Nomor : 421.1/ 007/ 402.101.110.

29/2016
Lampiran : 7 (tujuh) lembar
Perihal : Usulan BOP PAUD Tahun 2016

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Madiun
Jl. Raya Tiron No.87
MADIUN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Pengelola : SRI MURHANDINI, S.Pd

Jabatan : Kepala TK
Nama Lembaga : TK Sukolilo 01 Kecamatan Jiwan
Jenis Layanan : Taman Kanak-Kanak
Tahun Berdiri : 1976
Alamat : Jln. Muris Desa Sukolilo Kec.Jiwan
Kab. Madiun

Mengajukan usulan Bantuan Operasiona Penyelenggaraan PAUD (BOP) untuk tahun

anggaran 2016.Berkenaan dengan hal tersebut kami menyatakan bahwa:
1. Bersedia untuk melaksanakan kegiatan pembelajaran PAUD sesuai dengan pengajuan yang
disetujui Dinas Pendidikan Kabupaten Madiun.
2. Semua dana yang diterima menjadi tanggung jawab mutlak Satuan PAUD kami, sesuai
dengan petunjuk teknis dan peraturan yang berlaku.
3. Bersedia mengadministrasikan penggunaan dana sesuai dengan pengajuan yang disetujui
yang di buktikan dengan kuitansi sesuai aturan yang berlaku.
4. Bersedia memenui kewajiban membayar pajak sesuai aturan yang berlaku.

Demikian pengajuan sekaligus pernyataan ini dibuat, tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Madiun, 28 Maret 2016

Kepala TK Sukolilo 01

SRI MURHANDINI, S.Pd

NIP. 19680204 198803 2 004

Formulir Pengajuan Dana BOP

A. Identitas Satuan
Nama Satuan PAUD : TK Sukolilo 01
Alamat Lembaga : Jln. Muris Desa Sukolilo Kecamatan Jiwan
Tahun Berdiri : 1976
Jenis Program : Taman Kanak-Kanak
NPSN : 69864462
Nama Pengelola : SRI MURHANDINI, S,Pd
B. Program Layanan
1. Jumlah anak : 45 anak
2. Layanan Program : 6 x dalam seminggu @ 5 jam
3. Rencana Penggunaan Dana :
No Komponen Uraian Kegiatan Biaya (RP)
1 Kegiatan Pembelajaran - Buku Pembelajaran PAUD 6.007500
(60 %) - Peralatan Pembelajaran (perlatan siswa) 6.774.750
- Kegiatan pertemuan dengan orang tua/wali 1.470,000
murid, pertemuan komite
- APE 2.442.750
2 Kegiatan Pendukung - Buku Administrasi lembaga 2.850.000
(30 %) - Pembelian alat-alat Deteksi Dini Tumbuh 1.300.000
kembang (DDTK),Obat-obat ringan,isi
kotak P3K
- Biaya pertemuan guru dikegiatan gugus 800.000
PAUD dan petugas kesehatan
- Penyediaan makanan sehat 3.150.000

3 Kegiatan Lainnya - Perawatan sarana dan prasarana ( Pengecatan 1.000.000

(10 %) ruang)
- Membeli rak plastik 598.000
- Dukungan penyediaan alat-alat publikasi 352.000
PAUD (Cetak bener)
- Sewa kendaraan dan sound system 750.000

JUMLAH 27.000.000

C. Data Administrasi
1. Rekening lembaga
a. Nama :TK SUKOLILO 01
b. Alamat : Jl. Muris No. 01 RT 010 RW 003
c. Nomor Rekening : 0982024331
d. Nama Bank : Bank Pemerintah Daerah (BPD) Jatim
2. NPWP
a. Nama Wajib Pajak : TK SUKOLILO 01
b. Nomor : 74.746.425.3-621.000
D. Lampiran:
1. Fc Rekening Bank Jatim atas Nama Lembaga
2. Fc. NPWP Lembaga
3. Data Anak
4. Rincian Penggunaan Dana
5. Fc. Ijin Operasional Lembaga
6. Fc. Sertifikat NPSN
7. Fc. Akta Notaris yang terdaftar di KEMENKUMHAM
Madiun, 28 Maret 2016
Kepala TK Sukolilo 01

SRI MURHANDINI, S.Pd

NIP. 19680204 198803 2
 RENCANA ANGGARAN DAN ANGGARAN SATUAN (RKAS) PAUD
TAHUN ANGGARAN 2016

Nama Satuan : Taman Kanak-Kanak Sukolilo 01

Desa/Kecamatan : Desa Sukolilo/ Kecamatan Jiwan
Kabupaten : Madiun
Provinsi : Jawa Timur
Sumber Dana : BOP PAUD 2016
No Komponen Uraian Kegiatan Biaya (RP) Waktu/
Volume
1 Kegiatan Pembelajaran - Buku Pembelajaran PAUD 6.007.500 45 Set
(60 %) - Peralatan Sekolah siswa 6.774.750 45 Set
- Kegiatan pertemuan dengan orang 1.470.000 4x
tua/wali murid dan Komite TK
- APE 2.442.750 1x
2 Kegiatan Pendukung - Buku Administrasi lembaga 2.850.000 1x
(30 %) - Pembelian alat-alat Deteksi Dini 1.300.000 1x
Tumbuh kembang (DDTK),Obat-obat
ringan,isi kotak P3K
- Biaya pertemuan guru dikegiatan gugus 800.000 10 x
PAUD,, dan petugas kesehatan
- Penyediaan makanan sehat 3.150.000 10x
3 Kegiatan Lainnya - Perawatan sarana dan prasarana 1.000.000 1x
(10 %) termasuk (pengecatan ringan)
- Dukungan penyediaan alat-alat 1.102.000 1x
publikasi PAUD (Bener, sewa
kendaraan, sound system)
27.000.000

Mengetahui Madiun, 28 Maret 2016

Kepala TK Sukolilo 01 Bendahara

SRI MURHANDINI, S.Pd ST.JUARIYAH

NIP. 19680204 198803 2 004

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

 PENYELENGGARAAN PROGRAM PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
MELALUI DANA BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN PAUD

Pada hari ini Senin tanggal 28 bulan Maret tahun dua ribu enam belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama : SRI MURHANDINI, S.Pd

Jabatan : Kepala TK Sukolilo 01 Kecamatan Jiwan
Alamat : Jl. Muris Desa Sukolilo Kecamatan Jiwan Kabupaten Madiun

Bahwa dalam rangka penyelenggaraan program pendidikan anak usia dini melalui dana bantuan
operasional penyelenggaraan PAUD menyatakan bahwa :
1. Bersedia untuk melaksanakan kegiatan pembelajaran PAUD sesuai dengan pengajuan yang
disetujui Dinas Pendidikan Kabupaten Madiun.
2. Semua dana yang diterima menjadi tanggung jawab mutlak Satuan PAUD kami, sesuai
dengan petunjuk teknis dan peraturan yang berlaku.
3. Bersedia mengadministrasikan penggunaan dana sesuai dengan pengajuan yang disetujui
yang di buktikan dengan kuitansi sesuai aturan yang berlaku.
4. Bersedia memenui kewajiban membayar pajak sesuai aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di atas kertas bermaterei Rp 6.000,-
dengan penuh kasadaran, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Yang Membuat Pernyataan

SRI MURHANDINI, S.Pd

NIP. 19680204 198803 2 004
LAMPIRAN