LAPORAN PENDAHULUAN

VULNUS LACERATUM
INSTALASI GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT TENTARA SOEPRAOEN MALANG
Disusun untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Profesi Ners
Departemen Emergensi

Oleh:
Ilya Nur Rachmawati
125070200111018
Kelompok 8
Program A

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
KOTA MALANG

2017

VULNUS LACERATUM

1. Pengertian
Mansjoer (2000) menyatakan Vulnus Laseratum merupakan luka terbuka yang
terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau
otot. Vulnus Laseratum ( luka robek ) adallah luka yang terjadi akibat kekerasan benda
tumpul , robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat di dalam seperti patah

2. Etiologi
a. Mekanik
Benda tajam
 Merupakan luka terbuka yang terjadi akibat benda yang memiliki sisi tajam atau
runcing. Misalnya luka iris, luka bacok, dan luka tusuk

Benda tumpul

Ledakan atau tembakan
Misalnya luka karena tembakan senjata api
b. Non Mekanik
Bahan kimia
Terjadi akibat efek korosi dari asam kuat atau basa kuat
Trauma fisika
Luka akibat suhu tinggi
Suhu tinggi dapat mengakibatkan terjadinya heat exhaustion primer, heat
exhaustion sekunder, heat stroke, sun stroke, dan heat cramps.
Luka akibat suhu rendah
Derajat Luka yang terjadi pada kulit karena suhu dingin diantaranya
hyperemia, edema dan vesikel,
Luka akibat trauma listrik
Luka akibat petir
Luka akibat perubahan tekanan udara (Mansjoer, 2001)
c. Radiasi

3. Faktor risiko
Vulnus Laseratum dapat di sebabkan oleh beberapa hal di antaranya :
1) Alat yang tumpul.
2) Jatuh ke benda tajam dan keras.
3) Kecelakaan lalu lintas dan kereta api.
4) Kecelakaan akibat kuku dan gigitan

4. Anatomi dan Pathofisiologi.

1) Kulit.
Price 2005 menyatakan Secara mikroskopis kulit terdiri dari 3 lapisan
epidermis, dermis, lemak subkutan. Kulit melindungi tubuh dari trauma dan
merupakan benang pertahanan terhadap bakteri virus dan jamur. Kulit juga
merupakan tempat sensasi raba, tekan, suhu, nyeri dan nikmat berkat jahitan ujung
syaraf yang saling bertautan.
a. Epidermis bagian terluas kulit di bagi menjadi 2 bagian lapisan yaitu :
1) Lapisan tanduk (stratum konsum) terdiri dari lapisan sel-sel tidak ber inti
dan bertanduk.
2) Lapisan dalam (stratum malfigi) merupakan asal sel permukaan bertanduk
setelah mengalami proses di ferensiasi .
b. Dermis
Dermis terletak di bawah epidermis dan terdiri dari seabut-serabut kolagen
elastin, dan retikulum yang tertanam dalam substansi dasar. Matrik kulit
mengandung pembuluh pembuluh darah dan syaraf yang menyokong nutrisi pada
epidermis. Disekitar pembuluh darah yang kecil terdapat limfosit. Limfosit sel masuk
dan leukosit yang melindungi tubuh dari infeksi dan infeksi dan instansi benda-benda
 asing. Serabut-serabut kolagen, elastin khusus menambahkan sel-sel basal
epidermis pada dermis.
c. Lemak Subkutan
Price (2005) menyatakan Lemak subkutan merupakan lapisan kulit ketiga
yang terletak di bawah dermis. Lapisan ini merupakan bantalan untuk kulit isolasi
untuk mempertahankan daya tarik seksual pada kedua jenis kelamin.
2) Jaringan Otot
Otot adalah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu
berkontraksi dengan sedemikian maka pergerakan terlaksana. Otot terdiri dari
serabut silindris yang mempunyai sifat sama dengan sel dari jaringan lain.semua sel
di ikat menjadi berkas-berkas serabut kecil oleh sejenis jaringan ikat yang
mengandung unsur kontaktil.
3) Jaringan Saraf
Jaringan saraf terdiri dari 3 unsur:
a. Unsur berwarna abu-abu yang membentuk sel syaraf.
b. Unsur putih serabut saraf.
c. Neuroclea, sejenis sel pendukung yang di jumpai hanya dalam saraf dan yang
menghimpun serta menopang sel saraf dan serabut saraf. Setiap sel saraf dan
prosesnya di sebut neuron. Sel saraf terdiri atas protoplasma yang berbutir khusus
dengan nukleus besar dan berdinding sel lainnya.berbagai juluran timbul (prosesus)
timbul dari sel saraf, juluran ini mengantarkan rangsangan rangsangan saraf
kepada dan dari sel saraf.

5. Tipe Penyembuhan luka

Menurut Mansjoer, terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian
ini dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.
1) Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu penyembuhan yang
terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka biasanya dengan jahitan.
2) Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka yang
tidak mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan oleh adanya luka
yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar. Proses penyembuhan terjadi
lebih kompleks dan lebih lama. Luka jenis ini biasanya tetap terbuka.
3) Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang dibiarkan
terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement. Setelah diyakini
bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini merupakan tipe penyembuhan luka
yang terakhir.

6. Patofisiologi
Vulnus laserratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh,
kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh
terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan
 akan terjadi apabila jaringan terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya
infeksi yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme
yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa
yang di koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu untuk menimbulkan
reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan harus di mikrosekulasi fungsional.
Jika jaringan yang nekrosis luas maka reaksi peradangan tak di temukan di tengah
jaringan yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati
dan hidup.
Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan
jaringan.sek-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan
ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan hernosenssitif. Apabila nyeri di
atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat
atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban gerak.
Etiologi vulnus

7. Pathway
Mekanik : benda tajam, benda tumpul, tembakan/ledakan, gigitan binatang
Non mekanik:
bahan kimia, suhu tinggi, radiasi

Kerusakan integritas jaringan

Traumatic jaringan

Kerusakan pembuluh darah

Kerusakan Terputusnya kontinuitas jaringan
intergritas kulit

Pendarahan berlebih
Rusaknya barrier Kerusakan syaraf perifer
pertahanan primer
Keluarnya cairan tubuh
Stimulasi neurotransmitter (histamine, prostaglandin, bradikinin, prostagladin)
Terpapar lingkungan Hipotensi, hipovolemi, hipoksia, hiposem

Resiko tinggi infeksi Resiko syok :hipovolomik

Nyeri akut
ansietas

Pergerakan terbaras Gangguan pola tidur

Gangguan mobilitas fisik

8. Manifestasi Klinis
Mansjoer (2000) menyatakan Manifestasi klinis vulnus laseratum adalah:
a. Luka tidak teratur
b. Jaringan rusak
c. Bengkak
d. Pendarahan
e. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah rambut
f. Tampak lecet atau memar di setiap luka.

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis darah lengkap.tujuanya
untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya melalui laboratorium.
b. Sel-sel darah putih.leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan sel pada
lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.
c. Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.
d. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
e. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus melitus

10. Penatalaksanaan
Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu
evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka, penutupan luka,
pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan.
1. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan eksplorasi).
2. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk membersihkan kulit. Untuk melakukan
pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau larutan antiseptik
seperti:
Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif dalam 2 menit).
Halogen dan senyawanya
a) Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum luas dan
dalam konsentrasi 2% membunuh spora dalam 2-3 jam
 b) Povidon Yodium (Betadine, septadine dan isodine), merupakan kompleks
yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tidak merangsang, mudah dicuci
karena larut dalam air dan stabil karena tidak menguap.
c) Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya untuk antiseptik
borok.
d) Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senyawa biguanid
dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak berwarna, mudah larut dalam air,
tidak merangsang kulit dam mukosa, dan baunya tidak menusuk hidung.
Oksidansia
- Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida agak lemah
berdasarkan sifat oksidator.
- Perhidrol (Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk mengeluarkan kotoran dari
dalam luka dan membunuh kuman anaerob
Logam berat dan garamnya
- Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat pertumbuhan bakteri dan
jamur.
- Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya bakteriostatik
lemah, mempercepat keringnya luka dengan cara merangsang timbulnya
kerak (korts)
Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).
Derivat fenol
Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptik wajah dan genitalia
eksterna sebelum operasi dan luka bakar.
Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci tangan.
Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol), merupakan turunan
aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam konsentrasi 0,1%. Kegunaannya
sebagai antiseptik borok bernanah, kompres dan irigasi luka terinfeksi
(Mansjoer, 2001).
Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan
adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian luka. Penggunaan cairan
pencuci yang tidak tepat akan menghambat pertumbuhan jaringan sehingga
memperlama waktu rawat dan meningkatkan biaya perawatan. Pemelihan cairan
dalam pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka. Selain
larutan antiseptik yang telah dijelaskan diatas ada cairan pencuci luka lain yang
saat ini sering digunakan yaitu Normal Saline. Normal saline atau disebut juga
NaCl 0,9%. Cairan ini merupakan cairan yang bersifat fisiologis, non toksik dan
tidak mahal. NaCl dalam setiap liternya mempunyai komposisi natrium klorida 9,0 g
dengan osmolaritas 308 mOsm/l setara dengan ion-ion Na+ 154 mEq/l dan Cl- 154
mEq/l (ISO Indonesia,2000).
 3. Pembersihan Luka
Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meningkatkan, memperbaiki dan
mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari terjadinya infeksi;
membuang jaringan nekrosis dan debris.
Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu :
i. Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang
jaringan mati dan benda asing.
ii. Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.
iii. Berikan antiseptik
iv. Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian
anastesi lokal
v. Bila perlu lakukan penutupan luka
4. Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8 jam
boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau tidak
berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh per sekundam atau per tertiam.
5. Penutupan Luka
Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga proses
penyembuhan berlangsung optimal.
6. Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada penilaian
kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan, infeksi,
mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam proses penyembuhan,
sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah
yang menyebabkan hematom.
7. Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka
terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.

11. Komplikasi
Kerusakan arteri:
Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT
menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas
yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang
sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.
Kompartement Syndrom
Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena
terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini
disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan pembuluh
darah
Infeksi
Shock
Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas
kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi
 Kontraktur
Hipertropi jaringan parut

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. Fokus Pengkajian
Doenges (2000, p.217) menyatakan bahwa untuk mengkaji pasien dengan vulnus
laseratum di perlukan data-data sebagai berikut:
a. Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah.
Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan
rentang gerak, perubahan aktifitas.
b. Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.
Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.
c. Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.
d. Eliminasi
Gejala : konstipasi, retensi urin.
Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.
e. Neurosensori
Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada
daerah cidera , kemerah-merahan.
f. Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat, gelisah,
tidak bisa tidur.
g. Kulit
Gejala : nyeri, panas.
Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d kerusakan jaringan
b. Gangguan istirahat tidur kurang dari kebutuhan b/d nyeri.
c. Gangguan eliminasi BAB b/d kelemahan fisik.
d. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot.
e. Gangguan integritas kulit b/d kerusakan jaringan.
f. Resiko tinggi infeksi b/d perawatan luka tidak efektif.

3. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
 Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, Pain Lakukan pengkajian nyeri
psikologis), kerusakan jaringan Level, secara komprehensif
pain
DS: termasuk lokasi,
- Laporan secara verbal control, karakteristik, durasi,
DO: comfort
- Posisi untuk menahan nyeri frekuensi, kualitas dan
level
- Tingkah laku berhati-hati Setelah dilakukan faktor presipitasi
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak Observasi reaksi nonverbal
tinfakan keperawatan
capek, sulit atau gerakan kacau, dari ketidaknyamanan
selama . Pasien Bantu pasien dan keluarga
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri tidak mengalami
untuk mencari dan
- Fokus menyempit (penurunan nyeri, dengan kriteria
menemukan dukungan
persepsi waktu, kerusakan proses hasil: Kontrol lingkungan yang
berpikir, penurunan interaksi dengan Mampu mengontrol
dapat mempengaruhi nyeri
orang dan lingkungan) nyeri (tahu
seperti suhu ruangan,
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan- penyebab nyeri,
pencahayaan dan
jalan, menemui orang lain dan/atau mampu
kebisingan
aktivitas, aktivitas berulang-ulang) menggunakan tehnik Kurangi faktor presipitasi
- Respon autonom (seperti
nonfarmakologi nyeri
diaphoresis, perubahan tekanan Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk mengurangi
darah, perubahan nafas, nadi dan
nyeri, mencari untuk menentukan
dilatasi pupil)
bantuan) intervensi
- Perubahan autonomic dalam tonus
Ajarkan tentang teknik non
Melaporkan bahwa
otot (mungkin dalam rentang dari
nyeri berkurang farmakologi: napas dala,
lemah ke kaku)
dengan relaksasi, distraksi, kompres
- Tingkah laku ekspresif (contoh :
menggunakan hangat/ dingin
gelisah, merintih, menangis,
Berikan analgetik untuk
waspada, iritabel, nafas manajemen nyeri
Mampu mengenali mengurangi nyeri: ...
panjang/berkeluh kesah) Tingkatkan istirahat
- Perubahan dalam nafsu makan dan nyeri (skala, Berikan informasi tentang
minum intensitas, frekuensi nyeri seperti penyebab
dan tanda nyeri) nyeri, berapa lama nyeri
Menyatakan rasa
akan berkurang dan
nyaman setelah
antisipasi ketidaknyamanan
nyeri berkurang
dari prosedur
Tanda vital dalam
Monitor vital sign sebelum
rentang normal
dan sesudah pemberian
Tidak mengalami
analgesik pertama kali
gangguan tidur
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan pola tidur berhubungan NOC: NIC :
Anxiety Control
dengan: Sleep Enhancement
- Psikologis : usia tua, kecemasan, Comfort Level - Determinasi efek-
Pain Level
agen biokimia, suhu tubuh, pola Rest : Extent and efek medikasi
aktivitas, depresi, kelelahan, takut, Pattern terhadap pola tidur
Sleep : Extent ang - Jelaskan
kesendirian.
- Lingkungan : kelembaban, pentingnya tidur
Pattern
kurangnya privacy/kontrol tidur, Setelah dilakukan tindakan yang adekuat
keperawatan selama . - Fasilitasi untuk
pencahayaan, medikasi (depresan,
gangguan pola tidur pasien mempertahankan
stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual, posisi, teratasi dengan kriteria aktivitas sebelum
urgensi urin. tidur (membaca)
hasil:
DS: Jumlah jam tidur dalam - Ciptakan
- Bangun lebih awal/lebih lambat
lingkungan yang
- Secara verbal menyatakan tidak batas normal
Pola tidur,kualitas dalam nyaman
fresh sesudah tidur
- Kolaburasi
DO : batas normal
- Penurunan kemempuan fungsi Perasaan fresh sesudah pemberian obat
- Penurunan proporsi tidur REM
tidur/istirahat tidur
 - Penurunan proporsi pada tahap 3 Mampu mengidentifikasi
dan 4 tidur. hal-hal yang
- Peningkatan proporsi pada tahap
meningkatkan tidur
1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari normal
sesuai usia

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :
o Fungsi:kelemahan otot abdominal, Bowl Elimination
Manajemen konstipasi
Hidration - Identifikasi faktor-
Aktivitas fisik tidak mencukupi
o Perilaku defekasi tidak teratur Setelah dilakukan tindakan
faktor yang
o Perubahan lingkungan keperawatan selama .
o Toileting tidak adekuat: posisi menyebabkan
konstipasi pasien teratasi
defekasi, privasi konstipasi
dengan kriteria hasil: - Monitor tanda-tanda
o Psikologis: depresi, stress emosi, Pola BAB dalam batas
gangguan mental ruptur
normal
o Farmakologi: antasid, Feses lunak bowel/peritonitis
Cairan dan serat - Jelaskan penyebab
antikolinergis, antikonvulsan,
adekuat dan rasionalisasi
antidepresan, kalsium
Aktivitas adekuat tindakan pada
karbonat,diuretik, besi, overdosis
Hidrasi adekuat
pasien
laksatif, NSAID, opiat, sedatif.
- Konsultasikan
o Mekanis: ketidakseimbangan
dengan dokter
elektrolit, hemoroid, gangguan
tentang
neurologis, obesitas, obstruksi
peningkatan dan
pasca bedah, abses rektum, tumor
o Fisiologis: perubahan pola makan penurunan bising
dan jenis makanan, penurunan usus
- Kolaburasi jika ada
motilitas gastrointestnal, dehidrasi,
tanda dan gejala
intake serat dan cairan kurang,
 perilaku makan yang buruk konstipasi yang
DS:
menetap
- Nyeri perut
- Jelaskan pada
- Ketegangan perut
- Anoreksia pasien manfaat diet
- Perasaan tekanan pada rektum
(cairan dan serat)
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan abdominal terhadap eliminasi
- Mual - Jelaskan pada klien
- Defekasi dengan nyeri
konsekuensi
DO:
- Feses dengan darah segar menggunakan
- Perubahan pola BAB
laxative dalam
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB waktu yang lama
- Penurunan volume feses - Kolaburasi dengan
- Distensi abdomen
ahli gizi diet tinggi
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif serat dan cairan
- Teraba massa abdomen atau rektal - Dorong
- Perkusi tumpul peningkatan
- Sering flatus
- Muntah aktivitas yang
optimal
- Sediakan privacy
dan keamanan
selama BAB

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :

Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme
sel
- Keterlembatan
perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support
Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
Active Monitoring vital sign sebelm/sesudah
Mobility Level
latihan dan lihat respon pasien saat
Self care : ADLs
Transfer performance latihan
Setelah dilakukan Konsultasikan dengan terapi fisik
tindakan keperawatan tentang rencana ambulasi sesuai

lingkungan selama.gangguan dengan kebutuhan

- Keterbatasan ketahan Bantu klien untuk menggunakan
mobilitas fisik teratasi
kardiovaskuler tongkat saat berjalan dan cegah
dengan kriteria hasil:
- Kehilangan integritas Klien meningkat terhadap cedera
struktur tulang Ajarkan pasien atau tenaga
dalam aktivitas fisik
- Terapi pembatasan gerak Mengerti tujuan dari kesehatan lain tentang teknik
- Kurang pengetahuan
peningkatan mobilitas ambulasi
tentang kegunaan Kaji kemampuan pasien dalam
Memverbalisasikan
 pergerakan fisik perasaan dalam mobilisasi
- Indeks massa tubuh Latih pasien dalam pemenuhan
meningkatkan
diatas 75 tahun percentil kebutuhan ADLs secara mandiri
kekuatan dan
sesuai dengan usia sesuai kemampuan
kemampuan
- Kerusakan persepsi Dampingi dan Bantu pasien saat
berpindah
sensori mobilisasi dan bantu penuhi
Memperagakan
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan penggunaan alat kebutuhan ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien
muskuloskeletal dan Bantu untuk
memerlukan.
neuromuskuler mobilisasi (walker) Ajarkan pasien bagaimana merubah
- Intoleransi
posisi dan berikan bantuan jika
aktivitas/penurunan
diperlukan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau
cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk
memulai gerak
- Gaya hidup yang
menetap, tidak
digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk
berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai
langkah pendek)
- Keterbatasan motorik
kasar dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat
dan tidak terkoordinasi
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kerusakan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management
Tissue Integrity : Skin and Anjurkan pasien untuk menggunakan
berhubungan dengan :
Eksternal : Mucous Membranes pakaian yang longgar
- Hipertermia atau Wound Healing : primer Hindari kerutan pada tempat tidur
hipotermia dan sekunder Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
- Substansi kimia Setelah dilakukan dan kering
- Kelembaban Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
tindakan keperawatan
- Faktor mekanik
selama.. kerusakan setiap dua jam sekali
(misalnya : alat yang Monitor kulit akan adanya kemerahan
integritas kulit pasien Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
dapat menimbulkan luka,
teratasi dengan kriteria
tekanan, restraint) derah yang tertekan
- Immobilitas fisik hasil: Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Radiasi Integritas kulit yang Monitor status nutrisi pasien
- Usia yang ekstrim
baik bisa Memandikan pasien dengan sabun dan
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan dipertahankan air hangat
Internal : Kaji lingkungan dan peralatan yang
(sensasi, elastisitas,
- Perubahan status menyebabkan tekanan
temperatur, hidrasi, Observasi luka : lokasi, dimensi,
metabolik
- Tonjolan tulang pigmentasi) kedalaman luka, karakteristik,warna
- Defisit imunologi Tidak ada luka/lesi
- Berhubungan dengan cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
pada kulit
dengan perkembangan Perfusi jaringan baik tanda-tanda infeksi lokal, formasi
- Perubahan sensasi Menunjukkan traktus
- Perubahan status nutrisi Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
pemahaman dalam
(obesitas, kekurusan)
proses perbaikan perawatan luka
- Perubahan status cairan
Kolaburasi ahli gizi pemberian diae
- Perubahan pigmentasi kulit dan mencegah
- Perubahan sirkulasi TKTP, vitamin
- Perubahan turgor terjadinya sedera Cegah kontaminasi feses dan urin

(elastisitas kulit) berulang Lakukan tehnik perawatan luka dengan

 Mampu melindungi steril
DO: Berikan posisi yang mengurangi tekanan
- Gangguan pada bagian kulit dan
pada luka
tubuh mempertahankan
- Kerusakan lapisa kulit kelembaban kulit dan
(dermis) perawatan alami
- Gangguan permukaan Menunjukkan
kulit (epidermis) terjadinya proses
penyembuhan luka

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko infeksi NOC : NIC :
Immune Status Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko : Knowledge : Infection Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
- Kerusakan jaringan dan control
Risk control tindakan keperawatan
peningkatan paparan Setelah dilakukan Gunakan baju, sarung tangan sebagai
lingkungan tindakan keperawatan alat pelindung
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan selama pasien tidak Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai

lingkungan patogen mengalami infeksi dengan petunjuk umum

- Imonusupresi
dengan kriteria hasil:
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak
adekuat (kerusakan kulit,
trauma jaringan,
gangguan peristaltik)
Gunakan kateter intermiten untuk
Klien bebas dari tanda menurunkan infeksi kandung kencing
Tingkatkan intake nutrisi
dan gejala infeksi
Menunjukkan Berikan terapi
kemampuan untuk antibiotik:.................................
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
mencegah timbulnya
dan lokal
infeksi Pertahankan teknik isolasi k/p
Jumlah leukosit dalam
Inspeksi kulit dan membran mukosa
batas normal
terhadap kemerahan, panas, drainase
Menunjukkan perilaku
Monitor adanya luka
hidup sehat Dorong masukan cairan
Status imun, Dorong istirahat
gastrointestinal, Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan

genitourinaria dalam gejala infeksi

Kaji suhu badan pada pasien
batas normal
neutropenia setiap 4 jam
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Pediatrik Klinis. (terjemahan)
Edisi 6. EGC: Jakarta.

Chada, P.V. 1993. Catatan Kuliah Ilmu Forensik & Teknologi (Terjemahan). Widya Medika:
Jakarta.

Guyton & Hall. 1997. Fisiologi Kedokteran (Terjemahan). Edisi 9. EGC: Jakarta.

Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Medika Auskulapius FKUI:
Jakarta.

Nanda. 2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima Medika: Jakarta.

Willson.J.M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 7. EGC: Jakarta.

Tucker.S.M. 1998. Standar Keperawatan Pasien Proses Keperawatan Diagnosa dan

Evaluasi (Terjemahan). Volume 2. Edisi 2. EGC: Jakarta.