SKENARIO IV

LUKA DI LEHER

Wanita 30 tahun, mengeluh nyeri dengan skala 7 (0 10) pada luka di leher
post operasi, klien mengeluh sesak nafas, dari hasil observasi didapatkan drain daerah
luka dengan residu 300 cc, TD = 130/80, N = 88x/M, Sb = 39 0 C, RR = 30x/M, dan
hasil lab HB = 11, Mg/dl, leukosit 17x103, sebelum operasi klien mengeluh sering
mengalami palpitasi, dan juga mengalami penurunan berat badan.

1. KLASIFIKASI ISTILAH ISTILAH PENTING

a. Sesak nafas : suatu sensasi kesulitan bernapas atau ketidaknyaman bernapas ,
sesak npas ini persepsi subjektif dari seseorang pasien, dan biasanya berbeda
pada setiap orang.
b. Drain : alat yang dimasukkan ke dalam luka unutk membantu mengeluarkan
cairan (discharge/drainage). Dari luka melalui bagian yang terbuka pada luka
c. Tekanan Darah : tekanan yang terjadi pada pembuluh darah arteri ketika darah
di pompa oleh jantung untuk di alirkan ke seluruh anggota tubuh.
d. Nadi : aliran darah yang meninjol dan dapat diraba diberbagai tempat pada
tubuh.
e. Suhu badan : ukuran dari kemampuan tubuh dalam menghasilkan dan
menyingkirkan hawa panas.
f. Respiration rate : menghitung jumlah pernapasan dalam satu menit.
g. Palpitasi : kondisi detak jantung yang tidak normal, jantung berdetak lebih
cepat atau lebih lambat dari pada detak normalnya atau berdetak tidak teratur.
h. Leukosit : adalah sel darah putih, sebagian granular dan sebagin lainnya non
granular. Dalam aliran darah, leukosit merupakan masa berinti yang tidak
berwarna dan sebagian diantaranya dapat bergerak dan bersifat fagosit.
(Kamus Keperawatan)
i. Post operasi : masa setelah dilakukan pembedahan yang dimulai saat
pasien dipindahkan keruang pemulihan dan berakhir sampai evaluasi
selanjutnya.

1
 2. KATA KUNCI
a. Wanita 30 tahun
b. Nyeri skala 7 ( 0 10 )
c. Luka di leher post opersi
d. Mengeluh sesak nafas
e. Drain daerah luka dengan residu 300 cc
f. Sebelum operasi klien mengalami palpitasi dan penurunan berat badan
g. Pemeriksaan fisik
1) Tekanan darah : 130/80
2) Nadi : 88x/M
TBC kelenjar leher3) Suhu badan : 390 C Hipertiroid
Definisi 4) Respiration rate : 30x/M Trakeostomi
TBC kelenjar leher 5) adalah
HB = 11, Mg/dl
Definisi
gumpalan jaringan dengan6) ukuran Definisi
leukosit 17x103
kurang lebih sebesar bji kacang Dalam Kamus Keperawatan,
Trakeostomi adalah suatu tindakan
dan menjadi rumah bagi sel-sel Tiroidektomi adalah operasi yang
dengan membuka dinding depan
darah putih. melibatkan operasi pemindahan
atau anterior trakea untuk
Etiologi : semua atau sebagian kelenjar
Berbagai kondisi bisa mempertahankan jalan napas agar
tiroid. Indikasi dilakukan
menyebabkan adanya udara dapat masuk ke paru-paru dan
tiroidektomi adalah gondok.,
pembekakan kelenjar getah memintas jalan napas bagian atas.
kanker tiroid, hipertiroidisme dan
bening yang ada dileher. Salah- gejala obstrukis lainnya. Etiologi
satu factor yang menyebabkan
adanya pembengkakan kelenjar Etiologi Untuk etiologi dari dilaksanakannya
di leher adalah adanya infeksi operasi dari trakestomi dilihat dari
local atau 3.infeksi
MAINdisekitar
MAP/ LembarCheklis Untuk etiologi dari
indikasi pelaksanaannya itu
a. MIND
kelenjar yang bengkak. MAP
Adapun dilaksanakannya operasi dikarenakan adanya edema trakea
beberapa infeksi yang tiroidektomi
LUKA DI LEHERdilihat dari karena trauma atau respon alergi,
menyebabkan adanya Obstruksi laring STD III dan IV,
pembengkakan kelenjar dileher indikasi pelaksanaannya itu
Ventilasi mekanik, Ketidak
ini adalah infeksi telinga, dikarenakan adanya karsinoma mampuan untuk membersikan jalan
pilek,radang amandel, radang tiroid, gondok, Klien dengan napas, Luka bakar jalan napas dan
pita suara serta infeksi selulitis. Perdarahan jalan napas
hipertiroidisme, maupun juga
ManifestasiKlinis :
hiperparatiroidisme. Manifestasi :
1. Terjadi penurunan berat
Manifestasi 1. Luka dileher post operasi
badan secara drastic
2. Tenggorokan terasa sakit 2. Sesak napas
1. Luka dileher post operasi 3. Nyeri
bila menelan dan bernapas 2. Sesak napas
3. Demam 4. Infeksi
3. Suhu tubuh 39oC 5. Perdarahan
4. Kelenjar dileher 4. Sebelum operasi mengalami 6. Aspirasi/atelektasis
membengkak palpitasi
5. Penurunan berat badan
6. Nyeri
7. Leukosit meningkat
2
 b. LembarCheklis
NO Manifestasi Tiroidektomi TBC Kelenjar Trakeostomi
Klinis getah bening
1 Luka dileher

2 Nyeri skala 7 (0-

10
3 Sesak napas
4 Suhu badan :
39oC
5 Penurunan
berat badan
8 Leukosit :
3
17x10

4. PERTANYAAN PERTANYAAN PENTING

a. Mengapa klien bisa terjadi sesak nafas?
b. Apa yang menyebabkan suhu badan dari klien ini diatas normal?
c. Mengapa klien bisa terjadi nyeri pada luka post operasi?
d. Apa yang menyebabkan klien diatas sebelum melakukan operasi
mengalami palpitasi dan penurunan berat badan?
e. berdasarkan kasus yang didapatkan diagnose medis apa yang dapat
ditegakkan?
5. JAWABAN PERTANYAAN PENTING
a. Sesak nafas diakibatkan karena Di belakang kelenjar tiroid terdapat trakea
dan esofagus. Nodul dapat mengarah ke dalam sehingga mendorong
trakea esofagus dan pita suara sehingga terjadi kesulitan bernafas dan
nyeri menelan. Hal tersebut akan berdampak terhadap gangguan
pemenuhan oksigen, nutrisi serta cairan dan elektrolit.Sesak napas yang
dirasakan pasien sesuai pada kasus diatas akibat dari adanya pertumbuhan
abnormal yang membentuk benjolan pada kelenjar tiroid dileher dalam
ukuran besar dan menghambat udara masuk dan keluar melalui trakea
sehingga suplai oksigen yang masuk kedalam paru menurun dan tubuh
melakukan kompensasi untuk memenuhi kebutuhan oksigen yang banyak
disetiap jaringan dengan menunjukan gejala sesak napas.
23
 b. Klien diatas sebelumnya telah melakukan operasi pengangkatan kelenjar
tiroid yang meninggalkan bekas luka pada lehernya. Sehingga luka
tersebut terkena infeksi, maka leukositnya meningkat. Leukosit ini
fungsinya unutk kekabalan tubuh karena ada benda asing yang masuk
kedalam tubuh maka tubh akan melakukan perlawanan yang diakibatkan
oleh inflamsi. Sehingga merangsang termoregulasi di hipotalamus, terjadi
kompensasi suhu tubuh meningkat maka akan terjadi suhu tubuh
meningkat
c. Klien merasa nyeri karena disebabkna adanya edema atau penumpukan
cairan pada jaringan sehingga terjadi kerusakan pada jaringan tersebut.
Sehingga saraf simpatis terputus, kemudian melepaskan mediator kimia,
merangsang nosiseptor ke medulla spinalis kekorteks selebri kemudian
dipresepsikan sebagai nyeri.
d. Palpitasi atau kedaan jantung berdebar-debar yang dirasakan klien
tersebut adalah keadaan yang menunjukkan gejala hipertiroidisme yang
dimana gejala ini timbul bersama dengan penurunan berat badan pada
pasien. Ini diakibatkan peningkatan sekresi hormon tiroid yang berlebihan
yang menyebabkan jantung bekerja secara berlebihan dan akan
mengakibatkan peningkatan tekanan darah dan akan menyebabkan
jantung berdebar-debar.
e. Berdasarkan kasus yang didaptkan terkait manifestasi yang diderita klien
yaitu merujuk ke diagnosa medis tiroidektomi.

6. TUJUAN PEMBELAJARAN SELANJUTNYA

Mengetahui lebih lanjut tentang pemeriksaan diagnostik pada pasien
Tiroidektomi

7. INFORMASI TAMBAHAN
Pembedahan pada kelenjar tiroid

8. KLARIFIKASI INFORMASI

23
 Pembedahan pada tiroid sudah dikenal sejak lama yang bertujuan untuk
diagnostik dan terapi terutama pada kanker tiroid, berkembangnya metoda
diagnostik, seperti sidik tiroid, USG dan pemeriksaan aspirasi jarum halus telah
membantu peran bedah sebagai diagnostik, demikian juga halnya akan
biomolekuler, sehingga pada beberapa kelainan tiroid dapat mengalami perubahan
tindakan bedah dari operatif menjadi konservatif atau radikal menjadi kurang
radikal dan sebaliknya. Beberapa faktor resiko dapat menggolongkan kanker
tiroid berdiferensiasi baik atas grup low risk & high risk, sehingga tindakan
radikal hanya dianjurkan pada grup high risk. Pada kelainan tiroid yang bukan
oleh keganasan, pembedahan dilakukan bila dijumpai gejala penekanan pada
trakhea, gagal setelah terapi konservatif, kosmetik dan jenis tindakan bedah sesuai
indikasi..

9. ANALISA DAN SINTESIS

Berdasarkan kasus yang didapatkan Wanita 30 tahun, mengeluh
nyeri dengan skala 7 (0 10) pada luka di leher post operasi, klien
mengeluh sesak nafas, dari hasil observasi didapatkan drain daerah luka
dengan residu 300 cc, TD = 130/80, N = 88x/M, Sb = 39 0 C, RR = 30x/M,
dan hasil lab HB = 11, Mg/dl, leukosit 17x103, sebelum operasi klien
mengeluh sering mengalami palpitasi, dan juga mengalami penurunan
berat badan. Setelah menganalisa scenario diatas berdasarkan manifestasi
klinis yang dialami klien menunjukan klien menderita penyakit
Tiroidektomi. Hal ini telah kami pertimbangkan dengan membuat
diagnosa banding antara TBC kelenjar leher, Trakeostomi dan
Tiroidektomi.

Pada TBC kelenjar leher, TBC kelenjar leher adalah gumpalan

jaringan dengan ukuran kurang lebih sebesar bji kacang dan menjadi
rumah bagi sel-sel darah putih. Pada TBC kelenjar leher, terkait kasus
yang didapatkan terdapat beberapa tanda dan gejala diantaranya luka
dileher, nyeri dan peningkatan suhu tubuh, dan penurunan berat badan,

23
 tetapi tidak didapatkanlah lagi manifestasi klinis yang terdapat dalam
kasus diatas. Dan hal inilah yang menggugurkan kami mengangkat
diangnosa TBC kelenjar leher.

Hal yang sama juga kami dapatkan pada diagnosa Trakeostomi,

Trakeostomi adalah suatu tindakan dengan membuka dinding depan atau anterior
trakea untuk mempertahankan jalan napas agar udara dapat masuk ke paru-paru
dan memintas jalan napas bagian atas.. Pada trakeostomi terkait kasus yang
didapat terdapat beberapa tanda dan gejala juga diantaranya, luka dileher, sesak
napas dan nyeri. Namun tidak di dapatkan beberapa manifestasi klinis lainnya.

Pada Tiroidektomi, alam Kamus Keperawatan, Tiroidektomi adalah

operasi yang melibatkan operasi pemindahan semua atau sebagian kelenjar tiroid.
Indikasi dilakukan tiroidektomi adalah gondok., kanker tiroid, hipertiroidisme dan
gejala obstrukis lainnya.. Pada tiroidektomi tanda dan gejala yang ada dikasus
semua berkaitan dengan tanda dan gejala yang ada pada tiroidektomi. Oleh karena
itu, hal ini yang memperkuat kami mengangkat diagnosa tiroidektomi

10. LAPORAN DISKUSI

Setelah menganalisa skenario di atas telah di simpulkan dalam
diskusi kelompok, bahwa manifestasi klinik yang dialami klien
menunjukan klien menderita penyakit Tiroidektomi dengan diagnosa
keperawatan yang di angkat yakni : Nyeri akut, Hipertermi,
ketidakefektifan bersihan jalan napas.

LAPORAN PENDAHULUAN
HIPERTIROID

A. KONSEP MEDIS
1.1. Definisi
Dalam kamus keperawatan (Sue hinchliff) Tiroidektomi adalah operasi
yang melibatkan operasi pemindahan semua atau sebagian kelenjar tiroid.

23
 Indikasi dilakukan tiroidektomi adalah gondok., kanker tiroid, hipertiroidisme
dan gejala obstrukis lainnya.

Fase awal pasca operasi dimulai ketika pasien berada di ruang pemulihan
atau recovery room. Asuhan keperawatan difokuskan pada penilaian dan
pemeliharaanstatus kardiopulmonal dan neurologi, tingkat kenyamanan dan
keadaan metabolic. Fase kedua dimulai ketika pasien dipindahkan keruang
perawatan. Perawat harus menyadari komplikasi yang biasa terjadi,termasuk
perdarahan, infeksi pada luka, cedera syaraf, dan hipopara tiroidisme
sekunder. (Roberts and Fenech, 2010).

1.2. Klasifikasi
a. Tiroidektomi subtotal
Yaitu mengangkat sebagian kelenjar tiroid. Lobus kiri atau kanan
yang mengalami pembesaran diangkat dan diharapkan kelenjar yang
masih tersisah masih dapat memenuhi kebutuhan tubuh akan hormon-
hormon tiroid sehingga tidak diperlukan terapi pergantian hormon.
(Rumahorbo, 2015)
b. Tiroidektomi total
Yaitu mengangkat seluruh kelenjar tiroid. Klien yang menjalani
tindakan ini harus mendapat terapi hormon yang besar dosisnya beragam
pada setiap individu dan dapat dipengaruh oleh usia, pekerjaan, dan
aktivitas. (Kusuma, 2015

1.3. Etiologi
Untuk etiologi dari dilaksanakannya operasi tiroidektomi dilihat dari
indikasi pelaksanaannya itu dikarenakan adanya :
a. karsinoma tiroid
b. gondok
c. Klien dengan hipertiroidisme
d. Tiroiditis

1.4. Patofosiologi

23
 Indikasi dilakukan tindakan tiroidektomi adalah gondok,
hipertiroidisme, kanker tiroid. Tindakan pembedahan yang dilakukan
adalah membuat sayatan dileher bagian depan atau bagian kelenjar tiroid
di hilangkan. Dalam membuat sayatan harus berhati-hati untuk
menghindari kerusakan saraf disekitarnya atau pembuluh darah dileher.
Apabila terjadi kerusakan pembuluh darah akan mengakibatkan
pendarahan udem laringeal yang akan meningkatkan terjadinya resiko
tinggi penurunan curah jantung. Selain itu pernafasan menjadi stidor,
obstruksi jalan nafas yang akhirnya membuata pembersihan jalan nafas
tidak efektif. Nyeri dapat terjadi dari edema jaringan yang disebabkan
karena terputusnya syaraf simpatis dari kerusakan jaringan yang terjadi
akibat tindakan tiroidektomi. Dari insisi yang dilakukan pada tindakan ini
akan mengakibatkan kerusakan integritas kulit. Kurangnya pengetahuan
pasien dan keluarga dapat terjadi karena kurangnya informasi dalam
perawatan luka setelah tindakan pembedahan dilakukan.
Seseorang yang telah melakukan tiroidektomi akan mengalami
hambatan dalam berkomunikasi karena terjadi kerusakan pada langireal
yang menyebabkan perubahan tekanan atau penyaringan suara, suara
menjadi lemah, ketidakmampuan untuk berbicara. resiko cedera dapat
terjadi akibat gangguan produksi hormon yang menurun.
(Tamboyang, 2014)
1.5. Manifestasi klinis
a. Suara sesak
b. Lemah
c. Pendarahan
d. Tempat insisi kemarahan
e. Sesak tenggorokan
f. Pernafasan stidor
g. Sianosis
h. Nyeri
i. Hambatan dalam berkomunikasi

1.6. Penatalaksanaan.
a. Post operasi

23
 1) Sebelum tindakan operasi, kadar hormon tiroid harus diupayakan
dalam keadaan normal untuk mencegah tiroktoksikosis pada saat
operasi yang dapat mengancam hidup klien.
2) Pemberian obata anti tiroid masih tetap dipertahankan disamping
menurunkan kadar hormon darah juga dimaksudkan untuk
mencegah perdarahan pada saat operasi karena obat ini mempunyai
efeke mengurangi vaskularisasi darah ke kelenjar tiroid.
3) Kondisi nutrisi harus optimal oleh karena itu dia tinggi protein dan
karbohidrat sangat dianjurkan
b. Pra operasi
1) Latih klien batuk secara efektif dan latih nafas dalam
2) Beritahukan klien kemungkinan suara menjadi serak
3) Monitor TTV setiap 15 menit samapi stabil dan kemudian setiap 30
menit selama 6 jam.
4) Berikan obat analgetik sesuai program terapi
5) Bantu klien batuk dan nafas dalam setiap 30 menit sampai 1 jam.
6) Gunakan pengisap oral atau trakea sesuai kebutuhan
1.7. Pemeriksaan Penunjang
Evaluasi keperawatan paca operasi meliputi observasi dressing luka yang
sering, dimanadarah cenderung menumpuk. Segala bentuk observasi perlu
didokumentasikan,seperti volume drainase, konsistensi, warna dan fungsional
drainase. Suction drainumum digunakan untuk menghindari akumulasi darah dan
serum (seroma) setelahpengangkatan tiroid (Morrisey et al, 2008). Luka
tiroidektomi harus dipantau secara ketat untuk kenyamanan pasien. Tandat-tanda
perdarahan seperti hipotensi dan takikardi harus selalu diobservasi oleh perawat.

1.8. Komplikasi
a. Pendarahan.
Seperti halnya prosedur bedah, pasien yang menjalani operasi
tiroid beresiko untuk pendarahan. Suplai darah yang melimpah ke tiroid
dan diseksi yang terjadi selama pengangkatan kelenjar berkontribusi
potensi perdarahan pasca operasi. Pembentukan hematoma sekitar lokasi
operasi dapat menyebabkan kompresi trakea mengakibatkan obstruksi
jalan napas. Untuk meminimalkankomplikasi ini, ahli bedah dapat
menyisipkan selang drainase untuk mengalirkan perdarahan.
23
 Dressing leher harus dipantau secara ketat untuk perubahan
kenyamanan. Tepi ganti leher harus diperiksa untuk mendeteksi
pembengkakan leher (LeMone & Burke, 2000). Perubahan lingkar leher
dapat menunjukkan pembentukan hematoma. Parameter fisiologis seperti
hipotensi dan takikardia dapat menunjukkan adanya perdarahan pasca
operasi. Perubahan status mental, tanda-tanda vital, perubahan ukuran,
ukuran leher, dan kecurigaan perdarahan harus dilaporkan kepada dokter
bedah segera.
b. Infeksi.
Infeksi pascaoperasi adalah risiko semua jenis operasi. Adanya
cairan yang keluar dan bau yang timbul dari luka operasi harus dinilai
dan dilaporkan. Pemantauan suhu dan jumlah darah lengkap untuk tanda-
tanda infeksi adalah fungsi keperawatan yang penting. Pemberian terapi
antibiotik dan perawatan luka secara teliti, dapat mengurangi insiden
infeksi pasca-operasi.
c. Defisit Paratiroid.
Hal ini dikarenakan kelenjar paratiroid berada di kedua sisi
kelenjar tiroid, hipoparatiroidisme merupakan komplikasi yang mungkin
terjadi akibat tiroidektomi. Gejala-gejala hipoparatiroidisme biasanya
terjadi 24 sampai 72 jam setelah operasi. Pasien akan menunjukkan
tingkat kalsium serum rendah (hypocalcemia), dan mungkin mengeluh
mati rasa dan kesemutan pada tangan, kaki, dan bibir. Intervensi
ditujukan untuk memulihkan kadar kalsium normal untuk mencegah
terjadinya kejang dan stridor laring.

23
 B. Konsep Keperawatan
2.1. Pengkajian
a. Identitas
1) Nama : Ny. W
2) Umur : 30 thn
3) Jenis kelamin : Perempuan
b. Pengkajian system
1) Eliminasi :-
2) Pernapasan : 30x/menit
3) Keamanan :-
c. Status Kesehatan
1) Status Kesehatan Saat Ini
a) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Mengeluh nyeri dengan skala 7 (0-10) pada luka dileher post
operasi.
b) Alasan masuk rumah sakit :
Wanita 30 tahun, mengeluh nyeri dengan skala 7(0-10) pada luka
dileher post operasi. Klien mengeluh sesak nafas, dari hasil
observasi didapatkan drain daerah luka dengan residu 300 cc, TD =
130/80, N = 88 x/m, SB = 39 0 C, RR = 30x/m. hasil Lab HB = 11,
Mg/dl, Leukosit 17 103. Sebelum operasi klien mengeluh sering
mengalami palpitasi, dan juga mengalami penurunan BB.
c) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : -
d. Pengkajian fisik
a) Keadaan umum: mengeluh nyeri skala 7 pada luka dileher post
operasi.
b) Tanda-tanda Vital
1) S : 390 C
2) TD : 130/80 mmHg
23
 3) N : 88x/menit
4) R : 30 x/menit
c) Keadaan fisik
1) Kepala : -
2) leher : terdapat luka post operasi
d) Pemeriksaan penunjang
1) Data laboratorium yang berhubungan :
HB = 11, Mg/dl,
Leukosit 17 103

2.2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri Akut
b. Hipertermia
c. Ketidakefektifan Bersihan Jalan nafas

2.3 Analisa Data

N Data Etiologi Masalah Keperawatan
O

23
1 DS: Nyeri akut
1. Klien mengeluh Tiroidektomi
nyeri skala 7 (0-
edema pada jaringan
10)
2. Sebelum operasi kerusakan jaringan
klien mengeleh
saraf simpatis terputus
terjadi palpitasi
merangsang hipofisis
dan penurunan
berat badan medulla spinalis

DO: korteks serebri

1. hasil observasi nyeri di presepsikan
didapatkan drain
daerah luka Nyeri akut
dengan residu
300 cc,
2. TD = 130/80,
3. N = 88x/M,
4. RR = 30x/M,
dan hasil lab HB
= 11, Mg/dl,
leukosit 17x103

23
2 DS : Tiroidektomi Hipertermi

Infeksi bakteri
DO:
1. TD = 130/80, Leukosit
2. N = 88x/M,
3. Sb = 390 C, inflamasi
4. HB = 11, Mg/dl,
5. leukosit 17x103 merangsang hipotalamus

peningkatan suhu tubuh

suhu tubuh meningkat

demam

Hipertermi

3 DS : Ketidakefektifan
1. Klien mengeluh Tiroidektomi bersihan jalan napas
sesak nafas
Menghambat sintesi hormone tiroid
DO:
1. N = 88x/M pengangkatan kerja kelenjar tiroid
2. RR = 30x/M
Hiperplasia tiroid

Menekan esophagus dan trakea

obstruksi pada jalan napas

respirasi menjadi stidor

sesak napas

Ketidakefektifan bersihan jalan

23
napas

23
23
 2.4 Diagnosa keperawatan
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC Rasional
1 Nyeri akut (00132) NOC : NIC
Observasi
Domain 12 : Kenyamanan Pain Level Observasi
1. Nyeri merupakan pengalaman
Kelas 1 : Kenyamanan Pain control 1. Kaji nyeri, catat lokasi,
Comfort level subjektif dan harus dijelaskan oleh
Fisik karakteristik (skala 0-10).
Tujuan: klien. Identifikasi karakteristik
Definisi : Laporkan perubahan nyeri
Setelah dilakukan tindakan nyeri dan faktor yang berhubungan
Sensori yang tidak dengan tepat.
keperawatan selama 3 x 24 jam merupakan suatu hal yang sangat
menyenangkan dan pengalaman
nyeri akutberkurang / teratasi penting untuk memilih intervensi
emosional yang muncul secara
dengan yang cocok dan untuk
aktual atau potensial kerusakan
Kriteria Hasil : mengevaluasi keefektifan dari
jaringan atau menggambarkan
1. Pasien Melaporkan nyeri terapi yang diberikan.
adanya kerusakan (Asosiasi 2. Merupakan indikator/derajat nyeri
beerkurang/terkontrol
Studi Nyeri Internasional): 2. Pasien Menunjukkan 2. Observasi adanya tanda- yang tidak langsung dialami.
serangan mendadak atau pelan perilaku mengurangi atau tanda nyeri non verbal
intensitasnya dari ringan sampai mengontrol nyeri (ekspresi wajah, meringis, 3. agar pusat rasa sakit nyeri dapat
berat yang dapat diantisipasi dll). segera ditangani
3. Kaji tipe dan sumber
dengan akhir yangdapat
nyeri untuk menentukan
diprediksi dan dengan durasi 4. untuk mengetahui respon pasien
intervensi
kurang dari 6 bulan terhadap nyeri yaitu dengan cara
4. Observasi reaksi noverbal
Batasan karakteristik: melihat sikap klien apakah
dari ketidaknyamanan
23
DS: nyaman atau tidak dan
1. Klien mengeluh nyeri
mengetahui apakah klien sulit
skala 7 (0-10)
untuk mengungkapkan rasa
2. Sebelum operasi klien
nyerinya
mengeleh terjadi palpitasi
Mandiri
dan penurunan berat
Mandiri 1. Menghilangkan/menurunkan nyeri
badan
1. Berikan dengan perubahan pada neuron
DO: masase/gosokan sensori dan relaksasi otot.
1. hasil observasi didapatkan punggung dengan
drain daerah luka dengan menjauhi daerah 2. Menurunkan stimulasi yang
residu 300 cc, operasi. berlebihan yang dapat mengurangi
2. TD = 130/80, 2. Anjurkan untuk
3. N = 88x/M, rasa nyeri atau Mengurangi respon
4. RR = 30x/M, beristirahat di tempat
pasien terhadap ketidaknyaman
dan hasil lab HB = 11, Mg/dl, yang tenang.
karena rasa tidak nyaman dapat
leukosit 17x103
memperparah nyeri yang dirasakan
pasien
3. Agar dapat melakukan penanganan
3. Lakukan pengkajian dan pencegahan lebih lanjut bila
nyeri secara nyeri dirasakan berat atau ringan
komprehensif termasuk serta lokasi bagian tubuh yang
lokasi, karakteristik, harus ditangani pada bagian

23
 durasi, frekuensi, abdomen karena adanya
kualitas dan faktor pembesaran atau distensi
presipitasi
4. Mengetahui respon tentang nyeri
4. Gunakan strategi yang pernah dirasakan dengan
komunikasi teraupetik pendekatan komunikasi teraupetik
untuk mengetahui dimana perawat menanyakan
pengalaman nyeri dan tentang pengalaman klien terhadap
sampaikan penerimaan nyerinya sehingga perawat dapat
pasien terhadap nyeri mencatat hal-hal yang akan
dilakukan selanjutnya
HE
HE 1. informasi yang tepat dapat
1. Berikan informasi menurunkan tingkat kecemasan
tentang nyeri, seperti pasien dan menambah
penyebab nyeri, berapa pengetahuan pasien tentang
lama akan berlangsung, nyeri
dan antisipasi
ketidaknyamanan
akibat prosedur 2. Pemahaman pasien tentang
2. Jelaskan kepada pasien
penyebab nyeri yang terjadi
tentang sebab-sebab
akan mengurangi ketegangan
23
 timbulnya nyeri pasien dan dan memudahkan
pasien untuk diajak bekerja
sama dalam melakukan
tindakan
3. agar nyeri dapat segera dicegah
dengan pemberian obat anti
3. Instrusikan pasien
nyeri
untuk
menginformasikan
kepada perawat jika
peredaran nyeri tidak
Kolaborasi
dapat dicapai 1. Analgetik dapat mengurangi rasa
Kolaborasi nyeri
1. Kolaborasi dengan
dokter dalam
2. sehingga dapat dengan cepat
pemberian analgetik
ditangani agar tidak mengalami
2. laporkan kepada dokter
nyeri kronis yang
jika tindakan tidak
berkepanjangan untuk
berhasil atau jika
penanganan lebih lanjut bila
keluhan saat ini
nyeri belum bisa diatasi
merupakan perubahan
yang bermakna dari

23
 pengalaman nyeri
pasien di masa lalu
3. kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri
tidak berhasil
2 Hipertermia(00007) NOC NIC
Thermoregulation Fever treatment Fever treatment
Domain 11: 1. Mengetahui penyakit dengan nilai
Tujuan
Keamanan/Perlindungan Observasi suhu dan membantu dalam
Kelas 6 :Termoregulasi Setelah dilakukan tindakan
1. Monitor suhu sesering menetapkan intervensi tindakan
Definisi keperawatan selama 3 x 24 jam
Peningkatan suhu tubuh di atas mungkin
hipertermiaberkurang / teratasi
kisaran normal
dengan 2. Monitor warna dan suhu 2. Perubahan pada warna dan suhu
Batasan Karakteristik: kulit merupakan indikasi demam
Kriteria Hasil kulit
DS :
1. Suhu tubuh pasien dalam 3. Monitor tekanan darah,
3. Dengan adanya panas berlebihan
rentang normal nadi, dan RR
DO: 2. Nadi dan RR pasien mengakibatkan hemodinamika di
6. TD = 130/80, dalam rentang normal 4. Monitor penurunan tingkat dalam tubuh terganggu
7. N = 88x/M, 3. klien merasa nyaman kesadaran 4. Demam atau panas tinggi dapat
8. Sb = 390 C, mengakibatkan penurunan
9. HB = 11, Mg/dl
10. Leukosit 17x103 kesadaran karena pusat pengaturan
5. Monitor WBC, Hb, dan Hct suhu berada di otak tepatnya di

23
 hipotalamus
5. Mengetahui penyebab demam
6. Monitor intake dan
6. Mengetahui secara pasti makan
output
yang masuk dan keluar
Mandiri
1. Selimuti pasien Mandiri
1. Untuk mencegah hilangnya
2. Lakukan tapid sponge
kehangatan pada klien
2. Dapat menurunkan penguapan dan
3. anjurkan pasien untuk penurunan suhu tubuh
3. meminimalisir produksi
banyak istirahat
4. Beri ekstra cairan (air, susu, panas yang diproduksi oleh

sari buah dll) tubuh

4. saat demam kebutuhan akan cairan
5. batasi aktivitas fisik yang
tubuh meningkat.
dilakukan oleh pasien
5. aktivitas yang meningkatkan
metabolisme sehingga meningkatkan
produksi panas yang ada dalam tubuh
pasien
Health Education
1. Kompres pasien pada lipat Health education
paha dan aksila 1. Untuk merangsang penurunan

23
 panas melalui efek kerja konduksi
Kolaboratif
Kolaboratif
1. Berikan antipiretik
1. Obat antipiretik bekerja sebagai
pengatur kembali pusat pengatur
panas
2. Berikan pengobatan untuk
2. Di gunakan untuk mengurangi
mengatasi penyebab
demam dengan aksi sentralnya
demam
pada hipotalamus
3. Kolaborasi pemberian
3. Pemberian cairan sangat penting
cairan intravena
bagi pasien dengan suhu tubuh
4. Berikan pengobatan untuk tinggi
4. Untuk mencegah terjadinya
mencegah terjadinya
menggigil
menggigil
Temperature regulation Temperature regulation
Observasi Observasi
1. Monitor suhu minimal tiap 1. Mengetahui perubahan suhu, suhu
2 jam 38,9-42,1C menunjukkan proses
2. Monitoring TD, NADI,
inflamasi
dan RR 2. TTV merupakan aluan untuk
3. Monitor warna dan suhu
mengetahui keadaan umum pasien
kulit 3. Untuk melihat keadaan kulit
4. Monitor tanda-tanda
4. Membantu dalam melaksanakan
hipertermi dan hipotermi
23
Mandiri diagnosa
1. Tingkatkan intake cairan Mandiri
dan nutrisi 1. Agar cairan dan nutrisi terpenuhi
sesuai kebutuhan
Health Education
Health Education
1. Ajarkan pada pasien cara
1. Untuk memberikan informasi ke
mencegah keletihan akibat
pasien tentang cara mencegah
panas
2. Ajarkan indikasi dari keletihan akibat panas
2. Memberikan pedoman untuk
hipotermi dan penanganan
menangani hipertermi dan
yang di perlukan
hipotermi pada waktu yang tepat
Kolaboratif Kolaboratif
1. Diskusikan tentang 1. Agar pasien dapat mengerti apa
pentingnya pengaturan efek negatif kedinginan

suhu dan kemungkinan

efek negative dari
kedinginan
2. Kolaborasi dalam 2. Pemberian obat antiiotik untuk
pemberian obat mencegah terjadinya infeksi
antipiretik dan sedangkan pemberian obat kepada
antibiotik klien antipiretik untuk penurunan
panas
23
3 Ketidakefektifan Bersihan NOC NIC
Jalan Nafas (00031) Observasi Observasi
Respiratorystatus: 1. Mengetahui tingkat gangguan
Domain 11 : 1. Pantau rate, irama,
Ventilation yang terjadi dan membantu
Keamanan/Perlindungan Respiratorystatus: kedalaman, dan usaha
Kelas 2: Cedera Fisik respirasi dalam menetukan intervensi
Airwaypatency
Definisi Aspiration Control yang akan diberikan
2. kaji keadaan jalan 2. obstruksi mungkin dapat di
Ketidakmampuan untuk
Tujuan nafas sebabkan oleh akumulasi
membersihkan sekresi atau
Setelah dilakukan tindakan secret/Cairan
obstruksi dari saluran Mandiri
keperawatan selama 3 x 24 jam
pernafasan untuk 1. Posisikan Semi fowler Mandiri
ketidakefektifan bersihan jalan
23
mempertahankan kebersihan nafas berkurang / teratasi dengan 1. posisi memaksimalkan ekspansi
jalan nafas Kriteria Hasil
paru dan menurunkan upaya
Batasan Karakteristik: 1. klien tidak mengeluh
pernapasan. Ventilasi maksimal
DS : sesak nafas lagi/sesak
membuka area atelektasis dan
1. Klien mengeluh sesak
klien berkurang
2. Monitor status oksigen meningkatkan gerakan sekret ke
nafas 2. RR klien kembali normal
3. Tidak adanya lagi pasien jalan nafas besar untuk
DO:
obstruksi yang dikeluarkan.
1. N = 88x/M 3. Monitor suara napas
2. RR = 30x/M menghambat pernafasan
tambahan
2. Untuk mengetahui kebutuhan
02pasien

3. Suara napas tambahan dapat

menjadi indikator gangguan
kepatenan jalan napas yang
4. Dorong/bantu latihan
tentunya akan berpengaruh
napas abdomen atau
terhadap kecukupan pertukaran
bibir
udara

HE
4. Memberikan pasien beberapa
1. Beri Health Education cara untuk mengatasi dan
ke pasien dan mengontrol dispnea an
keluarganya mengenai menurunkan jebakan udara
HE
pengertian,
23
 penanganan yang 1. Meningkatkan pengetahuan dan
diberikan tentang pemahaman dari pasien dan
penyakitnya keluarganya
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
oksigen
2. Kolaborasi pemberian
Kolaborasi
broncodilator sesuai
1. Meringankan kerja paru untuk
indikasi
memenuhi kebutuhan oksigen
serta memenuhi kebutuhan
oksigen dalam tubuh
2. Broncodilatormeningkatkan
ukuran lumen percabangan
trakeobronkial sehingga
menurunkan tahanan terhadap
aliran udara

23
23