FORM EVALUASI PENGISIAN LEMBAR PENGKAJIAN AWAL

PETUGAS/INISIAL :
PROFESI :
NO RESPONDEN :

CATATAN : DILAKUKAN DIBERIKAN TANDA CENTANG, TIDAK DILAKUKAN TDK DI BERIKAN TANDA, NILAI 10 JIKA DILAKUKA

NO PROSEDUR (SESUAI SOP) YA TIDAK

1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
2. Petugas mencocokkan identitas pasien di rekam medik
Petugas mengisi formulir pengkajian awal yang berisi riwayat

3. penyakit sebelumnya, riwayat kebiasaan, dan alergi obat (untuk

pasien baru).

4 Petugas menyakan keluhan utama pasien dan keluhan tambahan.

Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah (pemeriksaan
5
respirasi untuk balita).
Petugas melakukan penimbangan berat badan dan tinggi badan jika
6 diperlukan.

7 Petugas melakukan pencatatan di rekam medik.

8 Petugas menyerahkan rekam medik ke petugas pemeriksa.

KETERANGAN SKOR PENILAIN

PROSEDUR 1 JIKA YA NILAI 10
PROSEDUR 2 JKA YA NILAI 15
PROSEDUR 3 JIKA YA NILAI 20