ASUHAN KEPERAWATAN

ANAK DENGAN PJ + HT
DI RUANG7/HND RSUDR.SAIFUL ANWAR MALANG

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : M. Khoirul Anam
Usia :3 Tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Malang
No. RM : 1221035
Tgl. MRS : 13 Juli 2012
Tgl. Pengkajian : 22 juli 2012
Sumber informasi : Ibu Klien dan Rekam medik
Keluarga yang bisa dihubungi :Ibu dan Ayah
B. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan saat MRS : dada berdebar dan nyeri kepala
2. Keluhan saat pengkajian : dada berdebar dan nyeri kepala
3. Riwayat penyakit sekarang :
Anak mengalami diare 2 minggu yang lalu, sehingga anak mendapatkan pengobatan
dari dokter prakrek. Setelah itu anak mengalami keluhan dada berdebar dan nyeri
kepala. Diare dialami 5x/hari dengan konsistensi cair. Dada anak berdebar terus-
menerus tanpa disertai sesak namun disertai nyeri dada. Dengan pengobatan belum
teratasi, anak juga mengeluh nyeri kepala. Kepala terasa cenut-cenut didaerah kepala
depan. Karena belum kunjung sembuh, maka anak dirujuk ke RSSA.

4. Diagnose medis :
- kardiomiopati LAH, LVH
- gizi buruk
- HT st II
- Edema paru
- Diare akut tanpa dehidrasi
- Anemia
- Susp. TB paru
C. Riwayat kesehatan terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami :
diare
2. Kecelakaan (bayi/anak: termasuk kecelakaan lahir/ persalinan, bila pernah: jenis dan
waktu, siapa penolong kelahirannya.) :
Merupakan anak ke-3, anak lahir dengan usia kandungan 9 bulan, normal, BBL 3500 gr
3. Operasi (jenis dan waktu) :
4. Penyakit kronis/ akut :PJ + HT
5. Terakir kali MRS :belum pernah
6. Imunisasi:Lengkap ( cacar, D.P.T, campak, polio, dan B.C.G)
7. Riwayat kelahiran
 Pre Natal : janin tidak ada masalah saat trimester 1-trimester 3
Natal : Anak lahir normal, dengan cukup bulan, menangis, ditolong dokter,
BBL 3500 gr
Post Natal : Anak diasuh oleh ibunya sendiri sejak baru lahir
D. Riwayat kesehatan keluarga
1. Penyakit yang pernah diderita keluarga :
Ibu mengatakan ada keluarga yang menderita penyakit dengan gejala yang serupa
dengan klien, yaitu si nenek. Nenek meninggal 3 tahun yang lalu karena penyakit
hipertensi. Dan penyakit hipertensi itu tidak menurun kepada anaknya ( orang tua putri
klien), dan dari keluarga orang tua laki klien tidak mempunyai sakit yang sama atau
penyakit menular lainnya.
2. Lingkungan rumah dan komunitas :
Awalnya rumah klien didaerah kebon sari ( rumah nenek dari ibu klien ). Disana
lingkungannya sangat dijaga dan bersih. Kemudian klien dibawa kerumah wagir rumah
orang tuanya).Di rumah wagir banyak perokok (teman dari kakak pertamanya )
3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :
keluarga ada yang merokok yaitu kakak pertama klien
4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak :
Keluarga mengekspresikan kesedihannya dengan menyampaikan keluhan terhadap
kondisi anaknya yang tidak jelas. Klien mengatakan anaknya didiagnosa tb, diare,
jantung akan tetapi anaknya sehat sehat saja. Dan klien merasa anaknya sudah
membaik dan boleh pulang.

E. Pola nutrisi metabolic

Deskripsi
Item
Di Rumah Di Rumah Sakit
Jenis diit/ makanan/ Nasi, lauk dan sayur. Diet F 100 8x100
Nasi tim RG 3x
komposisi menu
Frekuensi/ polo 3x/hari Susu 8x/hari
Nasi tim 3x/hari
Porsi/ jumlah 1 porsi Minum :100cc/3 jam
Nasi : porsi
Pantangan
Nafsu makan - -
Peningkatan/ Peningkatan berat BB mrs 12/07/12:
:10000gram
penurunan BB 6 bulan badan
BB tanggal 22/7-12
BB lahir : 3500gram
terakhir
BB mrs :10000gram 10000:gram
Sukar menelan -

F. Pola eliminasi
 Deskripsi
Item
Di Rumah Di Rumah Sakit
BAB
Frekuensi/ pola 1 2 x sehari 1 2 kali/sehari
Konsistensi lembek lembek
Warna/ bau Kuning Kuning
Kesulitan - -
Upaya mengatasi - -
BAK
Frekuensi/ pola 4-5x/hari (+ 1400 Terpasang kateter
cc/hari) (produksi urin + 1000
cc/ hari)
Konsistensi Cair Cair
Warna/ bau Kuning jernih Kuning Jernih
Kesulitan - Bedrest
Upaya mengatasi - -

G. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

- BB MRS : 10000 gr
- BB lahir : 3500 gr
- BB saat ini : 1000 gr
H. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Menderita Penyakit Yang Sama
: Penderita
: Anak / Saudara
: Menikah
: Tingal bersama/ satu rumah

I. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
Kesadaran :composmentis
Keadaan umum: cukup
TTV : RR :42x/ menit Suhu :36,8oC
N :122x/ menit Tekanan darah : 140/100 mmHg
BB :10 kg
TB :91 cm
1. Kepala
Simetris, lesi ( - ), benjolan ( - ), krepitasi ( - ), rambut warna hitam ( - ), alopesia (+),
kulit kepala bersih.
2. Mata
Mata simetris, konjungtiva anemis ( + ), pupil isokor, iritasi ( - ), sklera ikterik ( - )
3. Hidung
Bentuk simetris, polip ( - ), deviasi septum nasi ( - ), PCH ( - )
4. Mulut dan tenggorokan
Mukosa bibir kering, gigi sudah tumbuh, lesi ( - ).
5. Telinga
Simetris ( + ), sejajar sumbu mata ( + ), benjolan ( -/- ), nyeri tekan ( -/- ), iritasi ( -/-),
kotor ( -/- )
6. Leher
JVD ( - ), deviasi trakea ( - ), pembesaran kelenjar limfe ( - )
7. Dada
Inspeksi
Pemeriksaan Jantung
Normal / phtisis / En bateu / Rachitis / Barrel / Pectus
Bentuk thorak Inspeksi Dan Palpasi Prekordium
Ekscavatus
Area Aorta Pulmonum
Palpasi Pulsasi : dextra
Deskripsi/ Lokasi ( bandingkan ada sinistra
/ tidak )
Vocal fremitus
Area tricuspid Ventrikel Kanan Pulsasi : ada / tidak
Perkusi paru Hipersonor
Letak
Auskultasi
Ictus Cordis ICS 6 Sinistra / ICS 4
Auskultasi Paru
Suara Nafas Deskripsi
Perkusi
1. Bronchial
Batas Jantung -
2. Bronkovesikuler
3. Vesikuler
Suara Resonan/ dullness/ timpani/ pekak
Suara Ucapan Dextra Sinistra
Auskultasi -
Bronkoponi/ pectoryloquy/ -
Bunyi Jantung I
egophony murmur
Suara Tambahan
Bunyi Jantung II Tunggal dan regulerDextra Sinistra
Rales/ Rhonchi/ wheezing/ Ronchi Ronchi
Bunyi Jantung III
flexural Friction
Bunyi dengan
Batuk Jantungsputum
IV / tidak Tidak
Keluhan

8. Punggung
Lesi ( - ), massa abnormal ( - ), radang ( - ), kelainan tulang belakang ( - )
9. Mamae dan Axial
Benjolan / massa nyeri : ada / tidak
10. Abdomen
Inspeksi o Lesi o Scar o Massa o Distensi o asites
 Auskultasi o Bising usus o Peristaltik 9 x / menit
Palpasi o Scibala o Pembesaran hati dan limpa
Perkusi o Timpani o Dullnes
Lain lain Perut buncit/ potbelly

11. Genetalia
Pengkajian Data / Gejala Deskripsi
Inspeksi o Lesi o Scar o massa -
o Distensi
Palpasi Nyeri Tekan -
o Ada o Tidak Ada
Kaluhan o Ada o Tidak Ada -
Lain lain Kateteer ( - )

12. Ekstremitas
o Lesi o Scar o Kontraktur o Deformitas
Atas o Edema o Nyeri o Clubing Finger
Tangan kanan terpasang infuse, pucat, akral dingin
o Lesi o Scar o Kontraktur o Deformitas
Bawah o Edema o Nyeri o Clubing Finger
Sianosis, akral hangat
o Ekstremitas Atas 5 / 5
Kekuatan Otot o Ekstremitas Bawah 5 / 5

13. Metabolisme/ integument

Kulit
Warna : Pucat / Sianotik / Abu abu / Ikterik / Lain lain :
Suhu : Hangat36,8oC Dingin
Turgor : Baik turgor <2 detik
Edema :-
Memar :-
Kemerahan :-
Pruritus :-
Akral : hangat
Lain lain : crt <2 detik, akral dingin
14. Neurosensori
1. Pupil :-
2. Reaktif terhadap cahaya : o kanan o kiri
3. Reflek reflek :-
4. Kejang : Tidak Ada
5. Pusing (+)
6. Mudah lelah (+)

J. Pemeriksaan penunjang
 - 18/07/12 pemeriksaan di RSSA
Jenis Hasil Normal
18/07/12
KIMIA KLINIK:
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa darah sewaktu 80 < 200 mg/dL

Faal Ginjal
Asam urat 5.8 2-6 mg/dL

Elektrolit
Kalsium (Ca) 8.1 7.6 11.0 mg/dL
Phosphor 3.4 2.7 4.5 mg/dL Pemeriksaan EKG
ELEKTROLIT SERUM ditemukan LAH
Natrium (Na) 122 136 145 mmol/L Pemeriksaan foro
Kalium (K) 3.55 3.5 5.0 mmol/L rontgen
Klorida (Cl) 90 98-106 mmol/L ditemukan
Hematologi
kardiomegali
Hb 9.90 13.4-17.7 d/dL
Pemeriksaan
RBC 4.67 4.0 5.5 103/mm3
echocardiografi
WBC 25.26 4.3-10,3
Hematokrit 31.00 40-47
Terapi tanggal 16 -
Trombost 298.000 142-424
23 juli 2012
LED 55
- IV :
Ampicillin 3
Hitung Jenis x 350 mg
Eosinofil 2.8 0-4 Furosemid 3x

Basofil 0.2 0-1 10 mg

Digoksin 0,05
Neutrofil 75.8 51-67
mg
Limfosit 17.0 25-33 - S.L
Monosit 4.2 2-5 Nifidipin
IMUNOSEROLOGI 3x1mg
TIROID - P.O
Captopril 3x3
T3 Total 0,93 0,8-2,0 ng/ml
mg
Free T4 1,13 0,93-1,7 ng/ml
TSH 5,67 0,47-4,64 /u/ml
PENANDA TUMOR
Neuron Spesifik Enolase 24,14 24,14 ng/ml
(NSE)
 Vit A1x1000mg
Vit BC 1x1
Vit C 1x10 mg
Vit E 1x100 mg
Asam folat 1x1 mg
KSR 3x1000mg
Lactulosa 2x50mg

ANALISA DATA

No. Data Fokus Etiologi Problem

1 DS :- proses ekstravasasi intrasel Ketidakefektifan
DO: ke ekstrasel pola nafas
- Ronchi
komplient paru menurun

Rochi (+)

- HR 122x/menit, RR 42x/menit Gangguan pola nafas

- Hasil foto rontgen
kardiomegali, odem paru
- Pemeriksaan ekokardiografi
terlampir
2 DS : Hipertensi Resiko
DO: Penurunan
- TTV tensi 140/100 mmHg, HR Kerja jantung mningkat cardiac output
122x/menit, RR 42x/menit
- murmur (+) Beban jantung bertambah
- Clubbing finger
- Produksi urin urine 0,5-1 cc/kg/jm Cardiomegali

Pompa jantung tidak

maksimal

Cardiac output turun

DS: nyeri kepala dan rewel Nyeri akut

DO: Hipertensi
- TTV tensi 140/100 mmHg, HR
122x/menit, RR 42x/menit Kerja jantung mningkat
-
Beban jantung bertambah

Cardiomegali

Pompa jantung tidak

 maksimal

O2 menurun

Nyeri akut

DS: pengetahuan prognosis penyakit PJ dan Hipertensi Kurang

kurang pengetahuan
DO: pengetahuan penyebab (-), Missed conception
pengetahuan pencegahan (-)
Kurang pengetahuan

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Ttd

Muncul
1. 23 07 2012 Ketidakefektifan pola nafas
2. 23 07 2012 Resiko Penurunan curah jantung
3 23-07-12012 Nyeri akut
4 23-07-2012 Kurang pengetahuan
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan dan Intervensi Rasional
kriteria hasil
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Hitung dan catat - Menentukan adekuatnya
pola nafas tindakan frekuensi pertukran gas dan luasnya
keperawatan 1 x 24 pernafasan obstruksi akibat mucus
jam pola nafas 2. Kaji tanda-tanda - Distress pernafasan
menjadi efektif distress pernafasan menandakan kurangnya
(dispneu lelah, asupan oksigen dalam tubuh
Kriteria Hasil: takipneu, - Meningkatkan pertukaran gas
- Dispneu (-) bradipneu, reteraksi dan mengurangi kerja
- Rr 20-40 x/mnt otot dada, sianosis) pernapasan
- Pernafasan 3. Atur posisi head up/ - Meningkatkan pngembangan
mulut (-) semifowler diafragma
- Otot bantu 4. Pertahankan - Suction membantu
pernafasan (-) kepatenan jalan mengeluarkan secret dan
nafas (suction), Fisioterapi membantu
fisioterapi dada merontokan secret untuk
5. Berikan oksigen dikeluarkan.
sesuai indikasi - Obat-obatan bronchodilator
6. Berikan obat- digunakan agar bronkus
obatan berdilatasi sehingga tidak
broncodilator sesuai terjadi penyempitan
indikasi
4 Resiko Penurunan Setelah dilakukan 1. Monitor tanda- - Takhikardia mungkin ada
curah jantung tindakan tanda vital, yaitu : karna nyeri, kecemasan,
keperawatan 1 x 24 heart rate, Rr hipoksemia, dan
jam jalan nafas menurunnya Cardiac
tetap efektif. Output.
2. Catat warna kulit, - Sirkulasi perifer turun ketika
adanya/ kuwalitas Cardiac Output menurun,
Kriteria Hasil:
pulse membuat/menjadikan warna
-aritmia (-)
- sinus rtm (nadi pucat/abu-abu bagi kulit
80-120 x/mnt) (tergantung dari derajat
- hasil EKG normal hipoksia) dan penurunan
- murmur (-) kekuatan dari denyut
- akral hangat periferal.
3. Auskultasi suara - Berkembangnya murmur
- Rr 20-40 x/mnt
pernapasan dan bisa menunjukkan adanya
- Crt < 2 dtk
suara jantung. kelainan pada katub dengan
- urine 0,5-1
Dengarkan adanya rasa nyeri: stenosis aorta,
cc/kg/jm
murmur. mitral stenosis, atau ruptur
- batuk (-)
otot papilari.
4. Berikan waktu
- Cadangan energi,
 istirahat yang menurunkan beban kerja
cukup/adekuat. otot jantung.
5. Catat O2 tambahan - Penambahan oksigen yang
yang dibutuhkan sudah ada untuk diambil
kembali untuk memperbaiki,
mengurangi iskhemia dan
asam laktat
6. Cegah peningkatan
- suhu lingkungan yang
suhu
ekstrim karena hipertemi
atau hipotermi yang dapat
meningkatkan kebutuhan
7. Berikan obat- oksigen
obatan diuretic, - diuretic merupakan obat
digoksin sesuai yang digunakan sebagai
indikasi terapi untuk mengurangi
reabsorbsi natrium dan air,
digoxin merupakan obat
pencegah toxicity (yang
ditandai bradikardi,
vomiting, anoreksia, nausea)
atau obat-obtan yang dapat
mengurangi beban jantung
dengan menurunkan
afterload
3 Nyeri akut Tujuan: setelah 1. Pantau - I
/ catat karakteristik dentifikasi karakteristik
dilakukan tindakan
nyeri dada pasien : nyeri dada secara tepat akan
keperawatan 1x24 menjadi acuan untuk
lokasi, radius,
melakukan intervensi.
jam nyeri hilang/ durasi, kualitas,
berkurang dan faktor-faktor
yang
Criteria hasil: nyeri mempengaruhi.
berkurang/ hilang, 2. Ukur - supply O2 koroner yang
dan catat tanda adekuat dapat
vital tiap jam. dimanifestasikan dengan
3. Beri kestabilan tanda vital.
posisi semifowler - Posisi semifowler dapat
meningkatkan ekspansi dada
dan sirkulasi darah
4. Beri O2 meningkat.
sesuai terapi - Pemberian O2 dapat
menambah supply O2
5. Anjurk miokard.
- Teknik relaksisi dibutuhkan
an dan bimbing
untuk meminimalkan
 pasien untuk tarik konsumsi O2 miokard dan
nafas dalam meningkatkan supply O2
(teknik relaksisi), jaringan, teknik distribusi
teknik distraksi, dan imajinasi membantu
dan bimbingan mengalihkan focus
imajinasi. perhatian dari rasa nyeri.
6. Ciptak - Stressor dari luar
an lingkungan diminimalkan sehingga
yang tenang kebutuhan O2 miokard
berkurang.
4 Kurang setelah dilakukan 1. Kaji tingkat - M
pengetahuan tindakan pengetahuan keluarga engetahui sejauh mana
keperawatan 1x24 2. Beri pengetahuan yang dimiliki
jam, Pengetahuan penjelasan kepada keluarga dan kebenaran
keluarga keluarga sebab informasi yang didapat.
bertambah tentang penyakit - p
penyakit anaknya. 3. Jelaska enjelasan tentang kondisi
Criteria hasil: n setiap tindakan yang dialami dapat
1. Keluar perawatan yang membantu menambah
ga tidak sering akan dilakukan. wawasan keluarga
bertanya tentang - a
penyakit gar keluarga mengetahui
anaknya. tujuan setiap tindakan
2. Keluar perawatan
ga mampu
diikutsertakan
dalam proses
keperawatan.
3. keluar
ga mentaati
setiap proses
keperawatan.

IMPLEMENTASI
TGL, JAM Dx. Tindakan Keperawatan Paraf
Kep
 24 Juli I 1. menghitung dan catat frekuensi pernafasan
2012 2. mengkaji tanda-tanda distress pernafasan (dispneu
Pukul 11.00 lelah, takipneu, bradipneu, reteraksi otot dada, sianosis)
3. mengatur posisi head up/ semifowler
4. mempertahankan kepatenan jalan nafas (suction),
fisioterapi dada
5. memberikan oksigen sesuai indikasi
6. memberikan obat-obatan broncodilator sesuai
indikasi
24 juli II 1. memonitor tanda-tanda vital, yaitu : heart
2012 rate, Rr
Pukul 11.00 2. mencatat warna kulit, adanya/ kuwalitas pulse
3. Auskultasi suara pernapasan dan suara
jantung. Dengarkan adanya murmur.
4. memberikan waktu istirahat yang
cukup/adekuat.
5. meccatat O2 tambahan yang dibutuhkan
6. memberikan obat-obatan diuretic, digoksin
sesuai indikasi
24 juli III 1) memantau / catat karakteristik nyeri pasien : lokasi, radius,
2012 durasi, kualitas, dan faktor-faktor yang mempengaruhi.
Pukul 12.00 2) mengukur dan mencatat tanda vital tiap jam.
3) memberi posisi semifowler
4) menganjurkan dan bimbing pasien untuk tarik nafas dalam
(teknik relaksisi), teknik distraksi, dan bimbingan imajinasi.
5) menciptakan lingkungan yang tenang
24 juli 2012 IV 1. Kaji tingkat pengetahuan keluarga
Pukul 12.30 2. Beri penjelasan kepada keluarga sebab penyakit
3. Jelaskan setiap tindakan perawatan yang akan
dilakukan.

EVALUASI
TGL Dx. Catatan Paraf
JAM Kep.
23 Juli I S: -
2012 O: - Ronchi (+)
- TTV HR 120x/menit, RR 40x/menit
- Hasil foto rontgen kardiomegali, edem paru
A: ronchi dimungkinkan akibat akumulasi cairan di parenkim paru
P :Lanjutkan Intervensi
23 Juli II S: -
2012 O: - TTV HR 120x/menit, RR 42x/menit
- Produksi urin urine 0,5-1 cc/kg/jm
- Kesadaran cukup
- Diaphoresis (-)
A: Masalah belum menjadi aktual
 P :Lanjutkan Intervensi
24 juli III S: -
2012 O: - anak tidak bisa mengapresiasikan skala nyeri
- anak menunjukkan fokus nyeri dengan memegang kepala
A: selama peningkatan TD belum teratasi, kemungkinan nyeri belum
teratasi
P :lanjutkan intervensi

24 juli IV S: ibu belum paham prognosis penyakit

2012 O: ibu belum bisa menyebutkan tanda dan gejala penyakit serta cara
pencegahan
A: penjelasa yang diberikan kurang dapat meyakinkan ibu
P: lanjtukan intervensi