REKAPITULASI JUMLAH PESERTA PROLANIS TERDAFTAR DAN DOKTER

BULAN : ....................... TAHUN : ...........

A. Laporan Kantor Cabang

P
JML PESERTA
No Kab/ Kota
Meningg Total
Lama Baru Keluar
al Peserta

1 2 3 4 5 6 7 = 3+4-5-6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL - - - - -

Laporan dikirimkan pa
 Format : 9 -
TAR DAN DOKTER KELUARGA/PUSKESMAS (Masukkan Nama Klub)

PPDM
JML DOKKEL / KLINIK / PKM RINCIAN
Total
Lama Baru Keluar Dokel/KLINIK/ Dokkel Klinik
PKM
8 9 10 11 = 8+9-10 12 13

- - - - - -

kan paling telat tanggal 25

 Format : 9 - I
ub)

P
CIAN JML PESERTA

PKM Lama Baru Keluar Meninggal Total Peserta

14 15 16 17 18 = 15+16-17 19

- - - - - -

al 25 setiap bulannya
 PPHT
JML DOKKEL / KLINIK / PKM RINCIAN
Total
Lama Baru Keluar Dokel/KLINIK/P Dokkel
KM
20 21 22 23 = 20+21-22 24

- - - - -

............., .................2016
Kepala

.............................
 RINCIAN

Klinik PKM

25 26

- -

......, .................2016
Kepala

.........................
PESERTA TERDAFTAR DAN DOKTER KELUARGA/KLINIK/PUSKESMAS PP
BULAN : .................... TAHUN : ...........

A. Laporan Kantor Cabang

PESERTA
KAB /
NO KODE KC
KOTA NO KARTU JENIS
NAMA P/I/S
PST KELAMIN

1 0102
2 0102
3 0102
4 0102
5 0102
6 0102
7 0102
8 0102
9 0102
10 0102
11 0102
12 0102
13 0102
14 0102

Laporan dikirimkan pa
PUSKESMAS PPHT (Masukkan Nama Klub)

PPDM
PESERTA FASKES PENGELOLA

NO TELP NAMA KODE

ALAMAT NO TELP/HP
ALTERNATIF FASKES FASKES

an paling telat tanggal 25 s

 Format : 10 - IV

KES PENGELOLA

ALAMAT NO TELP

gal 25 setiap bulannya

............., .................2016
Kepala

.............................
 PPHT
PESERTA
NO
JENIS NO
NAMA KARTU P/I/S ALAMAT
KELAMIN TELP/HP
PST

setiap bulannya
...............2016
epala

.................
PPHT
FASKES PENGELOLA

NO TELP NAMA KODE

ALAMAT NO TELP
ALTERNATIF FASKES FASKES
LAPORAN JUMLAH PESERTA PPDM TIPE 2 YANG DILAKUKAN PEMERIKSAAN RUTIN
BULAN : ............................ TAHUN : .............

A. Laporan Kantor Cabang

NAMA
NO NAMA KC KAB/KOTA KODE KC NO KARTU
PESERTA

1 Langsa 0102
2 Langsa 0102
3 Langsa 0102
4 Langsa 0102
5 Langsa 0102
6 Langsa 0102
7 Langsa 0102
8 Langsa 0102
9 Langsa 0102
10 Langsa 0102
11 Langsa 0102
12 Langsa 0102
13 Langsa 0102
14 Langsa 0102

Laporan dikirimkan pali

PEMERIKSAAN RUTIN BULANAN, 6 BULAN DAN TAHUNAN

NAMA KODE
JENIS BULAN MULAI
P/I/S FASKES FASKES DIAGNOSA
KELAMIN TERDAFTAR
PRIMER PRIMER

an paling telat tanggal 25 s

 BULAN .................................

CHOL CHOL
IMT (Kg/m2) GDP GDPP GDS HBA1C
TOTAL LDL

nggal 25 setiap bulannya

 Format : 10 - III

.................
TEK. DARAH
CHOL
TRIGLISERIDA
HDL SISTOLE
DIASTOLE

nnya
............., .................2016
Kepala

.............................
LAPORAN JUMLAH PESERTA PPHT YANG DILAKUKAN PEMERIKSAAN RUTIN BULANAN, 6 BULAN DAN TAHUNAN
BULAN : ............................ TAHUN : .............

A. Laporan Kantor Cabang

NAMA
NAMA JENIS
NO NAMA KC KAB/KOTA KODE KC NO KARTU P/I/S FASKES
PESERTA KELAMIN
PRIMER

1 Langsa 0102
2 Langsa 0102
3 Langsa 0102
4 Langsa 0102
5 Langsa 0102
6 Langsa 0102
7 Langsa 0102
8 Langsa 0102
9 Langsa 0102
10 Langsa 0102
11 Langsa 0102
12 Langsa 0102
13 Langsa 0102
14 Langsa 0102

Laporan dikirimkan paling

telat tanggal 25 setiap
bulannya
telat tanggal 25 setiap
bulannya
 For
BULAN DAN TAHUNAN

BULAN .................................
KODE
BULAN MULAI TEK. D
FASKES DIAGNOSA IMT CHOL CHOL CHOL
TERDAFTAR GDP GDPP GDS HBA1C
PRIMER (Kg/m2) TOTAL LDL HDL TRIGLISERIDA SISTOLE

mkan paling
25 setiap
............

nya
 25 setiap
nya ........
rmat : 10 - III

DARAH

DIASTOLE

.., .................2016
Kepala
......................
....2016
........
LAPORAN IMPLEMENTASI PROLANIS
HOME VISIT
S/D BULAN PEMBEBANAN : TAHUN :

A. Laporan Kantor Cabang

Nama Faskes
No Nama Klub Nama Peserta
Pengelola

1 2 3 4

TOTAL - -

Laporan dikirimkan
Keterangan:

- Kolom Hasil Kunjungan diisi dengan:

25 setiap b
Kondisi Baik, Obat Rutin
Kondisi Baik, Obat Tidak Rutin
Jika tidak datang berturut-turut tuliskan alasannya

- Realisasi Biaya (Rp.) = harus sesuai dengan Laporan Keuangan

 Realisasi Alasan Kunjungan

Tanggal Jenis Penyakit Pasca

Kunjungan Opname
PPDM PPHT
5 6 7 8

- - - -

kirimkan paling telat tang

25 setiap bulannya
angan
 Alasan Kunjungan (Diisi dengan tanda )

Angka GDPP buruk Tdk datang selama Pasien adlh

selama 6 bln 6 bln berturut-turut peserta baru

9 10 11

- - -

telat tanggal
, .. 2016
Kepala

a .
 Hasil Kunjungan (Diisi
dengan "Kondisi Baik - Rutin
Minum Obat" atau "Kondisi
Baik - Tidak Rutin Minum
Obat")
12