PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM

( PSYSICAL ASSASSMET )

1. TUJUAN UMUM PEMBELAJARAN

Setelah mengikuti pembelajaran ini mahasiswa mampu,melakukan pemeriksaan fisik

pada klien dengan cara sistematik dan benar, sehingga dapat membantu menegakkan
diagnosa dan akhirnya memberikan intervensi serta implementasi keperawatan dengan
benar

2. TUJUAN KHUSUS PEMBELAJARAN

Setelah melakukan praktek dilaboratorium mahasiswa dapat ;

1. Menjelaskan prinsip umum pengkajian

2. Mendemonstrasikan cara pendekatan / anamnese pada klien

3. Menyiapkan alat yang diperlukan dalam pemerikasaan fisik

4. Mengatur posisi pasien saat pemerikasaan fisik

5. Menyiapkan lingkungan yang aman dan nyaman

6. Mendemonstrasikan tehnik-tehnik pengkajian

7. Melakukan pendokumentasian hasik\l pemeriksaan

3. MATERI YANG HARUS DIKUASAI

1 Tehnik komunikasi terapeutik

2 Dasar teori tahapan pemerikasaan fisik

4. ALAT DAN BAHAN

1 Klien dan status klien

2 Meja dorong atau baki

3 Alat-alat sesuai kebutuhan pemeriksaan

1 Tensimeter - Termometer

2 Stetoskop - Jam tangan

3 Lampu kepala - Lampu senter

4 Optalmoskop - Otoskop
5 Tonometri - Metelin

6 Garpu tala - Spekulum hidung

7 Snellen card - Spatel lidah

8 Kaca laring - Pinset anatomi

9 Pinset cirrurgi - Sarung tangan

10 Bengkok - Timbangan

11 Reflek hammer - Botol 3 buah

12 Sketsel - Kertas tissue

13 Alat dan buku catatan perawat

5. LANGKAH LANGKAH PHYSICAL ASSASSMENT

Sebelum memulai pemeriksaan fisik ucapkanlah salam kepada klien dan perkenalkan
diri anda, jabat tangan kalau mungkin kemudian dilanjutkan dengan :

1 Lakukan pendekatan interpersonal yang ramah, sopan, menghargai klien ,dapatkan

data biografi klien.

2 Jelaskan maksut dan tujuan dilakukan pemeriksaan fisik

3 Siapkan alat-alat yang dibutuhkan

4 Lakukan pemeriksaan sesuai langkah-langkah berikut :

1 ANAMNESE

Keluhan Utama, merupakan keluhan yang dirasakan klien, sehingga menjadi alasan
klien dibawa ke Rumah Sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang, kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal
hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi ;

1 P = Provoking atau Paliatif

Apa penyebab gejala ?, Apa yang dapat mengurangi dan memperberat

penyakitnya ?, Apa yang dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan ?, Keluhan
psikologis yang dirasakan !

2 Q = Quality and Quantity

Seberapa tingkat keparahan yang dirasakan klien

3 R = Regio or Radiation

Pada area mana gejala dirasakan?, Sejauh mana penyebarannya?

4 S = severity

Tingkat/skala keparahan, hal-hal yang memperberat atau mengurangi keluhan

5 Time

Kapan gejala mulai muncul?, Seberapa sering dirasakan?, Apakah timbul tiba-tiba
atau bertahap?, Kambuhan, dan lama dirasakan?

Riwayat Penyakit Yang Lalu,

Penyakit apa saja yang pernah dialami klien, baik yang ada hubungannya dengan
penyakit yang diderita sekarang atau tidak ada hubungannya dengan penyakit
yang diderita sekarang, riwayat operasi, dan termasuk riwayat alergi.

Riwayat Kesehatan Keluarga,

Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama?, Penyebab kematian
bila ada anggota keluarga yang meninggal?, Apakah ada jenis penyakit herediter
dalam keluarga?

2 POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

1 Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

Mengkaji jenis, jumlah, dan waktu makan selama di rumah dan di rumah sakit.
Pantangan makanan?, Kesulitan menelan, mengunyah, mual, anoreksia?, Usaha
mengatasi kesulitan yang dialami klien?

2 Pola Eliminasi

Mengkaji jumlah, warna, bau, konsistensi, Konstipasi, Incontinentia,frekuensi,

BAB dan BAK klien?, Upaya mengatasi masalah yang dialami klien ?

3 Pola istirahat tidur

Mengkaji waktu mulai tidur, waktu bangun, penyulit tidur, yang mempermudah
tidur, gangguan tidur, pemakaian jenis obat tidur, hal yang menyebakan klien
mudah terbangun?

4 Pola kebersihan diri / Personal Hygiene

Mengkaji status kebersihan mulai rambut hingga kaki, frekuensi mandi, gosok
gigi, cuci rambut, potong kuku?

5 Aktivitas Lain

Olah raga yang dilakukan, hobby dsb?

3 RIWAYAT PSIKOLOGIS

1 Status Emosi

Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien, tingkah laku yang menonjol,
suasana yang membahagiakan klien, stressing yang membuat perasaan klien
tidak nyaman.

2 Gaya Komunikasi

Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara, apakah pola komunikasinya

spontan atau lambat, apakah klien menolak untuk diajak komunikasi, Apakah
komunikasi klien jelas, apakah klien menggunakan bahasa isyarat.

3 Pola Interaksi

Kepada siapa klien berspon, Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien,
apakah klien aktif atau pasif dalam berinteraksi, Apakah tipe kepribadian klien
terbuka atau tertutup.

4 Pola Pertahanan

Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya

5 Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS.

4 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

1 Latar belakang social, budaya dan spiritual klien

Apakah klien aktif dalam kegiatan kemasyarakatan, apakah ada konflik social
yang dialami klien, bagaimana ketaatan klien dalam menjalankan agamanya,
apakah klien mempunyai teman dekat yang senantiasa siap membantu.

2 Ekonomi

Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat, apakah ada masalah
keuangan dan bagaimana mengatasinya

1 PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

1 Mengukur Tekanan Darah

Perhatikan karakteristik suara aliran darah dalam arteri berikut :

14 Bunyi Korothkof I : Bunyi yang pertama terdengar lemah, nadanya agak tinggi,
terdengar tak-tek.( Suara sistol )
 15 Bunyi Korothkof II : Adanya bunyi seperti K I, tapi disertai bising, terdengar
tekss..,atau tekrd

16 Bunyi Korothkof III : Adanya bunyi yang berubah menjadi keras, nada rendah
tanpa bising, terdengsr deg..deg

17 Bunyi Korothkof IV : Saat bunyi jelas seperti K III melemah

18 Bunyi Korothkof V : Saat bunyi menghilang ( Suara Diastol )

2 Menghitung denyut nadi per-menit, meraba nadi radial yang termudah, bilatidak
teraba nadi carotid atau apical, pada bayi nadi temporal.

3 Menghitung frekuensi pernafasan per menit, dengan menyilangkan tangan klien

di dada amati pergerakan dinding dada klien

4 Mengukur suhu tubuh, pada orang dewasa pada axillar, pada bayi dan anak
pada rectal atau oral, dan pada kondisi yang memerlukan tingkat akurasi yang
tinggi pada orang dewasa bisa per-oral atau per-rektal

2 KEADAAN UMUM

Menilai keadaan sakit klien dari hasil inspeksi umum, misalkan klien terbaring
lemah di tempat tidur dengan terpasang infuse D5%, pernafasan dyspnoe. Klien
dapat makan sendiri, dan tidak dapat ke kamar mandi.

3 PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1 Integument

a. Inspeksi :

- Adakah lesi, warna, jaringan parut, vaskularisasi.

- Warna Kulit :

Coklat : deposit melanin

Biru : Hipoxia jaringan perifer

Merah : peningkatan oxihaemoglobin

Pucat : Anoxia jaringan kulit

Kuning:, peningkatan bilirubin indirek dalam darah

b. Palpasi :
 - Suhu kulit, tekstur halus/ kasar, torgor / kelenturan keriput /tegang,
oedema derajat berapa?

1 Derajat 0 : Kembali spontan

2 Derajat 1 : Kembali dalam 1 detik

3 Derajat 2 : Kembali dalam 2 detk

4 Derajat 3 : Kembali dalam waktu lebih dari 2 detik

2. Identifikasi luka pada kulit

A. Tipe Primer

1 Makula : Perubahan warna kulit, tidak teraba, batas jelas, bentuk

melingkar kurang dari 1 Cm, Patch : bentuk melingkar lebih dari 1 Cm

2 Papula : Menonjol, batas jelas, elevasi kulit padat, kurang dari 1 Cm,
Plaque lebih dari 1 Cm

3 Nodule : Tonjolan padat berbatas jelas, lebih dalam dan lebih jelas dari
pada papula ukuran 1-2 Cm, Tumor lebih dari 2 Cm

4 Vesikula : Penonjolan pada kulit, bentuk bundar, berisi cairan serosa,

diameter kurang dari 1 Cm, Bulla diameter lebih dari 1 Cm

B. \Tipe Sekunder

1 Pustula : Vesical / Bulla yang berisi nanah

2 Ulkus : Luka terbuka yang diakibatkan oleh vesikula/bulla yang pecah

3 Crusta : Cairan tubuh yang mongering ( serum, darah / nanah )

4 Exsoriasi : Pengelupasan epidermis

5 Scar : Pecahnya jaringan kulit sehingga terbentuk celah retakan

6 Lichenifikasi : Penebalan kulit karena garukan atau tertekan terus

C. Kelainan- kelainan pada kulit :

1 Naevus Pigmentosus : Hiperpigmentasi pada kulit dengan batas jelas

2 ( tahi lalat )
 3 Hiperpigmentasi : Daerah kulit yang warnanya lebih gelap dari yang
lain (Cloasma Gravidarum)

4 Vitiligo/Hipopigmentasi : Daerah kulit yang kurang berpigment

5 Tatto : Hiperpigmentasi buatan

6 Haemangioma : Bercak kemerahan pad pembuluh darah, dapat

merupakan tumor jinak atau tahi lalat

7 Angioma / toh : Pembengkakan yang terbentuk oleh proliferasi yang

berlebihan dari pembuluh darah

8 Spider Naevi : Pelebaran pembuluh darah arteriola dengan bentuk aliran

yang khasseperti kalajengking dan bila ditekan hilang

9 Strie : Garis putih pada kulit yang terjadi akiubat pelebaran kulit, dapat
ditemui pada ibu hamil

2. Pemeriksaan Rambut

a. Inspeksi dan Palpasi :

penyebaran, bau, rontok ,warna.

Distribusi merata atau tidak, adakah alopesia, daerah penyebaran

Quality, Hirsutisme ( pertumbuhan rambut melebihi normal ) pada sindrom chasing,

polycistik ovarii, dan akromrgali, penurunan jumlah dan pertumbuhan rambut
seperti pada penderita hipotiroitisme ( alopesia ). Warna, putih sebelum waktunya
terjadi pada penderita anemia perniciosa, merah dan mudah rontok pada malnutrisi.

3. Pemeriksaan Kuku

a.Inspeksi dan palpasi

Warna ,bentuk, kebersihan

Bagian bagian kuku :

19 Matrik/ akar kuku : tempat lempeng kuku tumbuh

20 Lempeng kuku

21 Dasar kuku : berdekatan dengan lempeng kuku

22 Jaringan peringeal : terdiri dari ephonicium, perionycium

4 PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala
 a. Inspeksi :

Bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan, dan

pergerakan. Adakah hirochepalus/ pembesaran kepala.

Palpasi :

Nyeri tekan, fontanella cekung / tidak ( pada bayi ).

Pemeriksaan Mata

Inspeksi :

1 Kelengkapan dan kesimetrisan mata

2 Adakah ekssoftalmus ( mata menonjol ), atau Endofthalmus ( mata tenggelam

)

3 Kelopak mata / palpebra : adakah oedem, ptosis, peradangan, luka, atau

benjolan

4 Bulu mata : rontok atau tidak

5 Konjunctiva dan sclera, adakah perubahan warna, kemerahan ,kuning atau

pucat.

6 Warna iris serta reaksi pupil terhadap cahaya, miosis /mengecil, midriasis/
melebar, pin point / kecil sekali, nomalnya isokor / pupil sama besar.

7 Kornea, warna merah biasanya karena peradangan, warna putih atau abu-abu
di tepi kornea ( arcus senilis ), warna biru, hijau pengaruh ras. Amati
kedudukan kornea,

Nigtasmus : gerakan ritmis bola mata

Strabismus konvergent : kornea lebih dekat ke sudut mata medial

Strabismus devergent : Klien mengeluh melihat doble, karena kelumpuhan

otat.

8 Pemeriksaan Visus

Dengan jarak 5 atau 6 M dengan snellen card periksa visus okuli dekstra (OD)
dan Okuli Sinistra (OS)

5/5 atau 6/6 = normal

1/ 60 = Mampu melihat dengan hitung jari

1/300 = Mampu melihat dengan lambaian tangan

1/ = Mampu melihat gelap dan terang

 1 = Tidak mampu melihat

9 Pemeriksaan lapang pandang

Haemi anoxia : klien tidak dapat separoh dari medan penglihatan

Haemoxia : Klien tidak dapat melihat seperempat dari lapang penglihatan

10 Pemeriksaan tekanan bola mata

Dengan mengunakan tonometri atau palpasi bola mata untuk mengetahui

adanya nyeri tekan atau konsistensi bola mata.

11 Pe m e r i k s a a n D e n g a n O ft a l m o s ko p

Oftalmoskop adalah alat dengan sistem cermin optik untuk melihat

anatomi interna dari mata. Ada dua cakram pada oftalmoskop: satu untuk
mengatur lubang cahaya (dan filter), dan satu lagi untuk merubah lensa
untuk mengoreksi kesalahan refraktif baik dari pemeriksa maupun pasien.

Lubang-lubang dan filter-filter yang paling penting adalah lubang kecil,

lubang besar, dan filter bebas-merah. Lubang kecil adalah untuk pupil yang
tidak berdilatasi; lubang besar untuk pupil yang berdilatasi; dan filter
bebas-merah menyingkirkan sinar merah dan dirancang untuk melihat
pembuluh darah serta perdarahan. Dengan filter ini, retina tampak abu-
abu, diskus berwarna putih, makula kuning, dan darah tampak berwarna
hitam

1. Menggunakan oftalmoskop

Oftalmoskop dipegang dengan tangan kanan di dep a n mata kanan

pemeriksa, untuk memeriksa mata kanan pasien. Pasien diminta untuk
melihat lurus ke depan dan mata terfiksasi pada sasaran yang jauh. Jika
pemeriksa menggunakan kaca mata, maka kaca mata harus dilepas supaya
dapat melihat retina dengan lebih baik. Lampu oftalmoskop dinyalakan,
lubang dipindahkan ke lubang kecil. Pemeriksa harus memulai dengan
diopter lensa diatur pada angka "0" jika ia tidak menggunakan kaca mata.
Pemeriksa yang miopia harus memulai dengan lensa "minus", yang
ditunjukkan oleh angka-angka berwarna merah; pemeriksa yang hiperopia
akan memerlukan lensa "plus", yang ditunjukkan oleh angka-angka
berwarna hitam. Jari telunjuk tetap pada cakram untuk memudahkan
mengatur fokus.

Oftalmoskop diletakkan berlawanan dengan dahi pemeriksa,

sedangkan ibu jari kiri pemeriksa mengangkat kelopak mata kanan atas
pasien. Oftalmoskop dan kepala pemeriksa harus berfungsi sebagai satu
unit. Pemeriksa yang melihat melalui oftalmoskop, harus mendekati pasien
setinggi mata sejauh sekitar 15 inci pada sudut 20 lateral dari pusat, seperti
 yang terlihat pada gambar 3.15. Cahaya harus menyinari pupil. Pantulan
sinar berwarna merah, refleks merah, dapat terlihat pada pupil. Pemeriksa
harus memperhatikan setiap kekeruhan pada kornea atau lensa.

Dengan bergerak ke arah pasien dengan garis 20 yang sama,

pemeriksa akan mulai melihat pembuluh darah retina. Pemeriksa harus
bergerak lebih dekat ke pasien, membawa lengan yang memegang
oftalmoskop berlawanan dengan dagu pasien. Jika sudah terjadi kontak
dengan pasien, maka akan terlihat papil saraf optikus atau pembuluh darah.
Dengan memutar roda diopter . Unit tenaga optik dari lensa untuk sinar
cahaya divergen atau konvergen.

4 Pemeriksaan Telinga

1 Inspeksi dan palpasi

Amati bagian teliga luar: bentuk, ukuran, warna, lesi, nyeri tekan, adakah
peradangan, penumpukan serumen.

Dengan otoskop periksa amati, warna, bentuk, transparansi, perdarahan, dan

perforasi.

Uji kemampuan kepekaan telinga :

2 dengan bisikan pada jarak 4,5 6 M untuk menguji kemampuan

pendengaran telinga kiri dan kanan

3 dengan arloji dengan jarak 30 Cm, bandingkan kemapuan mendengar

telinga kanan dan kiri
 4 dengan garpu tala lakukan uji weber: mengetahui keseimbangan konduksi
suara yang didengar klien, normalnya klien mendengar seimbang antara
kanan dan kiri

5 dengan garpu tala lakukan uji rinne: untuk membandingkan kemampuan

pendengaran antara konduksi tulang dan konduksi udara, normalnya klien
mampu mendengarkan suara garpu tala dari kondusi udara setelah suara
dari kondusi tulang

6 dengan garpu tala lakukan uji swabach: untuk membandingkan kemampuan

hantaran konduksi udara antara pemeriksa dank lien, dengan syarat
pendengaran pemeriksa normal.

4.Pemeriksaan Hidung

a. Inspeksi dan palpasi

Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (adakah pembengkokan atau
tidak)

Amati meatus, adakah perdarahan, kotoran, pembengkakan, mukosa hidung,

adakah pembesaran (polip)

5 Pemeriksaan Mulut dan Faring

Inspeksi dan Palpasi

1 Amati bibir, untuk mengetahui kelainan konginetal (labioscheisis,

palatoscheisis, atau labiopalatoseisis ), warna bibir pucat, atau merah
,adakah lesi dan massa.

2 Amati gigi, gusi, dan lidah, adakah caries, kotoran, kelengkapan, gigi palsu,
gingivitis, warna lidah, perdarahan dan abses.

3 Amati orofaring atau rongga mulut, bau mulut, uvula simetris atau tidak

4 Adakah pembesaran tonsil, T0: Sudah dioperasi, T1: Ukuran normal, T2:
Pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah, T3: Pembesaran sampai garis
tengah, T4: Pembesaran melewati garis tengah

5 Perhatikan suara klien ada perubahan atau tidak

6 Perhatikan adakah lendir dan benda asing atau tidak

6 Pemeriksaan Wajah

Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien, Warna dan kondisi wajah klien, struktur
wajah klien, sembab atau tidak, ada kelumpuhan otot-otot fasialis atau tidak.

7 Pemeriksaan Leher
 Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :

1 Bentuk leher simetris atau tidak, ektomorf/kurus ditemukan pada orang dengan
gizi jelek, atau TBC, sedangkan endomorf ditemukan pada klen obesitas,
adakah peradangan ,jaringan parut, perubahan warna, dan massa

2 Kelenjar tiroid, ada pembesaran atau tidak dengan meraba pada suprasternal
pada saat klien menelan, normalnya tidak teraba kecuali pada aorang kurus

3 Vena jugularis, ada pembesaran atau tidak, dengan cara lakukan

pembendungan pada supraclavikula kemudian tekan pada ujung proximal vena
jugularis sambil melepaskan bendungan pada supraclavikula, ukurlah jarak
vertical permukaan atas kolom darah terhadap bidang horizontal, katakanlah
jaraknya a Cm di atas atau di bawah bidang horisontal. Maka nilai tekanan vena
jugularisnya adalah : JVP = 5 a Cm,( bila di bawah bidang horizontal ) JVP = 5
a CmHg ( bila di atas bidang horizontal), normalnya JVP = 5 2 CmHg

Pengukuran langsung tekanan vena melalui pemasangan CVP dengan

memasukan cateter pada vena ,tekanan normal CVP = 5 15 CmHg

Palpasi pada leher untuk mengetahui pembesaran kelenjar limfe, kelenjar tiroid
dan posisi trakea

Pembesarn kelenjar limfe leher (Adenopati limfe) menandakan adanya

peradangan pada daerah kepala, orofaring, infeksi TBC, atau syphilis.

Pembesaran tiroid dapat terjadi karena defisiensi yodium

Perhatikan posisi trakea, bila bergeser atau tidak simetris dapat terjadi karena
proses desak ruang atau fibrosis pada paru atau mediastinum

5 PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

1 Inspeksi

Ukuran payudara, bentuk, dan kesimetrisan, dan adakah pembengkakan. Normalnya

melingkar dan simetris dengan ukuran kecil, sedang atau besar.

Kulit payudara, warna, lesi, vaskularisasi,oedema.

Areola : Adakah perubahan warna, pada wanita hamil lebih gelap.

Putting : Adakah cairan yang keluar, ulkus, pembengkakan

Adakah pembesaran pada kelenjar limfe axillar dan clavikula

2 Palpasi

Adakah secret dari putting, adakah nyri tekan, dan kekenyalan.

 Adakah benjolan massa atau tidak

6 PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

Secara umum ada beberapa garis bayangan yang digunakan dalam pemeriksaan torak
yaitu :

Garis midsternalis : garis yang ditarik dari garis tengah sternum ke bawah

Parasternalis : garis yang ditarik pada tepi sternum ke bawah

Garis midclavikula : garis yang ditarik dari pertegahan clavikula ke bawah

Garis mid axillaries : Garis yang ditarik dari pertengahan axilla ke bawah

Garis mid spinalis : garris yang ditarik dari pertengahan spinal ke bawah

Garis mid scapula : Garis yang ditarik dari pertengahan scapula ke bawah

1 Inspeksi

Bentuk torak, kesimetrisan, keadaan kulit.

Normal chest : diameter proximodistal lebih panjang dari anterodistal

Pigeon chest : diameter anteroposterior lebih panjang dari proximodistal

Funnel chest : diameter anteroposterior lebih pendek dari proximodistal

Barrel chest : diameter anteroposteriol sama denga proximodistal

Kyposis : tulang belakang bengkok ke depan

Scoliosis : Tulang belakang bengkok ke sanping

Lordosis : tulang belakang bengkok ke belakang

Amati pernafasan klien : frekuensi ( 16 24 X per-menit ), retraksi intercosta,

retraksi suprasternal, pernafasan cuping hidung.

Macam-macam pola pernafasan :

1 Eupnea : Irama dan kecepatan pernafasan normal

2 Takipneu : Peningkatan kecepatan pernafasan

3 Bradipnea : Lambat tapi merupakan pernafasan normal

4 Apnea : Tidak terdapatnya pernafasan

5 Chene Stokes : Pernafasan secara bertahap mulai dangkal lebih cepat dan
dalam, kemudian melambat diselingi pereode apnea
 6 Biots : Pernafasan cepat dan dalam dengan berhenti tiba-tiba .

7 Kusmaul : Pernafasan cepat dan dalam tanpa berhenti

Amati ada / tidak cianosis, batuk produktif atau kering.

2 Palpasi

Pemeriksaan taktil fremitus dan /vocal fremitus; membandingkan getaran

dinding torak antara kanan dan kiri, dengan cara menepelkan kedua telapak
tangan pemeriksa pada punggung klien kemudian klien diminta mengucapkan
kata tujuh puluh tujuh, telapak tangan digeser ke bawah dan bandingkan
getarannya, normalnya getaran antara kanan da kiri teraba sama.

gambar 1 : vokal fremitus, gambar 2: kedua tangan

digeser
membandingkan getaran ke bawah

3 Perkusi

Menempelkan jari tengah pemeriksa pada intercosta klien dan mengetuk

dengan jari tangan yang satunya, normalnya suara dinding torak saat diperkusi
adalah sonor. Hipersonor menandakan adanya pemadatan jaringan paru atau
penimbunan cairan dalam dinding torak (pnemotorak)
 4 Auskultasi

1 Suara nafas

Vesikuler : terdengar di seluruh lapang paru dengan intensitas suara

rendah, lembut dan bersih.

Bronchial : di atas manubrium sterni, suara tinggi, keras dan bersih

Bronkovesikuler : Intercosta 1 dan 2, dan antara scapula, intensitas sedang

dan bersih

Trakeal : di atas trakea pada leher, imtensitas sangat tinggi ,keras dan
bersih

2 Suara Ucapan

Anjurkan klien mengucapkan tujuh puluh tujuh berulang-ulang, dengan

stetoskop dengarkan pada area torak, normalnya intensitas suara kakan dan
kiri sama

Kelainan yang dapat ditemuka :

Bronkophoni : Suara terdengar lebih keras di banding sisi lain

Egophoni : Suara bergema ( sengau )

Pectoriloquy : Suara terdengar jauh dan tidak jelas

3 Suara tambahan

Rales : Suara yang terdengar akibat exudat lengket saat inspirasi

Rales halus , terdengar merintik halus pada akhir inspirasi

Rales kasar , terdengar merintik sepanjang inspirasi

 Rales tidak hilang dengan batuk, tanda adanya cairan atau pus di
alveoli. Pada klien gagal jantung, atau pneumonia, atau fibrosis paru.

Ronchi : Akibat penumpukan exudat pada bronkus-bronkus besar, terdengar

pada fase inspirasi dan ekspirasi, hilang bila klien batuk. Tanda-tanda
pasien Bronkhitis

Wheezing : Terdengar ngiik-ngiik saat ekspirasi akibat penyempitan bronkus.

Nada tinggi, seperti peluit. Tanda-tanda pasien Astma, atau tumor,atau
terdapat benda asing

Pleural tricion rub : terdengar kasar seperti gosokan amplas akibat

peradangan pleura terdengar sepanjang pernafasan lebih jelas pada
antero lateral bawah dinding torak. Tanda-tanda pasien inflamasi pada
pleura

7 PEMERIKSAAN JANTUNG

1 Inspeksi

Amati ictus cordis : denyutan dinding torak akibat pukulan ventrikel kiri pada
dinding torak, normalnya pada ICS V Mid clavikula kiri selebar 1 Cm, sulit ditemukan
pada klien yang gemuk.

2 Palpasi

Adanya pulsasi pada dinding torak, normalnya pulsasi tidak ada :

ICS II ( area aorta pada sebelah kanan dan pulmonal pada sebelah kiri )

ICS V Mid Sternalis kiri ( area tricuspidalis atau ventrikel kanan )

ICS V Mid Clavikula kiri ( area Bicuspidalis )

3 Perkusi

Tujuan perkusi adalah untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar,
batas-batas jantung normal adalah :

Batas atas : ICS II Mid sternalis

Batas bawah : ICS V

Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra

Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra

4 Auskultasi
 Dengarkan BJ I pada ICS IV linea sternalis kiri BJ I Tricuspidalis, dan pada ICS V Mid
Clavicula/Apeks BJ I bicuspidalis: terdengar LUB lebih keras akibat penutupan katub
mitral dan tricuspidalis.

Dengarkan BJ II pada ICS II linea sternalis kanan BJ II Aortic, dan ICS II linea sternalis
kiri BJ II pulmonik, terdengar DUB akibat penutupan katup aorta dan pulmonal.

Dengarkan BJ III (kalau ada) terdengar di daerah mitral, pada awal diastolic
terdengar LUB-DUB-EE, BJ III terdengar normal pada anak-anak, dewasa muda dan
orang hamil. Bila ada BJ III pada orang dewasa yang disertai dengan
oedema/dipsneu berarti abnormal. BJ III pada klien decompensasi cordis disebut
Gallop Rhythm, yang terjadi akibat getaran karena derasnya pengisian ventrikel kiri
dari atrium kiri, dari ruang sempit ke ruang yang lebih lebar.

Dengarkan adanya suara murmur, suara tambahan pada fase sistolik, diastolic
akibat dari getaran jantung atau pembuluh darah karena arus turbulensi darah.

Derajat Murmur : 1 : Hampir tidak terdengar

2 : Terdengar lemah

3 : Agak keras

4 : Keras

5 : Sangat keras

6 : Sampai stetoskop di angkat sedikit suara masih terdengar

8 PEMERIKSAAN ABDOMEN

Teknik pemeriksaan abdomen dengan urutan inspeksi, auskultasi, palpasi, dan

perkusi, karena palpasi dan perkusi dapat meningkatkan peristakltik usus.

Abdomen terbagi dalam 4 Kuadran atau 9 Regio :

1 Inspeksi

Bentuk abdomen : Membusung, atau datar

Massa / Benjolan : pada derah apa dan bagaimana bentuknya

 Kesimetrisan bentuk abdomen

Amati adanya scar, striae (tanda peregangan pada ibu hamil),

warna: Cullen's sign (warna kebiruan di umbilikus, karena perdarahan peritonium),

Grey Turner's sign (lebam/memar pada panggul, karena perdarahan
retroperitoneal), bayangan pembuluh darah vena, kalau terlihat pada bagian atas
abdomen dan mengalir ke bagian yang lebih atas berarti ada obstruksi vena porta
hepatica, kalau tampak pada bagian bawah abdomen menuju ke atas berarti ada
obstruksi pada vena cava inferior, normalnya bila terlihat pembuluh darah pada
abdomen berasal dari bagian tengah menuju ke atas atau ke bawah, dan tidak
terlihat terlalu menonjol.

gambar 2: grey turner's sign

2 Auskultasi

Untuk mengetahui peristaltic usus atau bising usus. Catat frekuensinya dalam satu
menit, normalnya 5 35 kali per menit, bunyi peristaltic yang panjang dan keras
disebut Borborygmi biasanya terjadi pada klien gastroenteritis, dan bila sangat
lambat (meteorismus) pada klien ileus paralitik.

3 Palpasi

Menanyakan pada klien bagian mana yang mengalami nyeri.

Palpasi Hepar :

1 Atur posisi pasien telentang dan kaki ditekuk

2 Perawat berdiri di sebelah kanan klien, dan meletakan tangan di bawah arcus
costae 12, pada saat inspirasi lakukan palpasi dan diskripsikan :

2 Ada atau tidak nyeri tekan, ada atau tidak pembesaran berapa jari dari arcus
costae, perabaan keras atau lunak, permukaan halus atau berbenjol-benjol,
tepi hepar tumpul atau tajam.

3 Normalnya hepar tidak teraba.

gambar 3: Palpasi Hepar

Palpasi Lien :

Posis pasien tetap telentang, buatlah garis bayangan Schuffner dari

midclavikula kiri ke arcus costae- melalui umbilicus berakhir pada SIAS
kemudian garis dari arcus costae ke SIAS di bagi delapan. Dengan Bimanual
lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke
berapa ? ( menunjukan pembesaran lien )

Palpasi Appendik :

Posisi pasien tetap telentang, Buatlah garis bayangan untuk menentukan

titik Mc. Burney yaitu dengan cara menarik garis bayangan dari umbilicus ke
SIAS dan bagi menjadi 3 bagian. Tekan pada sepertiga luar titik Mc Burney :
Bila ada nyeri tekan ,nyeri lepas dan nyeri menjalar kontralateral berarti ada
peradangan pada appendik.

Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :

Perkusi dari bagian lateral ke medial, perubahan suara dari timpani ke

dullnes merupakan batas cairan acites yang disebut pemeriksaan Shiffing
Dullnes, dengan perubahan posisi miring kanan / miring ke kiri, adanya
cairan acites akan mengalir sesuai dengan gravitasi, dengan hasil perkusi
 sisi lateral lebih pekak/ dullness. Normalnya hasil perkusi pada abdomen
adalah tympani.

Palpasi Ginjal :

1 Dengan bimanual tangan kiri mengangkat ginjal ke anterior pada area lumbal
posterior, tangan kanan diletakan pada bawah arcus costae, kemudian lakukan
palpasi dan diskripsikan adakah nyeri tekan, bentuk dan ukuran.

2 Normalnya ginjal tidak teraba.

9 PEMERIKSAAN GENETALIA

Genetalia Pria

1 Inspeksi :

Amati penyebaran dan kebersihan rambut pubis

Kulit penis dan scrotum adakah lesi, pembengkakan atau benjolan

Lubang uretra adakah penyumbatan, lubang uretra pada bagian bawah

(Hipospadia) lubang uretra pada batang penis (Epispadia)

2 Palpasi

Penis : adakah nyeri tekan, benjolan, cairan yang keluar

Scrotum dan testis : Adakah benjolan, nyeri tekan, ukuran penis, testis
normalnya teraba elastis, licin dan tidak ada benjolan.

Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :

4 Hidrocele : akumulasi cairan serosa diantara selaput visceral dan parietal

pada tunika vaginalis.

5 Scrotal Hernia : Hernia dalam scrotum

6 Spermatocele : Cysta epididimis, terbentuk karena, adanya obstruksi pada

tubulus/ saluran sperma.

7 Epididmal Mass/Nodularyti : Disebabkan adanya neoplasma benigna atau

maligna, syphilis ,atau tuberculosis.

8 Epididmitis : Inflamasi atau infeksi oleh Escherichia coli, Gonorrhoe, atau

Mycobacterium tuberculosis.

9 Torsi pada saluran sperma : Axil rotasi atau vuvulus pada saluran sperma
diakibatkan infarktion pada testis.
 10 Tumor testiscular : tumor pada testis penyebabnya multiple sifatnya
biasanya tidak nyeri.

Inspeksi dan palpasi Hernia :

Amati daerah inguinal dan femoral, adakah pembengkakan. Sebelum palpasi,

Anjurkan klien berdiri dengan sebalah kaki, dengan sisi yang akan diperiksa agak
ditekuk.Masukan jari telunjuk ke dalam kulit scrotum dan dorong ke atas cincin
inguina eksternal. Bila cincin membesar suruh klien mengejan atau batuk, dengan
cara ini hernia inguinalis akan teraba.

10 PEMERIKSAAN REKTUM DAN ANUS

1 Pria

Posisikan pasien berbaring miring, atau berdiri membungkuk berdasarkan meja

pemeriksaan dan panggul fleksi.

1 Inspeksi :

1 Area sakrokoksigius. Kemungkinan terdapat kista pilonidal atau sinus.

2 Area perianal. Kemungkinan terdapat hemoroid, kutil, herpes, syangker,

kanker.

2 Palpasi :

Palpasi kanul anus dan rektum dengan jari (menggunakan sarung tangan dan
beri pelumas). Kemudian raba pada:

1 Dinding rektum. kemungkinan terdapat kanker rektum atau polip.

2 Kelenjar prostat. kemungkinan terdapat hiperplasia benigna, kanker,

prostatitis akut.

Kemudian cobalah mempalpasi bagian atas prostat untuk menilai

ketidakteraturan atau nyeri tekan , kemungkinan terdapat sekat rektal dari
metastasis peritoneal; nyeri tekan pada inflamasi.

2 Wanita

Baringkan pasien pada posisi litotomi atau berbaring miring.

 Kemudian lakukan:

1 Inspeksi anus. kemungkinan terdapat hemoroid.

Palpasi kanul anus dan rektum. kemungkinan terdapat kanker rektum, serviks
uterus normal atau tampon (teraba melalui dinding rectum ).

Gambar Polip Rektum

11 PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )

1 Inspeksi

11 Posture, perasaan tidak nyaman, deformitas sendi, gaya berjalan.

12 Selama inspeksi perhatikan persendian dan area diatasnya (kulit, otot,

tendon) pada satu sisi, bandingkan dengan sisi yang lain, observasi
kesimetrisan, observasi deformitas (Varus: kaki bentuk O, Valgus: kaki
berbentuk X), perubahan warna (Erytema kemerahan biasanya ada
inflamasi, Ecchymosis mungkin mengindikasikan kerusakan otot dibawah
otot, ligament, atau struktur tulang), observasi oedema, teksture, turgor.

Valgus

Varus

2 Palpasi

1 Obsevasi Suhu dengan menggunakan punggung tangan

2 Kelainan bentuk (Deformities)

3 Crepitus (KREPP-it-us) karena pergerakan fragmen tulang pada fraktur

4 Tenderness dan rasa tidak nyaman (nyeri)

3 Pergerakan Sendi (ROM)

 1 ROM Aktif

1 Jika terdapat injuri atau nyeri mulailah dari sisi yang normal terlebih dahulu

2 Bandingkan kesimetrisan ROM diantara sendi

3 Observasi nyeri, penurunan ROM, gerakan abnormal

2 ROM Pasif

Pemeriksa harus memegang dengan lembut tapi dengan kuat ekstremitas

dan persendian

4 Uji Kekuatan Otot

1 Jika nyeri atau ada injury, mulailah pada sisi normal.

2 Pemeriksaan kekuatan otot dapat dilakukan dengan menggunakan

pengujian otot secara manual atau Manual Muscle Testing (MMT).

3 Prosedur pelaksanaan MMT adalah sebagai berikut :

1 Pasien diposisikan sedemikian rupa sehingga otot mudah berkontraksi

sesuai dengan kekuatannya. Posisi yang dipilih harus memungkinkan
kontraksi otot dan gerakan mudah diobservasi.

2 Bagian tubuh yang dites harus terbebas dari pakaian yang menghambat.

3 Berikan penjelasan dan contoh gerakan yang harus dilakukan.

4 Pasien mengontraksikan ototnya dan stabilisasi diberikan pada segmen

proksimal.

5 Selama terjadi kontraksi, gerakan yang terjadi diobservasi, baik palpasi

pada tendon.

6 Memberikan tahanan pada otot yang dapat bergerak dengan luas, gerak
sendi penuh dengan melawan grafitasi.

7 Melakukan pencatatan hasil MMT.Gunakan taxonomy dibawah ini ketika

mencatat dan melaporkan hasil uji kekuatan otot:

1 5 : mampu bergerak dengan luas, gerak sendi penuh, melawan

gravitasi, dan melawan tahanan maksimal. Normal

2 4 : mampu bergerak dengan luas, gerak sendi penuh, melawan

gravitasi, dan melawan tahanan sedang. Good

3 3 : mampu bergerak dengan luas, gerak sendi penuh, melawan

gravitasi, tanpa tahanan. Fair
 4 2 : mampu bergerak dengan luas, gerak sendi penuh, tanpa melawan
gravitasi. Poor

5 1 : tidak ada gerakan sendi, tetapi kontraksi otot dapat dipalpasi.

Trace

6 0 : kontraksi otot tidak terdeteksi dengan palpasi. Zero

12 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

1 Menguji tingkat kesadaran

1 secara kualitatif

1 ComposMentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya,

dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.

2 Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan

sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.

3 Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu),

memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.

4 Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon

psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih
bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu
memberi jawaban verbal.

5 Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada
respon terhadap nyeri.

6 Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon

terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek
muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).

2 Secara Kuantitatif dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )

1 Menilai respon membuka mata (E)

(4) : spontan
(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).
(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya
menekan kuku jari)
(1) : tidak ada respon
2 Menilai respon Verbal/respon Bicara (V)

(5) : orientasi baik

 (4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang )
disorientasi tempat dan waktu.
(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas,
namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya aduh, bapak)
(2) : suara tanpa arti (mengerang)
(1) : tidak ada respon
3 Menilai respon motorik (M)

(6) : mengikuti perintah

(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi
rangsang nyeri)
(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi
stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada
& kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh,
dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(1) : tidak ada respon

Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam

simbol EVM Selanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang
tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1

Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :

(Compos Mentis(GCS: 15-14) / Apatis (GCS: 13-12) / Somnolen(11-10) /

Delirium (GCS: 9-7)/ Sporo coma (GCS: 6-4) / Coma (GCS: 3))

2 Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Adakah Peningkatan suhu tubuh, nyeri kepala, kaku kuduk, mual muntah,
kejang

1 Pemeriksaan Kaku kuduk

2 Pemeriksaan Kernig

1 Posisikan pasien untuk tidur terlentang

2 Fleksikan sendi panggul tegak lurus (90)dengan tubuh, tungkai atas

dan bawah pada posisi tegak lurus pula.

3 Setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut

sampai membentuk sudut lebih dari 135 terhadap paha.
 4 Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut
135, karena nyeri atau spasme otot hamstring / nyeri sepanjang
N.Ischiadicus, sehingga panggul ikut fleksi dan juga bila terjadi fleksi
involuter pada lutut kontralateral maka dikatakan Kernig sign positif.

gambar 3 pemeriksaan Tanda Kernig

3 Pemeriksaan Brudzinski

1 Brudzinski I (Brudzinskis neck sign)

Pasien berbaring dalam sikap terlentang, tangan kanan ditempatkan

dibawah kepala pasien yang sedang berbaring , tangan pemeriksa
yang satu lagi ditempatkan didada pasien untuk mencegah
diangkatnya badan kemudian kepala pasien difleksikan sehingga dagu
menyentuh dada. Brudzinski I positif bila gerakan fleksi kepala disusul
dengan gerakan fleksi di sendi lutut dan panggul kedua tungkai
secara reflektorik.

gambar 4: pemeriksaan tanda brudzinski I

2 Brudzinski II

Pasien berbaring terlentang. Tungkai yang akan dirangsang difleksikan

pada sendi lutut, kemudian tungkai atas diekstensikan pada sendi
panggul.

3 Brudzinski III (Brudzinskis Check Sign)

 Pasien tidur terlentang tekan pipi kiri kanan dengan kedua ibu jari
pemeriksa tepat di bawah os ozygomaticum.

4 Brudzinski IV (Brudzinskis Symphisis Sign)

Pasien tidur terlentang tekan simpisis pubis dengan kebua ibu jari tangan
pemeriksaan.

3 Memeriksa nervus cranialis

Nervus I , Olfaktorius (pembau )

Anjurkan klien mengidentifikasi berbagai macam jenis bau-bauan dengan

memejamkan mata, gunakan bahan yang tidak merangsang seperti kopi,
tembakau, parfum atau rempah-rempah

Nervus II, Opticus (penglihatan)

Melakukan pemeriksaan visus, dapat dilakukan dengan:

1 Pemeriksaan penglihatan sentral (visual acuity)

Dengan Kartu snellen, Pada pemeriksaan kartu memerlukan jarak enam

meter antara pasien dengan tabel, jika tidak terdapat ruangan yang
cukup luas, pemeriksaan ini bisa dilakukan dengan cermin. Ketajaman
penglihatan normal bila baris yang bertanda 6 dapat dibaca dengan
tepat oleh setiap mata (visus 6/6)

2 Pemeriksaan Penglihatan Perifer

Pemeriksaan penglihatan perifer dapat menghasilkan informasi tentang

saraf optikus dan lintasan penglihatan mulai dari mata hingga korteks
oksipitalis. Dapat dilakukan dengan:

Tes Konfrontasi, Jarak antara pemeriksa pasien : 60 100 cm, Objek

yang digerakkan harus berada tepat di tengah-tengah jarak tersebut.
Objek yang digunakan (2 jari pemeriksa / ballpoint) di gerakan mulai dari
lapang pandang kanan dan kiri (lateral dan medial), atas dan bawah
dimana mata lain dalam keadaan tertutup dan mata yang diperiksa harus
menatap lurus ke depan dan tidak boleh melirik ke arah objek tersebut.
Syarat pemeriksaan lapang pandang pemeriksa harus normal.
3 Refleks Pupil

1 Respon cahaya langsung

Pakailah senter kecil, arahkan sinar dari samping (sehingga pasien

tidak memfokus pada cahaya dan tidak berakomodasi) ke arah salah
satu pupil untuk melihat reaksinya terhadap cahaya. Inspeksi kedua
pupil dan ulangi prosedur ini pada sisi lainnya. Pada keadaan normal
pupil yang disinari akan mengecil.

2 Respon cahaya konsensual

Jika pada pupil yang satu disinari maka secara serentak pupil
lainnya mengecil dengan ukuran yang sama.

4 Pemeriksaan fundus occuli (fundus kopi)

Digunakan alat oftalmoskop. Putar lensa ke arah O dioptri maka fokus

dapat diarahkan kepada fundus, kekeruhan lensa (katarak) dapat
mengganggu pemeriksaan fundus. Bila retina sudah terfokus carilah
terlebih dahulu diskus optikus. Caranya adalah dengan mengikuti
perjalanan vena retinalis yang besar ke arah diskus. Semua vena-vena ini
keluar dari diskus optikus.

5 Tes warna

Untuk mengetahui adanya polineuropati pada n. optikus.

Nervus III, Oculomotorius

1 Ptosis

Pada keadaan normal bila seseorang melihat ke depan maka batas

kelopak mata atas akan memotong iris pada titik yang sama secara
bilateral. Ptosis dicurigai bila salah satu kelopak mata memotong iris
lebih rendah dari pada mata yang lain, atau bila pasien mendongakkan
kepala ke belakang / ke atas (untuk kompensasi) secara kronik atau
mengangkat alis mata secara kronik pula.

2 Gerakan bola mata

 Pasien diminta untuk melihat dan mengikuti gerakan jari atau ballpoint
ke arah medial, atas dan bawah, sekaligus ditanyakan adanya
penglihatan ganda (diplopia) dan dilihat ada tidaknya nistagmus.
Sebelum pemeriksaan gerakan bola mata (pada keadaan diam) sudah
dilihat adanya strabismus (juling) dan deviasi conjugate ke satu sisi.

3 Pemeriksaan pupil meliputi :

1 Bentuk dan ukuran pupil

2 Perbandingan pupil kanan dan kiri

3 Refleks pupil, Meliputi pemeriksaan:

1 Refleks cahaya langsung (bersama N. II)

2 Refleks cahaya tidak langsung (bersama N. II)

3 Refleks pupil akomodatif atau konvergensi

Nervus IV, Throclearis

Pergerakan bola mata ke bawah dalam, gerak mata ke lateral bawah,

strabismus konvergen, diplopia

Nervus V, Thrigeminus :

1 Cabang optalmicus : Memeriksa refleks berkedip klien dengan

menyentuhkan kapas halus saat klien melihat ke atas

2 Cabang maxilaris : Memeriksa kepekaan sensasi wajah, lidah dan gigi

3 Cabang Mandibularis : Memeriksa pergerakan rahang dan gigi

gambar 4 pemeriksaan nerves trigeminus

Nervus VI, Abdusen

Pergerakan bola mata ke lateral

Nervus VII, Facialis

Pemeriksaan fungsi motorik : mengerutkan dahi (dibagian yang lumpuh

lipatannya tidak dalam), mimik, mengangkat alis, menutup mata (menutup
mata dengan rapat dan coba buka dengan tangan pemeriksa), moncongkan
bibir atau menyengir, memperlihatkan gigi, bersiul (suruh pasien bersiul,
dalam keadaan pipi mengembung tekan kiri dan kanan apakah sama kuat.
Bila ada kelumpuhan maka angin akan keluar kebagian sisi yang lumpuh)

Nervus VIII, Auditorius/vestibulokokhlearis

Memeriksa ketajaman pendengaran klien, dengan menggunakan gesekan

jari, detik arloji, dan audiogram. Audiogram digunakan untuk membedakan
tuli saraf dengan tuli konduksi dipakai tes Rinne dan tes Weber.

Nervus IX, Glosopharingeal

Memeriksa gerakan reflek lidah, klien diminta m engucap AH, menguji

kemampuan rasa lidah depan, dan gerakan lidah ke atas, bawah, dan
samping. Pemeriksaan N. IX dan N X. karena secara klinis sulit dipisahkan
maka biasanya dibicarakan bersama-sama, anamnesis meliputi kesedak /
keselek (kelumpuhan palatom), kesulitan menelan dan disartria. Pasien
disuruh membuka mulut dan inspeksi palatum dengan senter perhatikan
apakah terdapat pergeseran uvula, kemudian pasien disuruh menyebut
ah jika uvula terletak ke satu sisi maka ini menunjukkan adanya
kelumpuhan nervus X unilateral perhatikan bahwa uvula tertarik kearah sisi
yang sehat. Sekarang lakukan tes refleks muntah dengan lembut (nervus
IX adalah komponen sensorik dan nervus X adalah komponen motorik).
Sentuh bagian belakang faring pada setiap sisi dengan spacula, jangan lupa
menanyakan kepada pasien apakah ia merasakan sentuhan spatula
tersebut (N. IX) setiap kali dilakukan. Dalam keadaaan normal, terjadi
kontraksi palatum molle secara refleks. Jika konraksinya tidak ada dan
sensasinya utuh maka ini menunjukkan kelumpuhan nervus X, kemudian
pasien disuruh berbicara agar dapat menilai adanya suara serak (lesi nervus
laringeus rekuren unilateral), kemudian disuruh batuk , tes juga rasa kecap
secara rutin pada posterior lidah (N. IX)

Nervus X, Vagus

Memeriksa sensasi faring, laring, dan gerakan pita suara

 Nervus XI, Accessorius

Pemeriksaan saraf asesorius dengan cara meminta pasien mengangkat

bahunya dan kemudian rabalah massa otot trapezius dan usahakan untuk
menekan bahunya ke bawah, kemudian pasien disuruh memutar kepalanya
dengan melawan tahanan (tangan pemeriksa) dan juga raba massa otot
sternokleido mastoideus.

Nervus XII, Hypoglosal

Pemeriksaan saraf Hipoglosus dengan cara :Inspeksi lidah dalam keadaan

diam didasar mulut, tentukan adanya atrofi dan fasikulasi (kontraksi otot
yang halus iregular dan tidak ritmik). Pasien diminta menjulurkan lidahnya
yang berdeviasi ke arah sisi yang lemah jika terdapat lesi upper atau lower
motorneuron unilateral.
Lesi UMN dari N XII biasanya bilateral dan menyebabkan lidah imobil dan
kecil. Kombinasi lesi UMN bilateral dari N. IX. X, XII disebut kelumpuhan
pseudobulbar.

5 Memeriksa fungsi motorik

1 pengamatan

1 Gaya berjalan dan tingkah laku

2 Simetri tubuh dan extermitas

3 Kelumpuhan badan dab anggota gerak

2 Gerakan volunter

Yang di periksa adalah pasien atas pemeriksa, misalnya

1 Mengangkat kedua tangan dan bahu

2 Fleksi dan extensi artikulus kubiti

3 Mengepal dan membuka jari tangan

4 Mengankat kedua tungkai pada sendi panggul

5 Fleksi dan ekstansi artikulus genu

6 Plantar fleksi dan dorsal fleksi plantar kaki

 7 Gerakan jari-jari kaki

3 Palpasi

1 Pengukuran besar otot

2 Nyeri tekan

3 Kontraktur

4 Konsistensi (kekenyalan)

5 Konsistensi otot yang meningkat : meningitis, kelumpuhan

1 Konsitensi otot yanag menurun terdapat pada: kelumpuhan akibat

lesi, kelumpuhan akibat denerfasi otot

6 Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer. klien diminta memejamkan mata

1. Menguji sensasi nyeri: dengan menggunakan Spatel lidah yang di patahkan

atau ujung kayu aplikator kapasdigoreskan pada beberapa area kulit,
Minta klien untuk bersuara pada saat di rasakan sensasi tumpul atau
tajam.

2. Menguji sensai panas dan dingin: dengan menggunakan Dua tabung tes,
satu berisi air panas dan satu air dingin, Sentuh kulit dengan tabung
tersebut minta klien untuk mengidentifikasi sensasi panas atau dingin.

3. Sentuhan ringan : dengan menggunakan Bola kapas atau lidi kapas, Beri
sentuhan ringan ujung kapas pada titik-titik berbeda sepanjang
permukaan kulit minta klien untuk bersuara jika merasakan sensasi

4. Vibrasi/getaran : dengan garputala, Tempelkan batang garpu tala yang

sedang bergetar di bagian distal sendi interfalang darijari dan
sendiinterfalang dari ibu jari kaki, siku, dan pergelangantangan. Minta
klien untuk bersuara pada saat dan tempat di rasakan vibrasi.

7 Memeriksa reflek kedalaman tendon

1 Reflek fisiologis

1 Reflek bisep:

1 Posisi:dilakukan dengan pasien duduk, dengan membiarkan

lengan untuk beristirahat di pangkuan pasien, atau membentuk
sudut sedikit lebih dari 90 derajat di siku.
 2 Identifikasi tendon:minta pasien memflexikan di siku sementara
pemeriksa mengamati dan meraba fossa antecubital. Tendon
akan terlihat dan terasa seperti tali tebal.

3 Cara : ketukan pada jari pemeriksa yang ditempatkan pada

tendon m.biceps brachii, posisi lengan setengah diketuk pada
sendi siku.

4 Respon : fleksi lengan pada sendi siku

gambar 5 reflek bisep

2 Reflek trisep :

1 Posisi :dilakukan dengan pasien duduk. dengan Perlahan tarik lengan

keluar dari tubuh pasien, sehingga membentuk sudut kanan di
bahu. atau Lengan bawah harus menjuntai ke bawah langsung di
siku

2 Cara : ketukan pada tendon otot triceps, posisi lengan fleksi pada
sendi siku dan sedikit pronasi

3 Respon : ekstensi lengan bawah pada sendi siku

gambar 6 reflek trisep

3 Reflek brachiradialis

1 Posisi: dapat dilakukan dengan duduk. Lengan bawah harus

beristirahat longgar di pangkuan pasien.
 2 Cara : ketukan pada tendon otot brakioradialis (Tendon melintasi
(sisi ibu jari pada lengan bawah) jari-jari sekitar 10 cm proksimal
pergelangan tangan.
posisi lengan fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi.

3 Respons: - flexi pada lengan bawah

4 supinasi pada siku dan tangan

gambar 7 reflek brachiradialis

4 Reflek patella

1 posisi klien: dapat dilakukan dengan duduk atau berbaring

terlentang

2 Cara : ketukan pada tendon patella

3 Respon : plantar fleksi kaki karena kontraksi m.quadrisep femoris

gambar 8reflek patela

5 Reflek achiles

1 Posisi : pasien duduk, kaki menggantung di tepi meja ujian. Atau

dengan berbaring terlentang dengan posisi kaki melintasi diatas
kaki di atas yang lain atau mengatur kaki dalam posisi tipe katak.

2 Identifikasi tendon:mintalah pasien untuk plantar flexi.

 3 Cara : ketukan hammer pada tendon achilles

4 Respon : plantar fleksi kaki krena kontraksi m.gastroenemius

gambar 9 reflek achiles

2. Reflek Pathologis

Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus

tertentu.

1 Reflek babinski:

1 Pesien diposisikan berbaring supinasi dengan kedua kaki

diluruskan.

2 Tangan kiri pemeriksa memegang pergelangan kaki pasien agar

kaki tetap pada tempatnya.

3 Lakukan penggoresan telapak kaki bagian lateral dari posterior

ke anterior

4 Respon : posisitf apabila terdapat gerakan dorsofleksi ibu jari

kaki dan pengembangan jari kaki lainnya

gambar 10 reflek babinski

b. Reflek chaddok

1 Penggoresan kulit dorsum pedis bagian lateral sekitar maleolus lateralis dari
posterior ke anterior
2 Amati ada tidaknya gerakan dorsofleksi ibu jari, disertai mekarnya (fanning) jari-
jari kaki lainnya.

gambar 11 reflek chaddock

c. Reflek schaeffer

1 Menekan tendon achilles.

2 Amati ada tidaknya gerakan dorso fleksi ibu jari kaki, disertai
mekarnya (fanning) jari-jari kaki lainnya.

gambar 12 reflek schaefer

d. Reflek oppenheim

1 Pengurutan dengan cepat krista anterior tibia dari proksiml ke

distal

2 Amati ada tidaknya gerakan dorso fleksi ibu jari kaki, disertai
mekarnya (fanning) jari-jari kaki lainnya.

gambar 13 reflek oppenheim

5 Reflek Gordon
 1 menekan pada musculus gastrocnemius (otot betis)

2 Amati ada tidaknya gerakan dorsofleksi ibu jari kaki, disertai

mekarnya (fanning) jari-jari kaki lainnya.

gambar 14 reflek gordon

f. Reflek bing

g. Reflek gonda

1 Menekan (memfleksikan) jari kaki ke-4, lalu melepaskannya dengan cepat.

2 Amati ada tidaknya gerakan dorso fleksi ibu jari kaki, disertai mekarnya (fanning)
jari-jari kaki lainnya.

gambar 15 reflek gonda

Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :

13
 FORMAT PEMERIKSAAN FISIK

( PSYSICAL ASSASSMENT )

BIODATA PASIEN

1. Nama
: ...........................................................................................

2. Umur
: ...........................................................................................

3. Jenis Kelamin
: ...........................................................................................

4. No. Register
: ...........................................................................................

5. Alamat
: ..........................................................................................

6. Status
: ..........................................................................................

5. Kekuarga terdekat
: ..........................................................................................

6. Diaqnosa Medis
: ..........................................................................................

1 ANAMNESE

A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :

Saat Masuk Rumah Sakit : ........................................................

Saat Pengkajian : .........................................................

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS
secara lengkap meliputi( PQRST ) :

1 P = Provoking atau Paliatif :

b. Q = Quality : .........................................

c. R = Regio : ....................................

d. S = Severity : .
 e. T = Time : ..

C. Riwayat Penyakit Yang Lalu :

D. Riwayat Kesehatan Keluarga :

................................................................................................................

2 POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

1 Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :

No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

Makan/Minum

1 Jumlah / Waktu Pagi : Pagi : .

Siang : . Siang : ..

Malam : .. Malam : .

2 Jenis Nasi : .. Nasi : ........................

..
Lauk : ..
Lauk : .......................
Sayur : .
..
Minum :
Sayur : ......................
.

Minum/ Infus : .........

3 Pantangan

4 Kesulitan
Makan / Minum

5 Usaha-usaha
mengatasi
masalah

2 Pola Eliminasi

No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

Eliminasi BAB /BAK

1 Jumlah / Waktu Pagi : . Pagi : ..

Siang : Siang :

Malam : Malam : .
 2 Warna

3 Bau

4 Konsistensi

5 Masalah Eliminasi

6 Cara Mengatasi
Masalah

3 Pola istirahat tidur

No Pemenuhan Istirahat Di Rumah Di Rumah Sakit

Tidur

1 Jumlah / Waktu Pagi : .. Pagi : ..

Siang : Siang : ..

Malam : Malam : .

2 Gangguan Tidur

3 Upaya Mengatasi
Gangguan tidur

4 Hal Yang Memper-

mudah Tidur

5 Hal Yang Memper-

mudah bangun

4 Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

No Pemenuhan Personal Di Rumah Di Rumah Sakit

Hygiene

1 Frekuensi Mencuci
Rambut

2 Frekuensi Mandi

3 Frekuensi Gosok Gigi

4 Keadaan Kuku
 1 Aktivitas Lain

No Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah Sakit

Dilakukan

f. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

1 Latar belakang social, budaya dan spiritual klien

Kegiatan kemasyarakatan :.

Konflik social yang dialami klien :...............................................

Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :..........................

Teman dekat yang senantiasa siap membantu :...........................

2 Ekonomi

Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat :

Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :

3 PEMERIKSAAN FISIK

4 PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

1 Tensi : e. BB : ................................

2 Nadi : f. TB : ................................

3 RR : G. Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith

4 Suhu : Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )

5 KEADAAN UMUM

6 PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1 Integument
 Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )

Warna Kulit :

Bila ada luka bakar lokasi : ............., dengan luas : ................ %

Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor / Kelenturan ( baik / jelek ),

Struktur ( keriput /tegang ), Lemak subcutan ( tebal /

tipis ),Nyeri tekan ( + / - ) pada daerah.........................................

Identifikasi luka / lesi pada kulit

1. Tipe Primer

Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )

2. Tipe Sekunder

Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi

( + / - ), Sear (+/-), Lichenifikasi ( + / - )

Kelainan- kelainan pada kulit :

Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),

Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / - ), Tatto ( + / - ),

Haemangioma ( + / - ), Angioma/toh ( + / - ), Spider

Naevi ( + / - ), Strie ( + / - )

2. Pemeriksaan Rambut

1 Ispeksi dan Palpasi :

Penyebaran (merata / tidak), Bau . rontok ( + / - ),

warna .............Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ),

alopesia ( + / - )

3. Pemeriksaan Kuku

5. Inspeksi dan palpasi, warna . , bentuk..

kebersihan

4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan

Px. Kulit : .............................................................................................

7 PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1Pemeriksaan Kepala

Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong,

Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan ( + / - ). Hidrochepalu( + / - ),

Luka ( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).

Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)

Pemeriksaan Mata

Inspeksi :

4 Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )

5 Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )

6 Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ),

peradangan ( + / - ) luka ( + / - ), benjolan ( + / - )

7 Bulu mata : rontok atau tidak

8 Konjunctiva dan sclera : perubahan warna .

9 Warna iris ......................., reaksi pupil terhadap cahaya

10 (miosis / midriasis) isokor ( + / - )

Kornea : warna ..............

Nigtasmus ( + / - )

Strabismus ( + / - )

11 Pemeriksaan Visus

Dengan Snelen Card : OD ............. OS .........................

Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik /

Kurang )

12 Pemeriksaan lapang pandang

Normal / Haemi anoxia / Haemoxia

13 Pemeriksaan t ekanan bola mata

Dengan tonometri , dengan palpasi taraba .

3 Pemeriksaan Telinga

14 Inspeksi dan palpasi

 Amati bagian telinga luar: bentuk ..

Ukuran . Warna lesi (

+ / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen

( + / - ).

Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna

................, transparansi ............................, perdarahan ( + / - ), perforasi

( + / - ).

Uji kemampuan kepekaan telinga :

13 Tes bisik ........................................

14 Dengan arloji ..................................

15 Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan /

lateralisasi kiri

Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah /

sama dibanding dengan hantaran udara

16 Uji swabach : memanjang / memendek / sama

4. Pemeriksaan Hidung

1 Inspeksi dan palpasi

Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi

( adakah pembengkokan Atau tidak )

Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ),

Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - )

5. Pemeriksaan Mulut dan Faring

1 Inspeksi dan Palpasi

Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis,

palatoseisis, atau labiopalatoseisis ), warna bibir

., lesi ( + / - ), Bibir pecah

(+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ),

Kotoran ( + / - ), Gigi palsu ( + / - ), Gingivitis ( + / - ),

Warna lidah : .Perdarahan ( + / - ) dan abses ( + / - ).

 Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut :

uvula ( simetris / tidak ),

Benda asing : ( ada / tidak )

Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4

Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )

6. Pemeriksaan Wajah

Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, Warna dan

kondisi wajah klien : .., Struktur wajah klien :
.Kelumpuhan otot-otot fasialis ( + / - )

1Pemeriksaan Leher

Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :

1 Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan

parut ( + / - ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )

2 Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )

3 Vena jugularis, pembesaran ( + / - )

Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ), posisi

trakea (simetris/tidak simetris)

Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah,

leher ............................................................................................

8 PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

1 Inspeksi

Ukuran payudara ., bentuk (simetris / asimetris), pem bengkakan (+ /-

).

Kulit payudara : warna ..................., lesi ( + / - ), Areola : perubahan warna

(+ / - )

Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

2 Palpasi

Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa

(+/-)

c. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak :

 .

9 PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

6 Inspeksi

Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada
(simetris / asimetris), keadaan kulit ..........................

Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi

suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + /
- ).

Pola nafas :

(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biots / Kusmaul)

Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).

7 Palpasi

Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama
/ tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................

8 Perkusi

Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )

9 Auskultasi

1 Suara nafas

Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /

kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )

2 Suara Ucapan

Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy ( + / - )

3 Suara tambahan

Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),

Pleural fricion rub ( + / - )

4. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru :

 ...............................................................................................

10 PEMERIKSAAN JANTUNG

1 Inspeksi

Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm

2 Palpasi

Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )

3 Perkusi

Batas-batas jantung normal adalah :

Batas atas : .. ( N = ICS II )

Batas bawah : ....................... ( N = ICS V)

Batas Kiri : ... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)

Batas Kanan : .. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)

4 Auskultasi

BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )

BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )

Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / -

)

e. Keluhan lain terkait dengan jantung :

....................................................................................................

11 PEMERIKSAAN ABDOMEN

4 Inspeksi

Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )

Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),

Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)

b. Auskultasi

Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 35 x/menit, Borborygmi

(+/-)

c. Palpasi

Palpasi Hepar :
 Ddiskripsikan :

Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak),

permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N =
hepar tidak teraba).

Palpasi Lien :

Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya.......

Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada
garis Scuffner ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )

Palpasi Appendik :

Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + /
- ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).

Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :

Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - )

Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.

Palpasi Ginjal :

Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ).

(N = ginjal tidak teraba).

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :

..........................................................................................................

12 PEMERIKSAAN GENETALIA

1 Genetalia Pria

Inspeksi :

Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )

Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )

Palpasi

Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................

Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),

Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :

 Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ),
Tumor testiscular ( + / - )

Inspeksi dan palpasi Hernia :

Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

2 Pada Wanita

Inspeksi

Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan

( + / - ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )

13 PEMERIKSAAN ANUS

1 Inspeksi

Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )

Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )

2 Palpasi

Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus :

...........................................................................................................

14 PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )

1 Inspeksi

Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur
(+ /-) lokasi fraktur .., jenis fraktur
kebersihan luka.., terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

2 Palpasi

Oedem :

Lingkar lengan : .

Lakukan uji kekuatan otat :

15 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

1 Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )

Menilai respon membuka mata ..

Menilai respon Verbal .

Menilai respon motorik ..

Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :

(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)

2 Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -),
mual muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)

3 Memeriksa nervus cranialis

Nervus I , Olfaktorius (pembau ) ..

Nervus II, Opticus ( penglihatan )...............

Nervus III, Ocumulatorius .....................

Nervus IV, Throclearis

Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : ...................

- Cabang maxilaris : .............................

- Cabang Mandibularis : ..........................

Nervus VI, Abdusen ..

Nervus VII, Facialis .............................

Nervus VIII, Auditorius ..........................

Nervus IX, Glosopharingeal .................................

Nervus X, Vagus ..

Nervus XI, Accessorius .................................

Nervus XII, Hypoglosal ..................................

4 Memeriksa fungsi motorik

 Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang
tidak disadari oleh klien ( + / -)

5 Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul .., benda tajam

. Menguji sensai panas / dingin .kapas halus
.. minyak wangi ..

6 Memeriksa reflek kedalaman tendon

Reflek fisiologis

6 Reflek bisep ( + / -)

7 Reflek trisep ( + / -)

8 Reflek brachiradialis ( + / -)

d. Reflek patella ( + / -)

e. Reflek achiles ( + / -)

2. Reflek Pathologis

Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus

tertentu.

a. Reflek babinski ( + / -)

b. Reflek chaddok ( + / -)

c. Reflek schaeffer ( + / -)

d. Reflek oppenheim ( + / -)

10 Reflek Gordon ( + / -)

f. Reflek bing ( + / -)

g. Reflek gonda ( + / -)

Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :

.................................................................................................

V. RIWAYAT PSIKOLOGIS

1 Status Nyeri :

1. Menurut Skala Intensitas Numerik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research

No Intensitas Nyeri Diskripsi

1 Pasien mengatakan tidak

Tidak Nyeri
merasa nyeri

2 Pasien mengatakan sedikit nyeri

Nyeri ringan
atau ringan.

Pasien nampak gelisah

3 Pasien mengatakan nyeri masih

Nyeri sedang
bisa ditahan atau sedang

Pasien nampak gelisah

Pasien mampu sedikit

berparsitipasi dalam perawatan

4 Pasien mangatakan nyeri tidak

Nyeri berat
dapat ditahan atau berat.

Pasien sangat gelisah

Fungsi mobilitas dan perilaku

pasien berubah

5 Pasien mengatan nyeri tidak

Nyeri sangat
tertahankan atau sangat berat
berat
Perubahan ADL yang mencolok

( Ketergantungan ), putus asa.

3 Status Emosi

Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : ..,

Tingkah laku yang menonjol :.
Suasana yang membahagiakan klien :
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman :

..................................................................

4 Gaya Komunikasi

Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola

komunikasinya ( spontan / lambat ), apakah klien menolak untuk diajak
komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), apakah klien
menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).
5 Pola Interaksi

Kepada siapa klien berspon : Siapa orang

yang dekat dan dipercaya klien :

Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah tipe

kepribadian klien ( terbuka / tertutup ).

6 Pola Pertahanan

Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasimasalahnya :

g. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di
RS : .......................................................

L. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL

1. Kondisi emosi / perasaan klien

- Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )

- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )

2. Kebutuhan Spiritual Klien :

- Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )

- Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :

..............................................................................................

- Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan

spiritual : ............................................................................................

3. Tingkat Kecemasan Klien :

Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik

No dikaji
Ringan Sedang Berat

1 Orintasi terhadap
Baik Menurun Salah Tdk
Orang,
tempat,waktu ada reaksi

2 Lapang persepsi
Baik Menurun Kacau
 Menyempit

3 Kemampuan
Mampu Mampu Tidak Tdk
menyelesaikan
dengan mampu
masalah
bantuan ada
tanggapan

4 Proses Berfikir
Mampu Kurang Tidak Alur fikiran
berkonsen mampu mampu kacau
trasi dan mengingat mengingat
mengingat dan dan
dengan berkonsentrasi berkonsentr
baik asi

5 Motivasi
Baik Menurun Kurang Putus asa

4. Konsep diri klien:

2 Identitas diri :............................................................................

3 Ideal diri : ............................................................................

4 Gambaran diri : ........................................................................

5 Harga diri :......................................................................

6 Peran : ..............................................................................

J. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

A. DARAH LENGKAP :

Leukosit : .............................. ( N : 3.500 10.000 / L )

Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta 1.5 juta L )

Trombosit : .............................. ( N : 150.000 350.000 / L )

Haemoglobin : ............................... ( N : 11.0 16.3 gr/dl )

Haematokrit : ............................... ( N : 35.0 50 gr / dl )

B. KIMIA DARAH :

Ureum : ............................. ( N : 10 50 mg / dl )

Creatinin : ............................. ( N : 07 1.5 mg / dl )

SGOT : ............................. ( N : 2 17 )
 SGPT : ............................. ( N : 3 19 )

BUN : ............................. ( N : 20 40 / 10 20 mg / dl )

Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )

Total Protein : ............................. ( N : 6.7 8.7 mg /dl )

C. ANALISA ELEKTROLIT :

Natrium : ............................. ( N : 136 145 mmol / l )

Kalium : ............................. ( N ; 3,5 5,0 mmol / l )

Clorida : ............................. ( N : 98 106 mmol / l )

Calsium : ............................. ( N : 7.6 11.0 mg / dl )

Phospor : ............................. ( N : 2.5 7.07 mg / dl )

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

A. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI,
Endoscopy dll.

I. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :

................................................................................................................................