KRONOLOGIS PASIEN

1. IDENTITAS PASIEN

NAMA : NOP
NO RM : 17008543
TGL LAHIR/USIA : 30/11/1987, 29 TAHUN
ALAMAT : Jl.Batur Yang No 102 X BR.
Ds Batu Bulan, Kec. Sukawati - Gianyar
AGAMA : Hindu
PENDIDIKAN :-
PEKERJAAN : IRT
STATUS PERKAWINAN : Menikah
TANGGAL MASUK : 25/02/2017
CARA BAYAR : UMUM

2. ANAMNESIS
Pasien merupakan rujukan dari RSU Primagana dengan diagnosa G3P2A0 33
minggu 3 hari T/H, LMR ( Bekas SC 2x), PEB, Parsial help syndrome, CKD. Sakit perut
hilang timbul (-), keluar air pervaginam (-), gerak anak positif baik, diketahui tekanan
darah tinggi sejak kehamilan 6W2D (22-08-16) di SpOG, keluhan subjektif tidak ada.

Kronologis:
Pukul 22.30 ANC di SpOG didapatkan TD: 160/110 mmhg, His (-), Djj (+) 140x/menit,
VT tidak dikerjakan, Hasil lab: UL: Protein (+3),
Pukul 00.00 Serum kreatinin 7,9, Pasien mendapatkan terapi Mgso4 2 gram 40% (IV)
dilanjutkan Mgso4 40% 3 gram + RL 500 ml dirujuk ke RSUP Sanglah.

Riwayat Menstruasi
HPHT : 04-07-2016
TP : 11-04-2017
ANC : SpOG

Riwayat Kehamilan
1. Perempuan 10 tahun, BBL : 2400 gram
2. Laki laki 3 tahun, BBL : 2600 gram
3. Hamil ini

Riwayat Pernikahan
Menikah

Riwayat Kontrasepsi
IUD, lama pemakaian 2 tahun 5 bulan
Riwayat Kesehatan
Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi sejak hamil anak ketiga, umur kehamilan
6W2D, Post Apendistektomi tahun 2007, SC 2x tahun
2007 dan 2013.
Riwayat alergi : tidak ada
Riwayat transfusi darah : tidak ada
Masih dalam pengobatan : Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada

3. PEMERIKSAAN FISIK
St. Present
Kesadaran : compos mentis GCS : E4V5M6
TD : 160/110mmHg N : 86 x/mnt
RR : 20 x/mnt T ax : 36.6C
St. General
Mata : konjungtiva anemis tidak ada, ikterus tidak ada
Thorax : Cor : S1S2, tunggal, reguler, murmur (-)
Po : ves +/+, Rh tidak ada, Wh tidak ada
Ext : akral hangat +/+
+/+
St. Obstetri
Abd : TFU 2 jari atas pusat
DJJ 144x/menit
VT : tidak dilakukan

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG (TAS)
Janin tunggal, hidup, presentasi kepala
BPD: 7.70 cm~31w2d
HC: 29.64cm~31w3d
AC: 27.11 cm~31w0d
FL: 5.69 cm~30w5d
Plasenta fundus corpus posterior gr II
SDP: 3.62 cm

5. DIAGNOSA KERJA
G3P1102 33 minggu 4 hari Tunggal/Hidup
- LMR (bekas SC 2x)
- Superimposed Preeklamsia, parsial HELLP Sindrom
- ACKD
6. PLAN OF CARE
Daftar Masalah Rencana Intervensi Target
Hamil preterm dengan Perawatan konservativ Menjaga kehamilan
LMR (bekas Sc 2x), Pemberian antikejang sampai viable, kondisi
superimposed Pemberian klinis ibu membaik 5
preeklamsia antihipertensi hari
Pemberian pematangan
paru

Gangguan ginjal Konsul TS Interna Penegakan Diagnosis

Tanggal 25/02/2017, Pkl 04.45 (Interna)

S: Pasien dikonsulkan dari TS Obgin dengan G3P1102 33 minggu 4 hari tunggal / hidup,
LMR (bekas SC 2x), superimposed preeklamsia, parsial Hellp sindrom dengan CKD.
Pasien saat ini hamil ketiga, keluhan tidak ada,nyeri perut (-), perdarahan (-), BAK
dikatakan biasa banyak.
Riwayat hipertensi diketahui sejak hamil anak kedua, sejak itu tidak pernah kontrol
lagi. Bengkak pada kaki sejak beberapa minggu terakhir. Nyeri kepala, pandangan
kabur, sesak nafas, mual muntah tidak ada. Riwayat sakit ginjal diketahui saat akan
operasi anak pertama, setelah itu pasien tidak pernah control.
Riwayat pengobatan: obat antihipertensi (-)
O: St. Present
Kesadaran : compos mentis GCS:E4V5M6
TD : 160/100mmHg N: 90 x/mnt
RR :20 x/mnt T ax 36C
St. General
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-)
Thorax : Cor : S1S2, tunggal, reguler, murmur (-)
Po : ves +/+, Rh -/-, Wh tidak ada
Abd : gravid (+), BU (+) Normal
Ext : akral hangat +/+, edema -/-
+/+ +/+
EKG : Sinus Takikardi, HR 103 x/menit

A: G3P0202 33 minggu 4 hari Tunggal/Hidup, LMR (bekas SC 2x), Superimposed

Preeklamsia, parsial HELLP Sindrom
- ACKD e/c Prerenal, DD renal
- On CKD e/c polycystic kidney disease, DD: GNC
- Hipertensi gr II
 - Rawat bersama
P: Infus NaCL 0,9% 500 ml 20 tpm
Diet CKD 35 Kkal, 0,8 gr protein kg/hari, rendah garam
Metildopa 250 mikrogram tiap 8 jam Oral
Asam Folat 2x2mg IO
Cek: AGD, USG urologi
Monitori: tanda vital, keluhan,Balance cairan, produksi urine, Bun SC tiap satu hari.

Tanggal 25/02/2017, Pkl 08.30 (Obgin)

S: sakit perut hilang timbul (-), keluar air pervaginam (-), gerak janin baik, keluhan
subjektif (-)
O: St. Present
Kesadaran : compos mentis GCS:E4V5M6
TD : 156/97mmHg N: 80 x/mnt
RR :16 x/mnt T ax 36,5C
St. General
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-)
Thorax : Cor : S1S2, tunggal, reguler, murmur (-)
Po : ves +/+, Rh -/-, Wh tidak ada
Ext : akral hangat +/+, edema -/-
+/+ -/-
St. Obstetri
Abd : TFU 2 jari atas pusat
Kontraksi (-), DJJ 136x/menit
VT : tidak dilakukan
A: G3P1102 33 minggu 4 hari Tunggal/Hidup
- LMR (bekas SC 2x)
- Superimposed Preeklamsia, parsial HELLP Sindrom
- ACKD e/c Prerenal, DD renal
- On CKD e/c polycystic kidney disease, DD: GNC
P: Infus RL 500 ml + 1 gram Mgso4 28 tpm sampai 24 jam
Metildopa 250 mikrogram tiap 8 jam Oral
Dexametason 12 mg tiap 24 jam 2x (02.30) tanggal 26-02-2017
DC sampai 6 jam paska Mgso4
Konsul TS Mata
Monitoring keluhan tanda vital, his, Djj, tanda impending eklamsia, tanda intoksikasi
Mgso4
KIE

Tanggal 25/02/2017, Pkl 13.26 (Mata)

S: Pasien dikonsulkan dari TS Obgin dengan G3P1102 33 minggu 4 hari tunggal / hidup,
LMR (bekas SC 2x), superimposed preeklamsia, parsial Hellp sindrom dengan CKD
ec polikistik kidney desease dd GNC. Pasien saat ini tidak mengeluh penglihatan
kabur, penglihatan double(-), nyeri kepala (-), alergi (-), riwayat KM (-), riwayat HT
 (+) sejak 4 tahun yang lalu, setelah anak kedua lahir, kemudian pasien baru cek tensi
rutin sejak hamil saat ini, sekitar 6 bulan yang lalu tekanan darah berkisar 130/80
140/90 MmHg. Riwayat pengobatan tensi (+) dengan metildopa 3x250microgram,
riwayat hipertensi dikeluarga (+).
O: 6/6 VA 6/6
Normal palp Normal
Tenang Konj Tenang
Jernih Kornea Jernih
Dalam BMD Dalam
Bulat, Reg, Iris Bulat, Reg
RP(+) RAPD (-) Pupil RP(+), RAPD (-)
Jernih Vitreus Jernih
Papil n II bulat Fundus Papil n II bulat
Batas tegas, Batas tegas,
aa/vv 2/3cdr 0,3 aa/vv 2/3 cdr 0,3
retina baik retina baik
reflex makula (+) reflex makula (+)
17,3 TIO 17,3

A: Saat ini tidak kami temukan tanda-tanda hipertensi retinopati

P: Poliklinis
Sesuai dengan bagian obgyn

Tanggal 25/02/2017, Pkl 17.00 (Interna)

S: dilaporkan hasil USG urologi:
Chronic kidney disease dengan gambaran polikistik kidney diseases diginjal kiri dan
kanan
A: CKD stage V e/c polycystic kidney disease
Hipertensi gr I
P: Rawat lanjut
Lapor jika ada indikasi sc pada pasien ini

Tanggal 25/02/2017, Pkl 18.30 (Obgin)

Mempermaklumkan hasil usg urologi ke DPJP (dr. Made Darmayasa SpOG (K)
konsul dan alih rawat divisi Fetomaternal.
Menghubungi DPJP Fetomaternal (dr. I Wayan Artana Putra SpOG (K) Rawat
konservatif.

Tanggal 26/02/2017, Pkl 08.30 (Obgin)

S: sakit perut hilang timbul (-), keluar air pervaginam (-), gerak janin baik, keluhan
subjektif (-)
O: St. Present
Kesadaran : compos mentis GCS:E4V5M6
TD : 134/86mmHg N: 88 x/mnt
 RR :20 x/mnt T ax 36,5C
St. General
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-)
Thorax : Cor : S1S2, tunggal, reguler, murmur (-)
Po : ves +/+, Rh -/-, Wh tidak ada
Ext : akral hangat +/+, edema -/-
+/+ +/+
St. Obstetri
Abd : Kontraksi (-), DJJ 136x/menit
VT : tidak dilakukan

A: G3P1102 33 minggu 5 hari Tunggal/Hidup

- LMR (bekas SC 2x)
- Superimposed Preeklamsia, parsial HELLP Sindrom
- CKD stage 5 ec polikistik kidney disease

P: Konservatif hari II
Infus RL 500 ml 20 tpm
Metildopa 250 mikrogram tiap 8 jam Oral
Nifedipine 10 mg tiap 8 jam oral jika MAP 125 mmhg
DC
Terapi lain sesuai TS Interna
Monitoring keluhan, tanda vital, Djj
Pemeriksaan kimia,DL, UL
KIE
Boleh pindah ruang OHDU Cempaka obstetri

Tanggal 26/02/2017, Pkl 13.05 (Interna)

S: Kondisi pasien baik, saat ini pasien tidak ada keluhan nyeri kepala dan nyeri ulu hati.
O: St. Present
Kesadaran : compos mentis GCS:E4V5M6
TD : 149/187mmHg N: 108 x/mnt
RR :20 x/mnt T ax 36C
St. General
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-)
Thorax : Cor : S1S2, tunggal, reguler, murmur (-)
Po : ves +/+, Rh -/-, Wh tidak ada
Abd : gravid (+), BU (+) Normal
Ext : akral hangat +/+, edema -/-
+/+ +/+
EKG : Sinus Takikardi, HR 103 x/menit
A: G3P0202 33 minggu 5 hari Tunggal/Hidup, LMR (bekas SC 2x), Superimposed
Preeklamsia, parsial HELLP Sindrom, ACKD Renal on CKD ec polikistik kidney
disease
- Hipertensi gr II
P: Diet CKD 35 Kkal, 0,8 gr protein kg/hari, rendah garam
Metildopa 250 mikrogram tiap 8 jam Oral
Asam Folat 2x2mg IO

Tanggal 27/02/2017, Pkl 06.00 (Obgin)

S: sakit perut hilang timbul (-), keluar air pervaginam (-), gerak janin baik, keluhan
subjektif (-)
O: St. Present
Kesadaran : compos mentis GCS:E4V5M6
TD : 134/78 mmHg N: 80 x/mnt
RR :17 x/mnt T ax 36,5C
St. General
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-)
Thorax : Cor : S1S2, tunggal, reguler, murmur (-)
Po : ves +/+, Rh -/-, Wh tidak ada
Ext : akral hangat +/+, edema -/-
+/+ +/+
St. Obstetri
Abd : Kontraksi (-), DJJ 136x/menit
VT : tidak dilakukan

A: G3P1102 33 minggu 6 hari Tunggal/Hidup

- LMR (bekas SC 2x)
- Superimposed Preeklamsia, parsial HELLP Sindrom
- CKD stage 5 ec polikistik kidney disease
-
P: Konservatif hari II
Infus RL 500 ml 20 tpm
Metildopa 250 mikrogram tiap 8 jam Oral
Nifedipine 10 mg tiap 8 jam oral jika MAP 125 mmhg
DC
Terapi lain sesuai TS Interna
Monitoring keluhan, tanda vital, Djj
Pemeriksaan kimia,DL, UL
KIE
Boleh pindah ruang OHDU Cempaka obstetri
Tanggal 27/02/2017, Pkl 08.05 (Interna)

A:
1. G3P0202 33 minggu 5 hari Tunggal/Hidup, LMR (bekas SC 2x),
- Superimposed Preeklamsia,
- parsial HELLP Sindrom, ACKD Renal on CKD ec polikistik kidney disease
- Hipertensi gr II
2. ACKD ec prerenal dan post renal ec polikistik kidney disease dan preeklampsia
- Hipertensi stage I
- Asidosis metabolik terkompensasi
- Anemia ringan normokromik normositer
P: Infus NaCl 0.9% 8 tpm on CKD
- Metildopa 250 mg @ 8 jam PO --> kosong depo
- Asam folat 2 mg @ 12 jam PO
- Anti hipertensi sesuai bagian obgyn, nifedipin 10 mg tiap 8 jam PO bila MAP> 125

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap
Tanggal 24/02/17 25/02/17 26/02/17
22.42 ( RSU 03.07 05:58
premagana )
WBC 9.91 12.59 14.48
HGB 8.4 10.24 9.82
HCT 25.7 31.12 30.27
PLT 133 140.20 124.40

Kimia Darah
Tanggal 24/02/17 25/02/17 25/02/17
22.42 ( RSU 03:32 11:29
premagana )
SGOT/SGPT 45/29 41.6/28.60
ALB
Total protein
Albumin
Globulin
Gamma GT
BS acak 92
BUN/SC 112/7.9 60.1/8.80
Na/K 143/4.3 132/4.15
LDH 707
LED
PPT/APPT 11.8/29.8
INR 0.92
Bil total 0.09
Bil direk 0.05
Bil indirek 0.04
Fibrinogen
D-Dimer

AGD
Tanggal 25/02/17
11:29
pH 7.34
pO2 146.50
pCO2 24.4
HCO3- 12.90
BEect -12.9

Urine Lengkap
Tanggal 24/02/17 25/02/17 26/02/17
22.42 ( RSU 03.22 05:58
premagana )
pH 6 6.50 6.00
Protein +++ +++ +++

Pemeriksaan USG Urologi: (25-02-2017, Pk 11.12)

Ginjal kanan: Ukuran normal, echocortex kanan meningkat, batas sinus cortex jelas,
pelviocalyceal system tidak melebar, tak tampak batu/massa. Tampak kista multiple dengan
ukuran 2,3 x 2,8 cm
Ginjal kiri: Ukuran normal, echocortex menipis, batas sinus cotex tidak jelas, pelviocalyceal
system tidak melebar, tak tampak batu/massa. Tamapak kista multiple dengan ukuran terbesar
4,5 x 5,8cm
Buli: Tidak terisi urine, sulit dievaluasi
Uterus: Membesar, tampak fetus intrauterine, tunggal hidup. Dengan perkiraan umur
kehamilan BPD 30mg 3 hari. HR 133x/mnt, tidak tampak echocairan bebas pada cavum
abdomen dan cavum pelvis

Kesan:
Chronic Kidney Disease dengan gambaran polikistik kidney disease
Gravid intrauterine, tunggal hidup, dengan perkiraan umur kehamilan BPD 30mg 3 hari,
HR133x/menit.