Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. Ratu Erika Sarah
No. KTP : 3205055111930008
Alamat Rumah : Jl. Guntur Kencana No. 3E RT 002/ RW 017
Kelurahan Haurpanggung, Kecamatan Tarogong Kidul,
Kota Garut, Kode Pos 44151
Provinsi Jawa Barat
Yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Memberi kuasa kepada :


Nama : dr. Yudha Adi Putra Suharto
No. KTP : 3171053007920002
Alamat : Perum Sakura Regency Blok G No 7 RT 01/ RW 017
Kelurahan Jatiashi, Kecamatan Jatiasih,
Kota Bekasi, Kode Pos 17424
Provinsi Jawa Barat
Yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa mewakili :


Mengambil Surat Tanda Registrasi Dokter dari Konsil Kedokteran Indonesia

Bandar Lampung, 25 Mei 2016

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(Materai 6000)

dr. Yudha Adi Putra Suharto dr. Ratu Erika Sarah

Anda mungkin juga menyukai