h) Denyut nadi normal.

i) Respirasi normal.
j) Cairan seimbang.
Keterangan skala:
Skala 1 = tidak pernah menunjukkan.
Skala 2 = jarang menunjukkan.
Skala 3 = kadang menunjukkan.
Skala 4 = sering menunjukkan.
Skala 5 = selalu menunjukkan.
NIC
1) Pengobatan demam
a) Monitor suhu
b) Monitor kelihangan cairan tak kasat mata
c) Monitor tekanan darah, nadi, dan respirasi
d) Monitor nadi
e) Monitor respirasi
f) Monitor masukan dan keluaran
g) Monitor ketidaknormalan elektrolit
h) Monitor keseimbangan asam basa

d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorpsi makanan karena
faktor biologi, psikologi atau ekonomi.
Tujuan: Kebutuhan nutrisi terpenuhi
NOC
1) Status nutrisi
a) Laporan nutrisi adekuat.
b) Masukkan makanan dan cairan adekuat.
c) Energi adekuat.
d) Massa tubuh normal.
e) Ukuran biokimia normal.
Keterangan:
Skala 1 = tidak pernah menunjukkan peningkatan nutrisi.
Skala 2 = jarang menunjukkan peningkatan nutrisi.
Skala 3 = kadang menunjukkan peningkatan nutrisi.
Skala 4 = sering menunjukkan peningkatan nutrisi.
Skala 5 = selalu menunjukkan peningkatan nutris.

NIC

1) Terapi Nutrisi
a. Monitor makanan/cairan yang dicerna dan dihitung masukan kaori tiap
hari.
 b. Tentukan makanan kesukaan dengan mempertimbangkan budaya dan
keyakinannya.
c. Tentukan kebutuhan pemberian makan melalui sonde.
d. Dorong pasien untuk memilih makanan yang lunak.
e. Dorong masukkan makanan tinggi kalsium.
f. Dorong masukkan makanan dan cairan tinggi potassium.

e. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya mikroorganisme

Tujuan: Resiko infeksi dapat diminimalisir.
NOC:
1) Status Infeksi
a) Laporkan adanya ruam
b) Laporkan adanya edema
c) Adanya demam
d) Perasaan tidak enak
e) Pengalaman yang menakutkan
f) Kolonisasi cairan serebrospinal

Keterangan:

Skala 1 = tidak pernah menunjukkan infeksi

Skala 2 = jarang menunjukkan infeksi

Skala 3 = kadang menunjukkan infeksi

Skala 4 = sering menunjukkan infeksi

Skala 5 = selalu menunjukkan infeksi

NIC

1) Kontrol Infeksi
a) Tempatkan pasien secara tepat.
b) Bersihkan lingkungan pasien
c) Pertahankan lingkungan yang bersih/steril
d) Berikan terapi antibiotik yang tepat
e) Ajarkan pasien teknik mencuci yang benar
2) Perlindungan Infeksi
a) Monitor lokasi tanda dan gejala infeksi.
b) Batasi jumlah pengunjung
c) Berikan perawatan pada daerah yang luka
d) Pertahankan teknik isolasi
e) Motivasi pasien untuk meningkatkan pemasukkan nutrisinya.
f) Monitor tingkat energi pasien
 f. Kurang pengetahuan mengenai penyebab nutrisi dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan kurang informasi, kesalahan interpretasi informasi.
Tujuan : Pasien dan keluarganya dapat mengerti / lebih paham mengenai
penyakitnya.
NOC:
1) Proses Penyakit
a) Kenal nama penyakit
b) Dapat menjelaskan mengenai proses penyakit
c) Dapat menjelaskan sebab atau faktor yang mempengaruhi penyakit
d) Dapat menjelaskan faktor risiko
e) Dapat menjelaskan akibat dari penyakit
f) Dapat menjelaskan tanda dan gejala
Keterangan:
Skala 1 = tidak mengetahui
Skala 2 = terbatas pengetahuannya
Skala 3 = sedikit pengetahuannya
Skala 4 = banyak pengetahuannya
Skala 5 = intensif atau mengetahuinya secara kompleks
NIC
1) Pendidikan Kesehatan
a) Identifikasi faktor dalam atau luar untuk menambah / meningkatkan
motivasi mengenai tingkah laku kesehatannya.
b) Tentukkan hubungan individu dengan latar belakang sosial budaya
pada individu, keluarga atau masyarakat mengenai tingkah laku
kesehatannya.
c) Hindari menggunakan teknik menak-nakuti untuk memotivasi orang
mengubah tingkah laku / gaya hidup sehatnya.
d) Kembangkan materi pendidikan dengan penulisan.

4. Out Come ( hasil yang diharpkan)

a. Nyeri akut berhubungan dengan cedera biologi.
Kontrol nyeri.
1) Mengetahui faktor penyebab nyeri
2) Mengetahui permulaan terjadinya nyeri
3) Menggunakan tindakan pencegangan
4) Menggunakan analgetik secara tepat
5) Melaporkan gejala
6) Melaporkan kontrol nyeri
b. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan cedera serebral
yang mengubah atau menghentikan aliran darah arteri atau vena.
Status Sirkulasi.
 1) Tekanan darah sistol normal
2) Tekanan darah diastole normal
3) Denyut nadi normal
4) Tekanan vena sentral normal
5) Tekanan paru-paru normal
6) Denyut jantung normal
7) Irama jantung normal
8) Perbedaan oksigen darah di arteri dan vena normal
c. Hipertermi berhubungan dengan reaksi inflamansi
Termogulasi.
1) Suhu kulit normal
2) Sakit kepala tidak ada
3) Sakit otot tidak ada
4) Iritasi tidak ada
5) Tidak ada perubahan warna kulit
6) Berkeringat ketika panas
7) Menggigil ketika dingin
8) Denyut nadi normal
9) Respirasi normal
10) Cairan seimbang
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorpsi
makanan karena faktor biologi, psikologi, atau ekonomi.
Status Nutrisi.
1) Melaporkan nutrisi adekuat
2) Masukkan makanan dan cairan adekuat
3) Energi adekuat
4) Massa tubuh normal
5) Ukuran biokimia normal
e. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya mikroorganisme.
Status Infeksi.
1) Laporkan adanya ruam
2) Laporkan adanya edema
3) Demam
4) Perasaan tidak enak
5) Pengalaman yang menakutkan
6) Kolonisasi cairan serebrospinal
f. Kurang pengetahuan mengenai penyebab nutrisi dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan kurang informasi, kesehatan interpretasi informasi.
Proses Penyakit.
1) Mengenal nama penyakit
2) Dapat menjelaskan mengenai proses penyakit
3) Dapat menjelaskan sebab atau faktor yang mempengaruhi
4) Dapat menjelaskan faktor risiko
5) Dapat menjelaskan akibat dari penyakit
6) Dapat menjelaskan tanda dan gejala