Risiko Kardiometabolik

dan Pencegahan
Diabetes
 Tujuan

Dapat mendefinisikan apa saja risiko

kardiometabolik dan melakukan penilaian
terhadap faktor-faktor risiko yang modifiable
dan non modifiable

Dapat mengidentifikasi secara dini dan

melakukan manajemen dini terhadap faktor-
faktor risiko seperti:
Obesitas
Dislipidemia
Hipertensi
 Apa itu Risiko Kardiometabolik?

Semua faktor risiko yang terkait dengan

perubahan metabolik berhubungan juga
dengan kejadian PKV
Mengakomodasi faktor - faktor risiko
yang akan muncul (emerging risk factor)
Fokus pada evaluasi, edukasi,
pencegahan, dan pengobatan

Kahn, et al. The Metabolic Syndrome: Time for a Critical Appraisal: Joint Statement From the American
Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes Diabetes Care. 2005;28
(9)2289-304.
 Kardiometabolik di Indonesia:
Epidemiologi PKV

PKV adalah penyebab kematian pada lebih dari

17,3 juta jiwa tiap tahunnya dan merupakan
penyebab kematian nomor satu di dunia.

Statistik di Indonesia:
Angka Kematian PKV: 363-443/100.000 pada
pria dan 181-281/100.000 pada wanita
Burden PKV (Disability-adjusted Life Year):
3315-4228/100.000 pada pria dan 2584-
3438/100.000 pada wanita
WHO. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. 2011
 Biaya langsung dan tidak langsung
pada PKV dan Diabetes (USD)

Perkiraan biaya Perkiraan biaya tak

medis langsung langsung (disability, work
loss, premature mortality)
CVD $296 milyar $152 milyar

Diabetes $116 milyar $58 milyar

TOTAL $412 milyar $210 milyar

2008 statistics from the American Diabetes Association and American Heart Association.
 Faktor Risiko Penyakit
Kardiovaskular
Overweight / Obesitas
Metabolisme Lipid yg
Usia Genetik abnormal
Resistensi Insulin LDL ApoB
? HDL Trigli.

Lipid TD Glukosa Risiko

Kardiometabolik Usia, Ras
Jenis kelamin,
Risiko Diabetes/CVD Riwayat
Global keluarga

Merokok
Kurang aktifitas fisik Inflamasi
Makanan yang tidak
sehat Hipertensi Hiperkoagulasi
1. Resistensi Insulin
 Faktor-faktor yang mempengaruhi
Resistensi Insulin

Berat badan lebih / Distribusi Lemak

Usia
Predisposisi Genetik
Aktifitas Fisik
Obat-obatan
Pubertas
Kehamilan
 Resistensi Insulin dan Penyakit Jantung
Koroner (PJK)
Paris Prospective Study

3
Mortalitas PJK Per 1000

2
P<.01
(n=943)
1

0
29 30-50 51-72 73-114 115
Quintiles (pmol) dari Insulin puasa plasma

Resistensi Insulin

Fontbonne AM, et al. Diabetes Care. 1991;14:461-9.

 2. Pre-diabetes dan
Pencegahan Diabetes
 Prediabetes

Pre-diabetes adalah faktor risiko penting untuk

terjadinya diabetes dan PKV di kemudian hari

Modifikasi gaya hidup dapat menurunkan laju

progresifitas dari pre-diabetes menjadi diabetes
 Glukosa Puasa Terganggu (GPT) &
Toleransi Glukosa Terganggu (TGT)

Konsensus ADA:
Atasi GPT dan TGT dengan modifikasi gaya
hidup yang intensif

Utk pasien tertentu yg terdapat keduanya (GPT

dan TGT) pertimbangkan pemberian metformin

Nathan D, et al. Impaired Fasting Glucose and Impaired Glucose Tolerance: Implications for Care.
Diabetes Care 2007;30:753-9.
 Relative Effectiveness of
Interventions in Diabetes Prevention
40
Placebo
Cumulative Incidence

30
Metformin
Diabetes (%)

20 Gaya hidup

10

0
0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0
Tahun

Knowler WC, et al. NEJM. 2002;346:393-403.

 Pencegahan Diabetes
Pengelolaan

Monitoring
Gula Darah
Perubahan Terapi dan Faktor
Deteksi Dini risiko
Gaya Hidup Farmakologik
secara
periodik

Populasi Risiko Tinggi : Terapi Nutrisi medis

Usia <30 terdapat: Aktifitas Fisik Belum
Riw Keluarga DM Hipertensi
Penurunan Berat direkomendasi
Penyakit Kardiovaskular Dislipidemia
badan
Berat Badan Lebih Kesehatan
Gaya Hidup tdk sehat fisik
jk overweight, turunkan
Terdapat IFG atau IGT Kendali berat
Berat Badan 5-10%
Hipertensi badan
Latihan Fisik 30 menit,
Trigliserid yg tinggi, HDL 5x/minggu
yg rendah atau keduanya
Riw DM Gestational
Riw melahirkan bayi >
4000g
PCOS

TTGO adalah metode yg paling

sensitif utk deteksi dini dan
penapisan
PERKENI Guidelines. Diabetes Mellitus National Clinical Practice Guidelines. 2011
 Pre-diabetes

Targetkan perubahan gaya hidup dan gunakan obat-obatan

untuk tujuan yg spesifik, contohnya hipertensi1

Keputusan untuk memulai terapi farmakologik harus

didasari pertimbangan risk-benefit analysis2 (pernah
mengalami CV events, IMT 25 kg/m2 dengan komorbid,
IMT 30 )
Metformin dan acarbose: aman & efektif
Thiazolidinedione (TZD): berhubungan dengan
meningkatnya kejadian risiko gagal jantung kongestif
dan fraktur harus menjadi pertimbangan

1.Saewonder & Pramono. Prevalence, characteristics, and predictors of pre-diabetes in Indonesia. Med J Indones 2011; 20: 283-94.
2. Buku Panduan Pengelolaan dan Pencegahan Prediabetes. 2010 (Guideline book on Management and Prevention of Prediabetes)
 Pencegahan DMT2:
Hasil Uji Randomized Trial

Studi Subyek Intervensi Penurunan

Kebiasaan

Finnish IGT Gaya hidup 58%

DPS
US DPP IGT Gaya hidup 58%

IGT Metformin 31%

US DPP
STOP- IGT Acarbose 25%
Pengobatan

NIDDM GDM
Troglitazone 55%
TRIPOD sebelumnya
XENDOS IGT Orlistat 45%
DREAM Rosiglitazone/
IGT 61% NS
Ramipril
3. Berat Badan Lebih /
Obesitas
 RISKESDAS 2007 dan 2010
Populasi Overweight

2007 2010
% Overweight
Pra-sekolah 12.2 14.0
6-12 tahun (wanita) 6.4 7.7
6-12 tahun (pria) 9.5 10.7
15-18 tahun (wanita) 23.8 26.9
15-18 tahun (pria) 13.9 16.3
>18 tahun 10.3 11.7

Selama 3 tahun, Prevalensi Obesitas meningkat di

semua kelompok usia anak, dengan kelompok terbesar
pada perempuan usia 15-18 tahun
RISKESDAS 2010
 Pengukuran Obesitas secara Klinis

Indeks Massa Tubuh (IMT)

Dihitung berdasar: Berat Badan dalam kilogram / Tinggi
Badan dalam meter2
Berkorelasi langsung dengan Risiko penurunan kesehatan
dan kematian
IMT (kg/m2) = Berat Badan (kilogram)
Tinggi Badan (meter)2

Lingkar pinggang
Petanda tidak langsung distribusi lemak
Ukuran mungkin tidak berefek secara klinis langsung jika
IMT dan risiko kardiometabolik lainnya sdh diperbaiki

Klein S, et al. Diabetes Care. 2007;30:1647-52.

 Mengukur Lingkar Pinggang

Tentukan bagian atas

tulang panggul yaitu diatas
krista iliaka kanan
Gunakan tali secara
horizontal melingkari perut
malewati krista iliaka
Tali harus posisinya paralel
dengan lantai dan tidak
Lingkar Pinggang Risiko Tinggi: menekan kulit
Wanita: > 80 cm
Pria: > 90 cm Pengukuran di saat akhir
ekspirasi normal
International Diabetes Federation. Consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. www.idf.org
 Lingkar pinggang memiliki korelasi
dengan jaringan lemak viseral

(r = 0.80)

Despres JP, et al. BMJ. 2001;322:716-20.

 Obesitas Abdominal Berhubungan
dengan Peningkatan Risiko PJK
Lingkar Pinggang secara independen berhubungan dengan
peningkatan risiko PJK disesuaikan dengan usia, bahkan
setelah dilakukan penyesuaian pada IMT dan faktor risiko CV

3.0
P = .007 (wanita)
P = .001 (pria) 2.44
2.5 2.31
Relative Risk

2.08
2.0
1.60
1.5 1.34 1.26
1.27
1.00 1.00 1.01
1.0
0.5
0.0
1 2 3 4 5
Quintiles Lingkar Pinggang
Rexrode KM, et al. JAMA. 1998;280:1843-8.
Rexrode KM, et al. Int J Obes (Lond). 2001;25:1047-56.
 Manajemen Risiko:
Rekomendasi Upaya Penurunan Berat Badan

Terapi penurunan berat badan

direkomendasikan untuk:
IMT 25 kg/m2
IMT 23-24.9 kg/m2 + 2 faktor risiko
Lingkar Pinggang risiko tinggi + 2 faktor risiko
(Komorbid)
Penurunan Berat Badan harus mencakup
modifikasi gaya hidup dan perilaku
Obat-obatan dan Pembedahan bila diperlukan

Purnamasari D et al. Identification, Evaluation and treatment of overweight and obesity in adults: Clinical
Practice Guidelines of the Obesity Clinic, Wellness Cluster Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta, Indonesia
 Rekomendasi:
Modifikasi Gaya Hidup

Intervensi Diet
Mengurangi asupan 5001000 kkal/hari dari total
asupan harian

Meningkatkan Aktifitas Fisik

Aktifitas Sedang 30-45 menit/hari, 3-5 kali/minggu
Berat Badan Lebih dan Obesitas : Aktifitas
sedang 45-60 menit/hari, 5 kali/minggu

Purnamasari D et al. Identification, Evaluation and treatment of overweight and obesity in adults: Clinical
Practice Guidelines of the Obesity Clinic, Wellness Cluster Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta, Indonesia
 Look AHEAD: Persentasi yg meningkat
pada kelompok Intensive Lifestyle
mencapai Target ADA
Intensive Lifestyle Diabetes Support
Education (%) & Education (%) Nilai P
Target ADA (n=2496) (n=2463)
BL 1-yr D BL 1-yr D
A1C < 7% 46.3 72.7 26.4 45.4 50.8 5.4 <.001
TD < 130/80
53.5 68.6 15.1 49.9 57.0 7.0 <.001
mm Hg
LDL-C < 100
37.1 43.8 6.7 36.9 44.9 8.0 .34
mg/dL
Semua 3 target
ADA goals 10.8 23.6 12.8 9.5 16.0 6.5 <.001
tercapai
BL: Baseline
TD: Tekanan Darah

The Look AHEAD Research Group. Diabetes Care. 2007;30:1374-83.

 Look AHEAD: Keuntungan Penurunan
Berat Badan

Penurunan BB pada 1 tahun berhubungan kuat

(P<0.0001) dengan perbaikan pada kadar gula darah,
tekanan darah, kadar trigliserid and kolesterol HDL tapi
tidak dengan kolesterol LDL

Simpulan:
Bahkan penurunan berat badan sedikit saja yaitu 5-
10% berhubungan dengan perbaikan faktor risiko
kardiometabolik

Wing RR et al. Benefits of modest weight loss in improving cardiovascular risk factors
in overweight and obese individuals with Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 34: 2011.
4. Dislipidemia
 Dislipidemia di Indonesia

International Diabetes Management Practices

Study (IDMPS)
Penelitian terhadap 674 pasien dengan DMT2

53.5% memiliki dislipidemia

44.5% mendapat pengobatan

Menunjukkan bahwa kendali metabolik pada

diabetes masih belum baik untuk mencegah
komplikasi
Current practice in the management of type 2 diabetes in Indonesia. Results from IDMPS. J Indon Med
Assoc 2011
 Faktor lain yang biasa dijumpai
pada Dislipidemia

Merokok

Hipertensi (140/90 mm Hg atau dalam terapi

antihipertensi)

Low HDL-C (<40 mg/dL)

Riwayat penyakit keluarga dengan penyakit

jantung

Usia (Pria 45 th; Wanita 55 th)

 Kelompok Pengobatan

Statin: Bekerja dengan meningkatkan bersihan

hepatik LDL-C dari darah

Resin: Berikatan dengan asam empedu di intestinal

dan mencegah reabsorsinya sehingga bersihan
hepatik LDL-C dari darah meningkat.

Penghambat penyerapan kolesterol: membantu

menurunkan kadar LDL-C dengan menurunkan
jumlah kolesterol yang diserap di intestinal.
Meningkatkan aktifitas reseptor LDL
 Kelompok Pengobatan ( Lanjutan)

Fibrat: Mengaktivasi enzim yang

mempercepat pemecahan lipoprotein kaya
trigliserid dan juga meningkatkan HDL-C

Niasin: Menurunkan kemampuan hati untuk

memproduksi very low density lipoprotein
(VLDL)
Jika diberikan dengan dosis tinggi akan
meningkatkan HDL-C
 Target Terapi

Menurunkan LDL-C

Kategori Risiko Target LDL-C

0-1 faktor risiko* < 160 mg/dL

Faktor risiko multipel (2+) * < 130 mg/dL

Individu dg penyakit jantung
koroner atau risiko yg sama < 100 mg/dL
(contoh: diabetes)
< 70 mg/dL atau lbh rendah
Diketahui CAD dan DM menjadi ideal

Referensi : Konsensus DM 2015 cross check nilai target

 Skrining Dislipidemia

Individu tanpa diabetes

Pemeriksaan setidaknya setiap 5 tahun, sejak usia 20
th, termasuk orang dewasa dengan risiko rendah

Individu dengan diabetas

Dewasa, Pemeriksaan setidaknya setiap tahun
Lipoprotein: Pengukuran setelah kendali GD tercapai,
Keadaan hiperglikemia dapat mempengaruhi hasil
pemeriksaan.
 Target terapi pada pasien DM dengan
PKV

Kolesterol Total <200 mg/dL

LDL <70 mg/dL
>40 pria mg/dL
HDL
>50 wanita mg/dL
Trigliserida < 150 mg/dL

Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III); National Cholesterol Education Program, National Heart, Lung,
and Blood Institute, National Institutes of Health. NIH Publication No. 01-3670, May 2001
 Manajemen Risiko: Lipid Abnormal

Modifikasi Gaya Hidup

Meningkatkan aktifitas fisik
Diet: Menurunkan lemak jenuh, lemak
trans, dan kolesterol
Penurunan Berat badan, jika ada
indikasi

American Diabetes Association. Diabetes Care. 2007;30:S4-41.

5. Hipertensi
 Hipertensi di Indonesia

International Diabetes Management Practices

Study (IDMPS)
Penelitian pada 674 pasien dengan DMT2

47.6% memiliki hipertensi

44.3% diantaranya sdh mendapat pengobatan

Tingginya prevalensi hipertensi merupakan

faktor pendukung meningkatnya komplikasi
pada penelitian ini

Current practice in the management of type 2 diabetes in Indonesia. Results from IDMPS. J Indon Med Assoc 2011
 Hipertensi:
Evaluasi dan Skrining

Individu tanpa Individu dg Diabetes:

Diabetes: Diukur pada setiap
Pd setiap kunjungan rutin kunjungan rutin
atau setidaknya sekali Pengukuran dilakukan
setahun jika TD <120/80 setelah istirahat setidaknya 5
mmHg menit
Pengukuran dilakukan Pasien dg TD 130 atau
setelah istirahat setidaknya 80 mmHg harus dilakukan
5 menit pemeriksaan pada dua
waktu berbeda
Preventing Cancer, Cardiovascular Disease, and Diabetes A Common Agenda for the American Cancer
Society, the American Diabetes Association, and the American Heart Association. Circulation.
2004;109:3244-55. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2007;30:S4-41.
 Manajemen Hipertensi

Non-farmakologik:
Mengurangi asupan garam
Aktifitas fisik
Penurunan berat badan jika diperlukan
 Manajemen Hipertensi

Farmakologik:
Jika, TD 140/ 90 mmHg
Kombinasi terapi sering diperlukan
Pengobatan harus mencakup angiotensin
converting enzyme inhibitor (ACE-I) atau
angiotensin receptor blocker (ARB)
Diuretik Tiazid dapat ditambahkan
Monitor fungsi ginjal dan kadar kalium
6. Merokok
TAR
 Merokok terhadap kejadian infark
miokard pada pasien DMT2 : UKPDS

Hazards Ratio (95% CI)

Tidak pernah merokok 1
Merokok di masa lalu 1.08 (0.75 - 1.54)
Merokok di saat ini 1.58 (1.11 - 2.25)

R C Turner et al. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus:
UKPDS 23 BMJ. 1998;316:823-8.
 Merokok: Skrining dan Intervensi

Dokumentasikan riwayat konsumsi tembakau

Tanyakan apakah seorang pasien berniat untuk berhenti

merokok

jika TIDAK, mulai berikan motivasi

mengenai:
Perlunya kita berhenti mengkonsumsi jika YA, dapat dimulai
tembakau konseling berhenti
Risiko jika meneruskan kebiasaan tsb merokok
Memberikan semangat dan dukungan
untuk berhenti merokok

American Diabetes Association. Diabetes Care. 2004;27:S27:S74-S75.

 Simpulan: Risiko Kardiometabolik

Penting utk melakukan assesment risiko

kardiometabolik dari seorang pasien utk
mencegah kejadian PKV dan DMT2

Identifikasi faktor risiko seperti obesitas,

dislipidemia, dan hipertensi dapat menjadi
langkah awal dalam manajeman
Modifikasi gaya hidup
Tambahan obat-obatan jika diperlukan
 Contoh Kasus Pencegahan PKV: Ny. J

Data:
Wanita 46-tahun
Berat badan lebih sedikit
Telah didiagnosa diabetes 15 tahun yg lalu
Kendali glukosa baik dengan pengaturan makanan,
olahraga dan obat metformin 2x850 mg
Sudah memiliki hipertensi sejak 5 tahun.
Riwayat keluarga:
Ibunya penderita diabetes dan hipertensi meninggal
karena infark miokard di usia 46 tahun
 Contoh kasus: Ny. J (lanjutan)

Pemeriksaan fisik
Berat badan 72kg, Tinggi badan 165cm, IMT:
26,4 kg/cm2
Lingkar pinggang 98cm
Tekanan Darah135/85mmHg

Laboratorium
A1C 7.1%
TC 215 mg/dL, HDL-C 29 mg/dL,
LDL-C 118 mg/dL
TG 290 mg/dL
 Diskusi

Bagaimana pendapat anda mengenai kondisi

pasien ini sekarang?

Apa saja faktor risiko pada pasien ini?

Apa yang akan anda lakukan untuk pasien ini?

Perlu dilakukan skrining apa saja pada pasien

ini?
 Contoh kasus. Ny.J
Follow-up

Setelah 2 bulan diberikan Simvastatin 20 mg:

LDL-C 84mg/dL
HDL-C 32mg/dL
TG 240 mg/dL

Apa yang akan anda lakukan kemudian?