Nama : dr. Ratu Erika Sarah No. KTP : 3205055111930008 Alamat Rumah : Jl. Guntur Kencana No. 3E RT 002/ RW 017 Kelurahan Haurpanggung, Kecamatan Tarogong Kidul, Kota Garut, Kode Pos 44151 Provinsi Jawa Barat Yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa
Memberi kuasa kepada :
Nama : dr. Yudha Adi Putra Suharto No. KTP : 3171053007920002 Alamat : Perum Sakura Regency Blok G No 7 RT 01/ RW 017 Kelurahan Jatiashi, Kecamatan Jatiasih, Kota Bekasi, Kode Pos 17424 Provinsi Jawa Barat Yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa mewakili :
Mengambil Surat Tanda Registrasi Dokter dari Konsil Kedokteran Indonesia