus dipastikan untuk resusitasi
volume. Ketika sepsis dicurigai, intravena (IV) harus ditempatkan jika mungkin untuk
memungkinkan administrasi agresif resusitasi cairan dan antibiotik spektrum luas. Akses
vena sentral berguna saat pemberian agen vasopressor.

Jika hipotensi tidak menanggapi bolus cairan kristaloid dari 30 mL / kg (1-2 L) lebih 30-60
menit atau jika cairan tidak dapat diresapi cukup cepat, kateter vena sentral harus
ditempatkan di jugularis atau vena subklavia interna. Kateter ini memungkinkan pemberian
obat secara terpusat dan memberikan beberapa port untuk administrasi yang cepat cairan,
antibiotik, dan vasopressor jika diperlukan. Jika perangkat akses intravaskular diduga sebagai
sumber sepsis berat atau syok septik, akses vaskular alternatif harus diperoleh, dan perangkat
tersangka kemudian harus dihapus.

kateterisasi urin
Pada semua pasien dengan sepsis, produksi urine (UOP), penanda untuk perfusi ginjal yang
memadai dan cardiac output harus dimonitor. Kematian sangat meningkat pada pasien dengan
urosepsis dan sepsis berat atau syok septik. UOP yang normal pada orang dewasa adalah 0,5
mL / kg / jam atau lebih, setara dengan sekitar 30-50 mL / jam untuk kebanyakan orang
dewasa.

Kelainan di UOP harus meminta penilaian terhadap kecukupan volume sirkulasi darah, curah
jantung, dan tekanan darah; ini harus diperbaiki jika tidak memadai. Seperti sepsis di tempat
lain, awal dan inisiasi sesuai antimikroba terapi-serta identifikasi dan pengelolaan setiap
saluran kemih gangguan-sangat penting.

Intubasi dan ventilasi mekanik

Kebanyakan pasien dengan sepsis mengembangkan gangguan pernapasan sebagai manifestasi
dari sepsis berat atau syok septik. Cedera paru ditandai kerusakan patologis sebagai diffuse
alveolar (DAD) dan rentang dari cedera akut paru (ALI) -atau ARDS ringan. Pasien-pasien
ini perlu intubasi dan ventilasi mekanik untuk dukungan pernapasan optimal. Intubasi harus
dipertimbangkan di awal perjalanan dari kemajuan sepsis berat dan syok septik.

Fokus utama dari resusitasi dari syok septik adalah untuk mendukung fungsi jantung dan
pernafasan. Sistem organ lainnya mungkin juga memerlukan perhatian dan dukungan selama
periode kritis. Pasien dalam syok septik umumnya memerlukan intubasi dan ventilasi dibantu

11
karena kegagalan pernapasan baik hadir pada awal penyakit atau mungkin berkembang
selama perjalanannya.

Pada tahun 2004, set pertama pedoman pengobatan formal untuk syok septik diterbitkan. [72]
Pedoman ini, yang dikenal sebagai Kampanye Sepsis Penggabungan.

Pertama 6 jam resusitasi pasien sakit kritis dengan sepsis atau syok septik sangat penting.
Berikut harus diselesaikan dalam waktu 3 jam:

Memperoleh laktat (Meskipun dianjurkan, tiga uji coba terbaru menunjukkan bahwa
terapi laktat yang dipandu tidak berdampak pada kelangsungan hidup.
Mendapatkan kultur darah sebelum pemberian antibiotik
Berikan antibiotik spektrum luas
Mengelola 30 mL / kg larutan kristaloid untuk hipotensi atau untuk tingkat laktat dari
4 mmol / L atau lebih tinggi (Sekali lagi, meskipun sebagian besar pasien dengan
sepsis berat berada dalam keadaan hipovolemik fungsional, membutuhkan resusitasi
cairan, pemantauan hati-hati volume ventrikel kanan yang berlebihan adalah penting
jika besar cairan yang harus diberikan dengan cepat, untuk menghindari mendorong
pulmonale cor akut.)

berikut ini harus diselesaikan dalam waktu 6 jam:

Mengelola vasopressor untuk hipotensi yang tidak merespon untuk awal resusitasi
cairan untuk mempertahankan tekanan arteri rata-rata (MAP) dari 65 mm Hg atau
lebih tinggi (Studi terbaru menunjukkan keabsahan 70-75 mm Hg lebih rendah berarti
sasaran tekanan arteri atau 80-85 mm Hg pada pasien dengan yang sudah ada
sebelumnya hipertensi.)
Jika hipotensi berlanjut meskipun resusitasi volume atau tingkat laktat awal adalah 4
mmol / L atau lebih tinggi, kemudian mengukur tekanan vena sentral (CVP)
(bertujuan untuk 8 mm Hg), mengukur saturasi oksigen vena sentral (ScvO 2)
(bertujuan untuk 70 %), dan menormalkan kadar laktat (rekomendasi ini mungkin
akan diubah sebagai pengganti temuan yang CVP tidak mewakili target yang efektif.
Lihat di bawah tentang PCO 2 analisis gradien venoarterial sebagai ukuran yang lebih
spesifik hipoperfusi jaringan.)

12
 dukungan pernapasan

Penilaian awal dari saluran napas dan pernapasan sangat penting pada pasien dengan syok
septik. oksigen tambahan harus diberikan kepada semua pasien yang dicurigai sepsis. intubasi
dini dan ventilasi mekanik harus dipertimbangkan untuk pasien dengan salah satu dari
berikut:

Disseminated intravascular coagulation

DIC, suatu kondisi di mana perdarahan dan trombosis terjadi, dapat berkontribusi untuk
kegagalan sistem multiorgan dan membawa kematian yang tinggi. Meskipun ada kontroversi
mengenai pengobatan DIC, strategi manajemen keseluruhan adalah untuk mengobati
penyebab yang mendasari dan memberikan perawatan suportif.

Pada tahun 2009, pedoman BSCH mengenai terapi tambahan (misalnya, plasma dan
trombosit transfusi, antikoagulan, penggunaan faktor antikoagulan konsentrat, dan terapi
antifibrinolitik).

Plasma dan trombosit transfusi

Secara umum, BSCH merekomendasikan transfusi pemesanan trombosit atau plasma

(komponen) untuk pasien dengan DIC yang berdarah (bukan pemberian terapi ini atas dasar
temuan laboratorium). Dengan demikian, transfusi platelet harus dipertimbangkan pada
pasien dengan DIC dan perdarahan (atau risiko tinggi perdarahan) yang memiliki jumlah
trombosit di bawah 50 109 / L (50.000 / uL). Kampanye Sepsis Bertahan menyarankan
mempertimbangkan transfusi trombosit pada pasien tersebut ketika jumlah trombosit di
bawah 20 109 / L (20.000 / uL).

BSCH pedoman transfusi plasma / platelet lainnya adalah sebagai berikut:

Jangan mengelola transfusi trombosit profilaksis di nonbleeding pasien kecuali mereka

berada pada risiko tinggi perdarahan

Pertimbangkan pemberian FFP pada pasien dengan DIC dan perdarahan aktif yang telah lama
waktu protrombin (PT) dan activated partial thromboplastin time (aPTT), serta mereka yang
mungkin menjalani prosedur invasif; tidak mengelola FFP semata-mata atas dasar temuan
laboratorium

13
Pertimbangkan pemberian konsentrat faktor (misalnya, protrombin konsentrat kompleks) jika
FFP tidak dapat ditransfusikan; dicatat bahwa agen ini mengandung faktor-faktor yang dipilih
dan tidak akan benar-benar memperbaiki DIC

Pertimbangkan pemberian fibrinogen konsentrat atau kriopresipitat dalam kasus-kasus

persisten hipofibrinogenemia berat (<1 g / L) meskipun terapi FFP

antikoagulan
dosis terapi heparin harus dipertimbangkan dalam situasi klinis berikut DIC [108]:

Ketika trombosis bersifat lebih dominan (misalnya, arteri atau tromboemboli vena)
Di hadapan purpura parah fulminans dengan perfusi memadai terkait dengan ekstremitas
Di hadapan infark kulit vaskular

infus kontinu dari UFH harus dipertimbangkan pada pasien dengan DIC yang berisiko tinggi
perdarahan; misalnya, disesuaikan dengan berat badan dosis (misalnya, 10 U / kg / hr) "dapat
digunakan tanpa niat untuk memperpanjang rasio aPTT untuk 1,5-2,5 kali kontrol." [108]
Tutup pemantauan pasien ini diperlukan untuk tanda-tanda perdarahan dan untuk pengukuran
aPTT mereka.

DVT profilaksis dengan dosis profilaksis heparin atau LMWH direkomendasikan untuk
pasien sakit kritis dengan DIC yang tidak aktif perdarahan. [108]

terapi antifibrinolitik

Secara umum, BSCH tidak merekomendasikan pemberian agen antifibrinolytic untuk pasien
dengan DIC. [108] Pada pasien yang memiliki DIC yang ditandai dengan keadaan
hyperfibrinolytic primer dan yang hadir dengan pendarahan hebat, administrasi analog lisin
(misalnya, traneksamat asam 1 g q8hr) dapat dipertimbangkan.

2.2. Kolestasis
2.2.1. Definisi

14
Kolestasis didefinisikan sebagai penurunan aliran empedu karena gangguan sekresi oleh
hepatosit atau obstruksi aliran empedu melalui saluran intra-atau ekstrahepatik empedu. Oleh
karena itu, definisi klinis kolestasis adalah kondisi di mana zat biasanya diekskresikan ke
dalam empedu dipertahankan. Konsentrasi serum terkonjugasi bilirubin dan garam empedu
yang paling sering diukur.

Tidak semua zat yang biasanya diekskresikan ke dalam empedu dipertahankan pada tingkat
yang sama di berbagai gangguan kolestasis. Dalam beberapa kondisi, garam empedu serum
dapat nyata meningkat sementara bilirubin hanya sedikit meningkat dan sebaliknya. Namun,
retensi dibuktikan dari beberapa zat yang dibutuhkan untuk membangun diagnosis kolestasis.
Hanya dalam gangguan langka metabolisme bilirubin (misalnya, sindrom Dubin-Johnson,
sindroma Rotor) melakukan peningkatan terisolasi dalam konsentrasi serum bilirubin
terkonjugasi muncul, sehingga peningkatan serum terkonjugasi bilirubin menunjukkan
kolestasis. Definisi histopatologis kolestasis adalah munculnya empedu dalam unsur hati,
biasanya berhubungan dengan cedera sel sekunder.

2.2.2.
Epidemiologi
EpidemiologyMortality / MorbidityCholestasis bukanlah penyebab utama kematian. Namun, itu
adalah penyebab morbiditas yang cukup seperti yang ditunjukkan di atas dalam
Pathophysiology.SexNo perbedaan yang jelas dalam kejadian kolestasis antara pria dan wanita
diamati. Kejadian sama di penyakit genetik yang paling terkemuka untuk kolestasis. Namun, beberapa
kondisi memiliki dominasi perempuan, termasuk atresia bilier, kolestasis imbas obat, dan tentu saja,
kolestasis dari pregnancy.AgeCholestasis diamati pada orang dari setiap kelompok usia. Namun, bayi
yang baru lahir dan bayi lebih rentan dan lebih mungkin untuk mengembangkan kolestasis sebagai
konsekuensi dari ketidakmatangan liver.Young usia kehamilan, berat badan lahir rendah, episode
sepsis lebih, dan durasi panjang nutrisi parenteral merupakan faktor risiko yang terkait dengan
parenteral makanan yang penting terkait kolestasis.

2.2.2. Etiologi
kolestasis obstruktif

atresia bilier
anomali kongenital saluran empedu (kista choledochal)
cholelithiasis
primary sclerosing cholangitis
kolangitis menular (kolangitis)
Cholangitis terkait dengan histiocytosis sel Langerhans
sindrom Alagille

15
 Nonsyndromic kekurangan duktal

kolestasis hepatocellular

Hepatitis (hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C)

defisiensi alpha1-antitrypsin
kesalahan bawaan sintesis asam empedu
kolestasis akibat obat
Total nutrisi parenteral (TPN) kolestasis -associated
Progresif familial kolestasis intrahepatik

2.2.3. Patogenesis
Mekanisme kolestasis dapat secara luas diklasifikasikan menjadi hepatoseluler, di mana penurunan
pembentukan empedu terjadi, dan obstruktif, di mana impedansi untuk aliran empedu terjadi setelah
terbentuk. Fitur histopatologis khas kolestasis hepatoselular termasuk adanya empedu dalam hepatosit
dan ruang canalicular, berkaitan dengan cedera kolat umum. Khas dari kolestasis obstruktif adalah
empedu penyumbatan saluran empedu interlobular, ekspansi portal, dan saluran empedu proliferasi
dalam hubungan dengan cedera kolat centrilobular.

Empedu adalah media berbasis air yang sangat kompleks yang mengandung ion anorganik dan
banyak kelas amphiphiles organik, pembentukan yang melibatkan beberapa mekanisme dan tingkat
regulasi. Transportasi zat terlarut ke dalam kanalikuli oleh transporter spesifik menciptakan kimia dan
osmotik gradien dan mempromosikan aliran air dengan jalur paracellular. Beberapa ini transporter
spesifik telah diidentifikasi, dan fungsi mereka telah ditandai. Identifikasi transporter yang rusak di
beberapa gangguan kolestasis keluarga telah menyebabkan peningkatan pemahaman tentang
mekanisme molekuler dari kolestasis manusia.

Redudansi dalam mekanisme transportasi zat terlarut yang menghasilkan pembentukan empedu
dicatat. Dari apa yang saat ini diketahui tentang proses, yang tampaknya sedikit, jika ada, dari
transporter dikenal benar-benar penting dalam proses. Oleh karena itu, tidak adanya atau penurunan
dari transporter tunggal tidak diharapkan untuk menghasilkan kegagalan pembentukan empedu.
Sebaliknya, proses amplifikasi diperlukan untuk menghasilkan kolestasis klinis. Mekanisme utama
dari amplifikasi adalah retensi garam empedu hidrofobik, deterjen yang kuat yang menyebabkan luka
membran dan gangguan fungsi membran. Saldo garam empedu down-mengatur sintesis asam empedu
baru, yang menghasilkan pengurangan kolam garam empedu dan berkurangnya resirkulasi
enterohepatik.

Retensi hasil kolesterol dalam peningkatan kadar kolesterol membran yang mengurangi fluiditas dan
merusak fungsi protein membran integral. mekanisme amplifikasi ini mengakibatkan retensi lebih
lanjut dari zat yang merusak, cedera dipercepat membran dan disfungsi, dan kegagalan pada akhirnya,
umum mekanisme ekskretoris untuk empedu. Jalur konvergen ini membuat diferensiasi penyakit
kolestasis atas dasar klinis sangat sulit.

kolestasis obstruktif biasanya merupakan hasil dari obstruksi fisik dari sistem empedu di tingkat
saluran empedu ekstrahepatik. Namun, obstruksi atau kurangnya saluran empedu kecil dapat
mengakibatkan obstruksi fungsional dari sistem empedu seluruh. Ini mungkin mekanisme yang

16
terlibat dalam kolestasis diamati pada sindrom Alagille, yang berhubungan dengan jantung, kerangka,
mata, ginjal, dan manifestasi wajah. Prognosis terutama tergantung pada tingkat keparahan penyakit
hati dan jantung.

Retensi garam empedu hasil cedera pada membran biologis seluruh tubuh. hati adalah yang paling
terkena dampak. Retensi hidrofobik garam empedu hasil penggabungan mereka ke dalam membran,
yang mengubah fluiditas membran dan fungsi. cedera garam empedu dari membran hepatosit
merupakan penguat penting kolestasis. Retensi asam empedu kolestatik sekunder, seperti asam
lithocholic, hasil cedera membran lebih lanjut. garam empedu dapat menjadi mediator fibrosis hati
juga. Cedera sel darah merah dapat mengakibatkan anemia hemolitik-sel memacu.

Karena sebuah ketidakmatangan fungsi hepatobilier, jumlah gangguan yang berbeda menyajikan
dengan penyakit kuning kolestatik mungkin lebih besar selama periode neonatal dibandingkan pada
periode lainnya. Oleh karena itu diagnosis diferensial dari kolestasis pada neonatus dan bayi jauh
lebih luas dibandingkan anak yang lebih tua dan orang dewasa. Hal ini karena hati yang belum
matang relatif peka terhadap cedera, dan respon dari hati yang belum matang lebih terbatas.
Kolestasis berkembang dalam menanggapi berbagai penghinaan. Meskipun alasan untuk ini tidak
sepenuhnya jelas, itu dianggap hasil dari ketidakmatangan beberapa mekanisme kritis pembentukan
empedu. Jadi yang disebut kolestasis fisiologis hasil bayi dari ketidakmatangan efek mechanisms.The
ini kolestasis yang mendalam dan luas. Meskipun efek utama melibatkan fungsi hati dan usus, efek
sekunder dapat melibatkan semua sistem organ. Efek utama adalah retensi empedu, regurgitasi
empedu ke serum, dan penurunan pengiriman empedu ke usus. Hasil ini di efek sekunder yang
menyebabkan memburuknya penyakit hati dan illness.Retention sistemik bilirubin terkonjugasi dan
regurgitasi ke dalam serum Excretion bilirubin terkonjugasi adalah langkah tingkat-membatasi
bilirubin clearance.
Selama kolestasis, konjugasi bilirubin terus tapi ekskresi berkurang. Mekanisme yang bilirubin
terkonjugasi regurgitates ke serum tidak jelas, tetapi mungkin berbeda sesuai dengan etiologi
penyakit. Pada kolestasis hepatoselular, di mana pembentukan empedu berkurang, bilirubin
terkonjugasi mungkin penghabisan langsung dari hepatosit melalui difusi atau eksositosis vesikel. Di
sisi lain, di kolestasis obstruktif, bilirubin terkonjugasi mungkin memasuki ruang canalicular dan
effluxes kembali melalui kehadiran junction.The ketat melemah konsentrasi serum bilirubin
terkonjugasi adalah tanda utama kolestasis. Hasilnya penyakit kuning, yang dapat dideteksi oleh
ikterus scleral pada konsentrasi serendah 2 mg / dL, dan oleh urin gelap. Konsentrasi bilirubin
terkonjugasi dipengaruhi oleh tingkat produksi bilirubin, tingkat kolestasis, dan jalur alternatif
eliminasi, terutama ekskresi ginjal. Besarnya elevasi tidak diagnostik penting karena tidak
mencerminkan jenis atau tingkat kolestasis. Misalnya, sedangkan investigasi lainnya jelas
menunjukkan bahwa pasien dengan hepatitis sel raksasa neonatal biasanya memiliki aliran empedu
lebih dari pasien dengan atresia bilier, serum terkonjugasi konsentrasi bilirubin biasanya lebih tinggi
pada hepatitis sel raksasa neonatal.
Hal ini mungkin mencerminkan peningkatan jalur eliminasi bilirubin production.Alternate, terutama
dengan cara ginjal, membatasi ketinggian mutlak bilirubin terkonjugasi. konsentrasi bilirubin
terkonjugasi jarang melebihi 30 mg / dL, meskipun kadar tersebut dapat terjadi. Karena bilirubin
terkonjugasi relatif lemah terikat albumin, dapat memisahkan relatif mudah dan disaring ke dalam
urin. Orang tua dari anak-anak dengan kolestasis sering melaporkan urine gelap atau popok bernoda,
dan pemeriksaan urin adalah titik awal yang berguna dalam evaluasi bayi dengan konsentrasi serum
jaundice.Increased konsentrasi serum bilirubinIncreased nonconjugated bilirubin nonconjugated hadir
pada kebanyakan pasien dengan kolestasis. Tingkat bilirubin konjugasi mungkin dikurangi dengan
inhibisi produk akhir atau sebagai akibat dari cedera hepatosit. Tingkat produksi bilirubin mungkin
juga akan meningkat sebagai akibat dari hemolisis yang dapat menyertai metode cholestasis.Newer
mengukur bilirubin dalam serum telah menghasilkan penemuan dari sebagian kecil dari bilirubin

17
serum yang kovalen terikat albumin, yang dikenal sebagai delta bilirubin atau biliprotein . fraksi ini
dapat menjelaskan sebagian besar bilirubin total pada pasien dengan penyakit kuning kolestatik tetapi
tidak hadir pada pasien dengan hyperbilirubinemia.HypercholemiaHypercholemia nonconjugated,
atau peningkatan konsentrasi garam serum empedu, merupakan konsekuensi universal kolestasis.
Pengangkutan garam empedu dari plasma ke empedu adalah kekuatan pendorong utama untuk
pembentukan empedu. Kegagalan untuk mengangkut garam empedu mungkin merupakan mekanisme
utama kolestasis atau mungkin akibat dari efek kolestasis pada fungsi hepatosit. Dalam kedua kasus,
sel hati mempertahankan garam empedu, mengakibatkan down-regulasi sintesis asam empedu baru
dan dalam pengurangan secara keseluruhan dalam ukuran total kolam renang. garam empedu yang
dimuntahkan dari hepatosit, yang menghasilkan peningkatan konsentrasi garam empedu dalam
sirkulasi perifer. Selanjutnya, penyerapan garam empedu memasuki hati dalam darah vena portal tidak
efisien, yang mengakibatkan tumpahan garam empedu ke dalam circulation.Overall perifer, pasien
dengan kolestasis memiliki peningkatan konsentrasi serum dari garam empedu, peningkatan
konsentrasi hepatosit dari garam empedu, penurunan garam empedu dalam sirkulasi enterohepatik,
dan penurunan total garam empedu renang size.
PruritusOne konsekuensi klinis yang sangat umum dari kolestasis adalah pruritus. Beberapa link ke
patogenesisnya telah diusulkan, termasuk peran asam empedu, opioid endogen dan serotonins, dan
asam lysophosphatidic. Mekanisme pruritus pada penyakit hati tidak sepenuhnya dipahami, dan m
ajor perdebatan menyangkut hubungannya dengan retensi garam empedu. Serum atau jaringan
konsentrasi garam empedu tidak berkorelasi dengan baik dengan tingkat pruritus, meskipun semua
pasien dengan pruritus yang berhubungan dengan penyakit hati memiliki peningkatan signifikan dari
garam empedu serum. pendekatan terapi yang mengurangi pruritus umumnya juga mengurangi teori
concentrations.Newer garam empedu serum menunjukkan bahwa pasien memiliki kepekaan yang
berbeda-beda untuk konsentrasi garam empedu yang tinggi, yang bertindak atas nyeri perifer saraf
aferen untuk menghasilkan sensasi gatal. Stimulasi ini melibatkan jalur opiat-dimediasi, dan antagonis
opiat dapat memblokir gatal kolestasis terkait. Gatal tidak muncul terkait dengan pelepasan histamin,
dan terapi antihistamin umumnya tidak efektif. Ultraviolet B fototerapi telah berhasil digunakan untuk
mengobati pruritus.Decock et al melaporkan bahwa ultraviolet B fototerapi tampaknya menjadi
perawatan yang menjanjikan dan ditoleransi dengan baik untuk pruritus kolestasis terkait. [1]
Untuk pasien dengan kolestasis, pruritus mungkin menjadi masalah minimal, atau serius dapat
mengganggu kualitas hidup. Menggaruk adalah efek yang paling terukur dari pruritus. Derajat
pruritus dapat kuantitatif menilai dengan temuan klinis yang berhubungan dengan menggaruk, yang
telah berguna dalam memantau respon pasien terhadap therapy.HyperlipidemiaHyperlipidemia adalah
karakteristik dari beberapa tapi tidak semua penyakit kolestasis. kolesterol serum meningkat pada
kolestasis karena degradasi dan ekskresi metabolik terganggu. Empedu adalah jalur ekskresi normal
untuk kolesterol, dan dengan mengurangi pembentukan empedu, kolesterol dipertahankan. Kolesterol
retensi dapat menyebabkan peningkatan kadar kolesterol membran dan pengurangan fluiditas
membran dan fungsi membran, sehingga memperkuat kolestasis tersebut. Selanjutnya, garam empedu
adalah produk metabolisme kolesterol, dan kolestasis, sintesis garam empedu berkurang. Banyak
kolesterol plasma dalam bentuk lipoprotein-X, sebuah lipoprotein yang abnormal diamati hanya
dalam serum pasien dengan kolestasis. Kepadatan sentrifugasi yang mirip dengan low-density
lipoprotein, tetapi struktur yang sangat berbeda. Memiliki fosfolipid tinggi dan konten albumin dan
struktur Rouleau platelike bila dilihat di bawah kontribusi microscope.The elektron kolesterol diet
untuk kolesterol serum pada pasien dengan kolestasis mungkin minimal, dan membatasi diet untuk
mengurangi kolesterol serum tidak dibenarkan karena manuver mungkin memiliki efek sekunder pada
gizi.
Selain itu, penggunaan empedu agen garam mengikat mulut, seperti cholestyramine, memiliki sedikit
efek pada kolesterol serum dalam pengaturan ini. Agen yang menghalangi sintesis kolesterol telah
digunakan hemat di kolestasis dan tidak dapat direkomendasikan saat ini. Pendekatan yang tepat

18
untuk mengobati hiperkolesterolemia pada penyakit hati kolestatik adalah untuk mengobati hati
itself.XanthomasXanthomas penyakit dapat mengakibatkan dari endapan kolesterol ke dalam dermis.
Perkembangan xanthomas lebih karakteristik kolestasis obstruktif dari kolestasis hepatoselular.
Xanthomas dapat berkembang pesat selama beberapa bulan di obstruksi bilier ekstrahepatik akut.
Akut berkembang xanthomas biasanya jenis letusan, yang lesi pustular putih menunjukkan ke 2 mm,
yang muncul pertama pada batang dan di daerah popok.

.Failure untuk thrive

One efek klinis utama kolestasis, kolestasis terutama kronis, adalah gagal tumbuh. Mekanisme gagal
tumbuh meliputi malabsorpsi, anoreksia, penggunaan gizi buruk, gangguan hormonal, dan cedera
jaringan sekunder. Malabsorpsi di kolestatik hasil penyakit hati dari berkurangnya pengiriman garam
empedu ke usus, yang menghasilkan pencernaan tidak efisien dan penyerapan lemak. Pencernaan
dipengaruhi karena garam empedu yang penting untuk fungsi aktivitas lipase garam tergantung
empedu dan stabilisasi kompleks lipase-colipase. Selain itu, garam empedu penting dalam stabilisasi
emulsi lipid, yang penting untuk meningkatkan luas permukaan yang lipase works.Absorption tidak
efisien karena berkurangnya pembentukan misel usus, yang penting untuk menghapus produk akhir
lipolisis dan mempengaruhi mereka penyerapan. Hasil peristiwa ini adalah malabsorpsi lemak dan
vitamins.Malabsorption yang larut dalam lemak dari hasil lemak dalam hilangnya sumber kalori yang
penting dalam gizi bayi. Selanjutnya, pengiriman lemak ke dalam usus besar dapat mengakibatkan
sekresi kolon dan diare. Orang dewasa dengan malabsorpsi lemak sering mengalami anoreksia. Ini
juga dapat terjadi pada bayi, tetapi lebih sering, bayi mengambil peningkatan jumlah rumus untuk
mengkompensasi hilangnya kalori. Akhirnya, hilangnya lemak menjadi tinja juga menghasilkan
kalsium w asting melalui pembentukan sabun kalsium dari asam lemak. Ini mungkin memainkan
peran penting dalam penyakit tulang pada anak-anak dan orang dewasa dengan pengobatan
cholestasis.The kronis malabsorpsi lemak terutama melibatkan substitusi makanan. Pada pasien yang
lebih tua, diet yang kaya akan karbohidrat dan protein dapat digantikan untuk diet yang mengandung
trigliserida rantai panjang. Pada bayi, substitusi tidak mungkin, dan substitusi formula yang
mengandung trigliserida rantai menengah dapat meningkatkan penyerapan lemak dan nutrition.The
malabsorpsi vitamin yang larut dalam lemak dapat mengakibatkan negara kekurangan vitamin.
Vitamin E, D, K, dan A semua malabsorbed di kolestasis, dan agar. [2] Kekurangan vitamin E dapat
menyebabkan neuropati perifer dan mungkin hemolisis. Vitamin defisiensi D di osteomalacia dan
rakhitis. Kekurangan vitamin K menyebabkan koagulopati dan perkembangan otak mungkin
berkurang. Kekurangan vitamin A tidak mengakibatkan penyakit klinis pada kolestasis. Pada
kolestasis kronik, perhatian harus dibayar untuk mencegah kekurangan vitamin yang larut dalam
lemak. Hal ini dicapai dengan pemberian vitamin yang larut dalam lemak dan memantau respon
terhadap terapi. [3, 33]

2.2.4. Diagnosis
Pasien dengan kolestasis dapat hadir secara klinis dalam berbagai cara tergantung pada proses
penyakit.

Dalam kebanyakan kasus, ikterus scleral dicatat sebelum tanda-tanda lainnya; mungkin jelas pada
tingkat bilirubin terkonjugasi serendah 2 mg / dL.
Pada tingkat yang lebih tinggi dari bilirubin terkonjugasi, urin gelap dapat dicatat sekunder untuk
penyaringan bilirubin dalam urin.
jaundice kulit mungkin tidak dicatat sampai kadar bilirubin mencapai 5 mg / dL atau lebih tinggi.

19
 Pada pasien dengan kolestasis, presentasi lain yang umum adalah pruritus parah sekunder untuk
asam empedu meningkat.
Pada konsentrasi tinggi (5 kali rentang referensi), asam empedu ditahan dapat menyebabkan
pruritus menjengkelkan di mana pasien tidak dapat tidur atau berkonsentrasi dan mungkin resor untuk
mutilasi kulit untuk bantuan.

Fisik

Seperti disebutkan di atas, tanda-tanda fisik dari kolestasis biasanya ikterus scleral atau penyakit
kuning kulit, atau keduanya. Pasien-pasien ini mungkin memiliki bukti fisik menggaruk atau kritik
pedas jika mereka juga memiliki retensi asam empedu yang parah.

Xanthomas terlihat seperti papula putih kecil atau plak dan biasanya ditemukan pada batang dan
popok daerah dan di daerah gesekan (misalnya, garis popok, lipatan tangan, siku, leher).
Temuan fisik lain yang penting pada pasien dengan kolestasis mungkin bukti gagal tumbuh dengan
antropometri berubah, seperti berkurangnya tinggi badan dan berat badan berkurang untuk tinggi
karena malabsorpsi lemak.

Studi laboratorium

Lihat daftar di bawah ini:

kadar bilirubin serum meningkat pada hampir semua pasien dengan kolestasis.
Total serum empedu tingkat konsentrasi garam meningkat pada penyakit hampir semua
kolestasis.
Kualitatif serum dan empedu urin asam oleh spektroskopi massa digunakan untuk
mengidentifikasi kesalahan genetik ditentukan dalam sintesis asam empedu.
Tingkat kolesterol serum total meningkat pada hampir semua penyakit kolestasis
obstruktif, sedangkan high density lipoprotein (HDL) tingkat adalah dalam kisaran referensi
atau rendah. Kolesterol total adalah dalam kisaran referensi dalam penyakit kolestasis
hepatoselular tertentu, sedangkan tingkat HDL adalah dalam kisaran referensi atau rendah.
tingkat lipoprotein-X serum meningkat pada hampir semua penyakit kolestasis obstruktif.
kadar serum alkali fosfatase, serum tingkat 5'-nucleotidase, dan serum gamma-glutamyl
transferase (GGT) tingkat meningkat pada hampir semua penyakit kolestasis obstruktif dan
penyakit kolestasis paling hepatoseluler.

Studi pencitraan

Lihat daftar di bawah ini:

Ultrasonografi dari saluran hati dan empedu digunakan untuk mengidentifikasi penyebab
anatomi kolestasis obstruktif (misalnya, choledochal kista, batu empedu).
Perut CT scan digunakan untuk mengidentifikasi penyebab anatomi kolestasis obstruktif
(misalnya, choledochal kista, batu empedu).

20
 Empedu studi kedokteran nuklir (yaitu, asam hepatoiminodiacetic [HIDA] scanning)
digunakan untuk mengidentifikasi penyebab anatomi kolestasis obstruktif (misalnya,
choledochal kista, batu empedu) dan untuk membedakan antara obstruktif dan kolestasis
hepatoseluler (yaitu, atresia bilier dibandingkan hepatitis neonatal).
Endoskopi cholangiography retrograde digunakan untuk mengidentifikasi penyebab
anatomi kolestasis obstruktif (misalnya, choledochal kista, batu empedu).
Percutaneous cholangiography transhepatik digunakan untuk mengidentifikasi penyebab
anatomi kolestasis obstruktif (misalnya, choledochal kista, batu empedu).

Prosedur

Lihat daftar di bawah ini:

biopsi hati adalah tes yang paling berguna untuk menentukan penyebab kolestasis tetapi
membutuhkan tingkat keahlian yang tinggi dalam penafsiran.
operasi eksplorasi adalah alat yang sangat berguna untuk mendiagnosis kolestasis neonatal.
literatur lama menyarankan bahwa operasi eksplorasi ditempatkan pasien dengan hepatitis
neonatal beresiko, tapi ini tidak terjadi dengan anestesi modern dan teknik bedah.
Jika penyakit bedah dipertanyakan, memulai operasi eksplorasi untuk memberikan
demonstrasi definitif saluran empedu anatomi.
Dalam lembaga dengan pengalaman kurang dan keahlian, melakukan operasi eksplorasi
lebih sering, daripada kurang begitu.
cholangiography operasi sederhana, mudah, hemat waktu, dan definitif.

Temuan histologis

Lihat daftar di bawah ini:

Banyak temuan histologis yang penyakit tertentu; Oleh karena itu, merujuk pada artikel
tentang keadaan penyakit (lihat Penyebab). Fitur histopatologis khas kolestasis hepatoselular
termasuk adanya empedu dalam hepatosit dan ruang canalicular, berkaitan dengan cedera
kolat umum. Khas dari kolestasis obstruktif adalah empedu penyumbatan saluran empedu
interlobular, ekspansi portal, dan saluran empedu proliferasi dalam hubungan dengan cedera
kolat centrilobular.
Membedakan antara hepatitis neonatal idiopatik dan atresia bilier merupakan tantangan
diagnostik. Dengan evaluasi ahli, tidak ada kontribusi sebanyak itu diagnosis diferensial
sebagai temuan pada perkutan biopsi hati.

2.2.5. Pengobatan
perawatan medis banyak pada pasien dengan kolestasis adalah penyakit tertentu.

Kolestasis sering tidak menanggapi terapi medis apapun. Beberapa laporan menunjukkan
keberhasilan pada anak-anak dengan penyakit kolestasis kronis dengan penggunaan asam
ursodeoxycholic (20-30 mg / kg / d), yang bertindak untuk meningkatkan pembentukan empedu dan
antagonis efek asam empedu hidrofobik pada membran biologis. Fenobarbital (5 mg / kg / d) mungkin
juga berguna pada beberapa anak dengan kolestasis kronis.
Pengobatan malabsorpsi lemak terutama melibatkan substitusi makanan. Pada pasien yang lebih

21
tua, diet yang kaya akan karbohidrat dan protein dapat digantikan untuk diet yang mengandung
trigliserida rantai panjang. Pada bayi, yang mungkin tidak mungkin, dan substitusi dari formula yang
mengandung trigliserida rantai menengah dapat meningkatkan penyerapan lemak dan nutrisi. Ini,
bagaimanapun, belum jelas terbukti, dan formula terapi yang mengandung trigliserida rantai
menengah mungkin tidak layak biaya mereka. Terapi garam empedu untuk menggantikan yang hilang
garam empedu tidak praktis. asam ursodeoxycholic, yang digunakan untuk mengobati beberapa
kondisi kolestasis, tidak membentuk misel campuran dan tidak berpengaruh pada penyerapan lemak.
Pada kolestasis kronik, perhatian harus dibayar untuk mencegah kekurangan vitamin yang larut
dalam lemak, yang adalah komplikasi umum pada pasien anak dengan kolestasis kronis. Hal ini
dicapai dengan pemberian vitamin yang larut dalam lemak dan memantau respon terhadap terapi. Oral
diserap, yang larut dalam lemak formulasi vitamin A, suplemen D, E, dan K aman dan berpotensi
efektif pada pasien anak dengan kolestasis.

BAB II

LAPORAN KASUS

22
 1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S

Usia : 50 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Semplo

Status Penikahan : Menikah

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Berdagang

Agama : Islam

Suku : Jawa

Tanggal masuk RS : 6 Desember 2017

Tanggal Pemeriksaan : 6 Desember 2017

2. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas 1 bulan sebelum masuk RS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien laki-laki 50 tahun datang ke poliklinik penyakit dalam RSUD

Arjawinangun dengan keluhan utama nyeri perut sebelah kanan atas sejak 1 bulan
sebelum masuk RS. Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati lalu menjalar ke kanan atas.
Nyeri dirasakan sepanjang hari dan terasa menyesak. Keluhan disertai dengan BAK
yang berwarna seperti teh selama 1 bulan sebelum masuk RS, tidak ada nyeri atau
sulit berkemih serta tidak pernah keluar pasir. Keluhan disertai pula dengan demam
sejak 2 hari sebelum masuk RS, demam dengan suhu tinggi dan dirasakan sepanjang
hari. Pasien juga mengeluh terdapat nyeri menelan sejak 4 hari sebelum masuk RS
dan merasa sangat lemas, pasien merasa tubuhnya dingin, serta pusing. Tidak terdapat
keluhan batuk, pilek, mual, dan muntah. BAB pasien tidak ada kelainan.

Riwayat Penyakit Dahulu

23
 Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya
Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), penyakit hati kronis (-)
asthma (-), keganasan (-).
Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien dengan keluhan keluhan seperti yang pasien
rasakan.
Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-), keganasan (-), TB
(-).
Riwayat Kebiasaan
Pasien sering mengkonsumsi jamu-jamuan
Riwayat Pengobatan

Riwayat konsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama (-)

Riwayat alergi obat (-)
Riwayat pribadi dan sosial
Pasien tinggal di rumah bersama istri dan anaknya
Pasien bekerja sebagai pedagang
Pasien menggunakan asuransi BPJS
Kesan ekonomi: menengah kebawah

3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis

Tekanan Darah : 60/palpasi

Nadi : 120 kali per menit, reguler, lemah.

Pernafasan : 32 kali per menit, thorakoabdominal.

Suhu : 39,3oC.

24
 Status Lokalis

Kepala :
- Ekspresi wajah : normal.
- Bentuk dan ukuran : normal.
- Rambut : hitam dan tidak mudah rontok.
- Udema (-).
- Malar rash (-).
- Parese N VII (-).
- Hiperpigmentasi (-).
- Nyeri tekan kepala (-).
Mata :
- Alis : normal.
- Exopthalmus (-/-).
- Ptosis (-/-).
- Nystagmus (-/-).
- Strabismus (-/-).
- Udema palpebra (-/-).
- Konjungtiva: anemia (+/+), hiperemis (-/-).
- Sclera: icterus (+/+), hyperemia (-/-), pterygium (-/-).
- Pupil : isokor, bulat, miosis (-/-), midriasis (-/-).
- Kornea : normal.
- Lensa : normal, katarak (-/-).
- Pergerakan bola mata ke segala arah : normal
Telinga :
- Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.
- Lubang telinga : normal, secret (-/-).
- Nyeri tekan (-/-).
- Peradangan pada telinga (-)
- Pendengaran : normal.
Hidung :
- Simetris, deviasi septum (-/-).
- Napas cuping hidung (-/-).
- Perdarahan (-/-), secret (-/-).

25
 - Penciuman normal.
Mulut :
- Simetris.
- Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-).
- Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).
- Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di
pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-).
- Gigi : caries (-)
- Mukosa : normal.
- Faring dan laring : tidak dapat dievaluasi.
Leher :
Inspeksi
- Simetris
- Trakea di tengah
- Tidak terlihat adanya masa
- Scrofuloderma (-).
- Pemb.KGB (-).
- JVP normal
- Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-).
Palpasi
- Tidak teraba masa
Thorax
Pulmo :

Inspeksi :

- Bentuk: simetris .
- Ukuran: normal, barrel chest (-)
- Pergerakan dinding dada : simetris .
- Permukaan dada : petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-), vena
kolateral (-), massa (-), sikatrik (-) hiperpigmentasi (-), genikomastia (-).
- Iga dan sela antar iga: sela iga melebar (-), retraksi (-), iga lebih horizontal.
- Fossa supraclavicula dan fossa infraclavicula : cekungan simetris
- Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (-), otot intercosta(-).

26
 - Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 32 kali per menit.
Palpasi :

- Pergerakan dinding dada : simetris.

- Fremitus taktil dan vokal : simetris (pergerakan sama dekstra dan sinistra)
- Nyeri tekan (-), edema (-), krepitasi (-).
Perkusi :

- Sonor (+/+).
- Nyeri ketok (-).

Auskultasi :

- Suara napas vesikuler (+/+).

- Suara tambahan rhonki (-/-)
- Suara tambahan wheezing (-/-).
Cor :

Inspeksi: Iktus cordis samar terlihat.

Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V linea midklavikula sinistra, thriil (-).

Perkusi : - batas kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra.

batas kiri jantung : ICS V linea axilaris anterior sinistra.

Auskultasi : BJ I-II irregular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen
Inspeksi :

- Bentuk : datar, distensi (-),

- Umbilicus : masuk merata.
- Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral
(-), caput meducae (-), ptekie (-), purpura (-), ekimosis (-), luka bekas operasi
(-), hiperpigmentasi (-).
Auskultasi :

- Bising usus (+) normal.

- Metallic sound (-).

27
 - Bising aorta (-).
Palpasi :

- Turgor : normal.
- Tonus : normal.
- Nyeri tekan (+) hipokondrium dextra
- Hepar/lien/renal tidak teraba.
Perkusi :

- Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen

- Redup beralih (-)
- Nyeri ketok CVA: -/-
Extremitas :
Ekstremitas atas :

- Akral hangat : -/-

- Deformitas : -/-
- Tremor : -/-
- Edema: -/-
- Sianosis : -/-
- Ptekie: -/-
- Clubbing finger: -/-
- Infus terpasang +/
Ekstremitas bawah:

- Akral hangat : -/-

- Deformitas : -/-
- Edema: -/-
- Sianosis : -/-
- Ptekie: -/-
- Clubbing finger: -/-

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil
Jenis pemeriksaan 6-12-2016 Satuan Nilai rujukan

28
DARAH LENGKAP:
Hemoglobin 11,5 gr/dL L 13,0 18,0
Hematokrit 34,0 % L 39,0 - 54,0
Lekosit 49,6 10^3 / uL H 4000 11000
Trombosit 27 10^3 / uL L 150000 450000
Eritrosit 3,80 mm3 4,4 6,0
INDEX ERITROSIT :
MCV 97,1 fl 79-99
MCH 32,9 pg 27-31
MCHC 33,8 g / dL 33-37
RDW 13,3 fl 11,5-14,5
MPV 10,1 fl 6,7-9,6
PDW 7,0 % L 39,3-64,7
HITUNGJENIS (DIFF)
Eosinofil 0 % 0-3
Basofil 0 % 0-1
Segmen 93,6 % H 50-70
Limfosit 3,2 % L 20-40
Monosit 3,2 % 2-8
Stab 0 % 3-5

KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 100 mg/dl 70-140
SGOT 61 U/L 8-37
SGPT 27 U/L 8-40
Bilirubin Total 28,35 mg/dl 0,1-1,0
Bilirubin Direk 17,00 mg/dl 0-0,25
Bilirubin Indirek 11,35 mg/dl 0-0,75

Hail Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 7-12-2016
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 8,5 gr/Dl 13,0 18,0

29
Hematokrit 23,1 % 39,0 - 54,0
Lekosit 32,65 10^3 / uL 4000 11000
Trombosit 11 10^3 / uL 150000 450000
Eritrosit 2,69 mm3 4,4 6,0
INDEX ERITROSIT :
MCV 85,9 fl 79-99
MCH 31,5 pg 27-31
MCHC 36,6 g / dL 33-37
RDW 15,5 fl 11,5-14,5
MPV 6,9 fl 6,7-9,6
PDW 22,0 % 39,3-64,7
HITUNGJENIS (DIFF)
Eosinofil 0,0 % 0-3
Basofil 1,3 % 0-1
Segmen 93,8 % 50-70
Limfosit 1,5 % 20-40
Monosit 2,1 % 2-8
Stab 1,3 % 3-5

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 8-12-2016
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 6,6 gr/Dl L 13,0 18,0
Hematokrit 17,5 % L 39,0 - 54,0
Lekosit 27,43 10^3 / uL H 4000 11000
Trombosit 13 10^3 / uL L 150000 450000
Eritrosit 2,07 mm3 4,4 6,0
INDEX ERITROSIT :
MCV 84,9 fl 79-99
MCH 31,8 pg 27-31
MCHC 37,5 g / dL 33-37
RDW 16,0 fl 11,5-14,5

30
MPV 9,5 fl 6,7-9,6
PDW 17,4 % 39,3-64,7
HITUNGJENIS (DIFF)
Eosinofil 0,1 % 0-3
Basofil 0,5 % 0-1
Segmen 84,7 % H 50-70
Limfosit 7,3 % L 20-40
Monosit 4,3 % 2-8
Stab 3,1 % 3-5

5. FOLLOW UP

Tanggal Subjektif Objektif

7-12-2016 BAB hitam, cair, ampas (+), Kesadaran: composmentis
lendir (-) 2x/hari T: 60/30 mmHg
Nyeri perut kanan atas (+) P: 100x/ menit, lemah
Pusing (+) R: 30x/menit
Nafsu makan (-) S: 37,8
CA+/+ SI+/+
Per: sonor lapang paru
Aus: V +/+, Rh -/-, Wh -/-
G(-) M(-)
Abd: nyeri tekan
hipokondrium dextra
8-12-2016 (08.00) BAB hitam, cair, ampas (+), Kesadaran: composmentis
>5x/hari T: 70/40 mmHg
Muntah hitam 2x P: 110x/ menit, lemah
Nyeri perut kanan atas (+) R: 40x/menit
Pusing (+) S: 37,9
Nafsu makan (-) SpO2: 89%
CA+/+ SI+/+
Per: sonor lapang paru
Aus: V +/+, Rh -/-, Wh -/-
G(-) M(-)
Abd: nyeri tekan
hipokondrium dextra
8-12-2016 (12.15) Pasien pindah rawat ke ICU Kesadaran: somnolen
T: 85/49
P: 90
R: 24
S: 36
CA+/+ SI+/+

31
 Per: sonor lapang paru
Aus: V +/+, Rh -/-, Wh -/-
G(-) M(-)
Abd: nyeri tekan
hipokondrium dextra
8-12-2016 (17.30) Pasien apneu, dilakukan
RJP.
Muntah darah (+)
17.40: pasien meninggal
dunia dengan tanda pupil
midriasis maksimal, nadi
tidak teraba, dan EKG
asystole.

6. RESUME
Pasien laki-laki 50 tahun datang ke poliklinik penyakit dalam RSUD Arjawinangun
dengan keluhan utama nyeri perut hipokondrium dextra sejak 1 bulan sebelum masuk
RS. Awalnya nyeri dirasakan di epigastrium lalu menjalar ke hipokondrium dextra.
Keluhan disertai dengan BAK yang berwarna seperti teh selama 1 bulan sebelum
masuk RS. Keluhan disertai pula dengan febris sejak 2 hari sebelum masuk RS, suhu
tinggi dan dirasakan sepanjang hari. Pasien juga mengeluh terdapat odinofagia sejak 4
hari sebelum masuk RS dan merasa sangat lemas, pasien merasa tubuhnya dingin,
serta pusing. Tekanan darah: 60/palpasi, nadi 120 kali per menit, reguler, lemah.
Pernafasan 32 kali per menit.

7. DIAGNOSIS KERJA
Syok Sepsis
Kolestasis
Hematemesis
Melena
Anemia

8. PENATALAKSANAAN
Usulan Terapi

Medikamentosa:

1. Infus RL 20 tpm makro

2. Cefoperazon 3x1
3. Paracetamol 3x1
4. Omeprazole 2x1
5. Ondansentron 3x1

32
 6. Transamin 3x1

Non Medikamentosa:

1. Tirah baring
2. NGT diit cair
3. Kateter urin
4. Transfusi PRC 2 labu
5. Puasa
6. Pasien dan keluarga diberi edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien
dan penatalaksanaannya.
Usulan pemeriksaan :

1. Alkali fosfatase

2. USG Abdomen

Rencana Monitoring :

Evaluasi kesadaran, tanda vital, keluhan.

9. PROGNOSA
Quo Ad Vitam : Dubia ad malam

Quo Ad functionam : Dubia ad malam

Quo Ad sanationam : Dubia ad malam

BAB III
ANALISA KASUS

DAFTAR MASALAH

1. Syok Sepsis
2. Kolestasis
3. Hematemesis
4. Melena

33
 5. Anemia

PENGKAJIAN MASALAH
Syok Sepsis

Atas dasar : pasien mengalami penurunan kesadaran. Pemeriksaan fisik didapatkan tekanan
darah 70/40 mmHg, nadi 110x/ menit, respirasi 40x/menit. Terdapat nyeri perut kanan atas.
Pada ekstremitas akral dingin. Pemeriksaan darah leukosit 27.300 dan segmen 84,7%
Assesment : Syok Sepsis

Terapi non farmakologi :

Tirah baring
Edukasi pada pasien dan keluarga

Terapi farmakologis :

Loading cairan RL 1000 L

O2 4 lpm
Dobutamin 5 meq/kgbb dalam 100 cc

Kolestasis

Atas dasar: pasien mengeluhkan nyeri perut kanan atas, BAK berwarna seperti air teh,
penurunan nafsu makan. Pemeriksaan bilirubin total 28,35 mg/dl, bilirubin direk 17,00 mg/dl,
bilirubin indirek 11,35 mg/dl, SGOT 61 U/L, SGPT 27 U/L

Assesment: Kolestasis

Planning diagnosis: pemeriksaan bilirubin, pemeriksaan enzim transaminase, pemeriksaan

alkali fosfatase, USG Abdomen

Treatment:

Terapi non farmakologi:

Tirah baring
Edukasi pada pasien dan keluarga
Terapi farmakologis

Cefoperazon 3x1
Omeprazole 2x1

34
 Ondansentron 3x1

Hematemesis

Atas dasar: muntah hitam 2 kali

Assesmen: Hemathemesis

Planning diagnosis: pemeriksaan darah lengkap

Terapi farmakologis : vit K 3x1, asam traneksamat 3x1

Terapi non farmakologi

NGT diit cair

Puasa
Melena

Atas dasar: bab hitam 5x

Assesment: Melena

Planning diagnosis: pemeriksaan darah lengkap

Terapi farmakologis : vit K 3x1, asam traneksamat 3x1

Terapi non farmakologi

NGT diit cair

Puasa
DAFTAR PUSTAKA

1. Clarke, James S et al. 2003. Diagnosis of

Obstructive Jaundice. Calif Med: https://www.ncbi.nlm.nih.gov
2. Henderson, Roger. 2015. Cholestasis.
Available at: http://patient.info/doctor/cholestasis
3. Kalil, Andre. 2016. Septic Shock. Medscape.
4. Nazer, Hisham. 2015. Cholestasis. Medscape.

35
36