Form Kelengkapan Data Provider Baru

DATA RUMAH SAKIT / KLINIK PROVIDER
Nama Provider :
Alamat : Jl.
Kota :
Propinsi :
Kode Pos :
Telephone : (..) ..
Fax : (..) ..
E-mail :
Internet / Web Site :
Nama Bank :
Cabang :
Atas Nama :
No. Rekening :
Catatan : mohon diisi dengan lengkap dan difax ulang ke 021-6257240 (Up. : Dr. ONNA)
PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG

Wisma Eka Jiwa, 8th floor, Jl. Mangga Dua Raya, Jakarta 10730 Indonesia
Telp : (62-21) 6257808 Fax (62-21) 6257837 www.sinarmaslife.co.id
DATA CONTACT PERSON KEUANGAN PROVIDER
Nama Provider :
Bagian Penagihan / Piutang Klaim Provider :
Nama Contact Person :
E-mail :
No. Handphone :
No. Fax :
No. Telephone : ext
Bagian Pembayaran / Rekonsile Klaim Provider :
E-mail :
No. Handphone :
No. Fax :
No. Telephone : ext
Catatan:
Mohon diisi dengan lengkap kemudian :
Difax ulang ke : 021-6257240 ( up. Dept. Provider )
Di e-mail ke : onna@sinarmasmsiglife.co.id
provider@sinarmasmsiglife.co.id

DATA CONTACT PERSON MARKETING PROVIDER
Nama Provider :
Kepala Marketing Provider :
E-mail :
No. Handphone :
No. Fax :
No. Telephone : ext :
Staff Marketing Provider :
E-mail :
No. Handphone :
No. Fax :
No. Telephone : ext :

Nama Provider : ..
DATA TEMPAT TIDUR
No KETENAGAAN Jumlah
1 Jumlah Tempat Tidur Dewasa
a. VIP
b. Kelas I
c. Kelas II
d. Kelas III
2 Jumlah Tempat Tidur Anak
a. VIP
b. Kelas I
c. Kelas II
d. Kelas III
3 Jumlah Temapt Tidur Perinatologi

4 Jumlah Tempat Tidur ICU
5 Jumlah Temapt Tidur Isolasi
TOTAL TEMPAT TIDUR
Nama Provider : .
No Jenis Tarif
1 Dokter Umum

2 Dokter Spesialis anak
3 Dokter Spesialis Obstetri & Ginekologi
4 Dokter Spesialis Penyakit Dalam
5 Dokter Spesialis Bedah
6 Dokter Spesialis Saraf
7 Dokter Spesialis (lainnya)
8 Administrasi
No Jenis Pemeriksaan Gigi Tarif

1 Konsultasi Dokter Gigi
2 Pencabutan
3 Penambalan
4 Scaling
5 Adontectomy
6 Orthodontic
7 Rontgen Gigi
8 Administrasi
Nama Provider : .
DATA KETENAGAAN

No KETENAGAAN Purna Waktu Paruh Waktu Jumlah
1 Medis
a. Dokter Spesialis
- Kesehatan Anak
- Obstetri & Ginekologi
- Penyakit Dalam
- Bedah
- Saraf
- Lain-lain ( bila ada Sebutkan )
b. Dokter Umum
c. Dokter Gigi
Jumlah Tenaga Medis
2Tenaga Kepaerawatan
a. Perawat
b. Bidan
3Apoteker
4Tenaga Laboratorium
5Tenaga Radiologi
6Tenaga Fisiotherapy
7Tenaga Non Medis
JUMLAH TENAGA SELURUHNYA
Catatan : mohon diisi dengan lengkap dan difax ulang ke 021-6257240 ( Up : Dr. Onna)
KELENGKAPAN DATA PROVIDER BARU

Nama Provider : ____________________________________
Alamat : ____________________________________
No. Telepon : ____________________________________
Contact Person : ____________________________________
Jenis Produk : ____________________________________
Tipe : ____________________________________
NO KRITERIA ADA / TIDAK KETERANGAN

1 Izin Operasional
Izin Tetap Depkes / Dinkes ADA / TIDAK
Izin Dokter Penanggung Jawab ADA / TIDAK
Jumlah Dokter Umum ADA / TIDAK
Jumlah Dokter Spesialis ADA / TIDAK
Jumlah Dokter Gigi ADA / TIDAK
2 Discount /Penalti
Discount ADA / TIDAK
Penalti ADA / TIDAK
Media
3 Komunikasi
Fasilitas Telephone siaga penuh 24 jam ADA / TIDAK No :
Fasilitas Fax siaga penuh 24 jam ADA / TIDAK No :
Fasilitas E-mail siaga penuh 24 jam ADA / TIDAK
Fasilitas Handphone siaga penuh 24 jam ADA / TIDAK No :
Fasilitas Mesin EDC Admedika ADA / TIDAK
4 Data
Proposal ADA /TIDAK
Data Provider ADA /TIDAK
Data Contact Person ADA /TIDAK
Data Contact Person Keuangan ADA /TIDAK
Data Tarif ( Rekap ) ADA /TIDAK
Data Format Tagihan Klaim ADA /TIDAK
Data Format Reconcile Tagihan ADA /TIDAK
5 Lokasi Strategi dan mudah dijangkau

Peta Lokasi ADA / TIDAK
6 Mempunyai Layanan Diagnostik

Mempunyai Laboratorium ADA / TIDAK
Mempunyai Rontgen ADA / TIDAK
Mempunyai Layanan Diagnostik canggih ( MRI / USG ) ADA / TIDAK
7 Tarif
Buku Tarif Dokter ADA / TIDAK
Buku Tarif Tindakan ADA / TIDAK
Buku Tarif Obat-obatan ADA / TIDAK

CONTACT PERSON RUMAH SAKIT / KLINIK PROVIDER
No Jenis Nama No. Handp No. Telepon Extention No. Fax E-mail
1 Direktur Utama
2 Direktur Keuangan
3 Manager Humas / marketing
4 Contact Person
5 Bagian Pendaftaran Rawat Inap
6 Bagian Pendaftaran Rawat Jalan
7 Bagian Penagihan Klaim
8 Bagian Rekonseiliasi Klaim

Nama Provider : ..
DAFTAR TARIF KAMAR RUMAH SAKIT
No Jenis Rawat Inap Dewasa Rawat Jalan Anak Isolasi ICU ICCU Partus Normal Sectio Caesar
1 Kelas I
2 Kelas II
3 Kelas III
4 Kelas Utama
5 Kelas VIP
6 Kelas VVIP
7
8
No Jenis Tarif
1 Dokter Umum
2 Dokter Spesialis
3 Administrasi


Form Kelengkapan Data Provider Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Kelengkapan Data Provider Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA RUMAH SAKIT / KLINIK PROVIDER

Internet / Web Site :

PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG

Bagian Penagihan / Piutang Klaim Provider :

Nama Contact Person :

No. Telephone : ext

Bagian Pembayaran / Rekonsile Klaim Provider :

Nama Contact Person :

No. Telephone : ext

PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG

Kepala Marketing Provider :

Nama Contact Person :

No. Telephone : ext :

Staff Marketing Provider :

Nama Contact Person :

No. Telephone : ext :

PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG

DATA TEMPAT TIDUR

3 Jumlah Temapt Tidur Perinatologi

TOTAL TEMPAT TIDUR

PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG

No Jenis Pemeriksaan Gigi Tarif

PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG

KELENGKAPAN DATA PROVIDER BARU

NO KRITERIA ADA / TIDAK KETERANGAN

PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG

5 Lokasi Strategi dan mudah dijangkau

6 Mempunyai Layanan Diagnostik

PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG

PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG

DAFTAR TARIF KAMAR RUMAH SAKIT

PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG

Anda mungkin juga menyukai