Lampiran 1

FORMAT SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rubani

Tempat/tanggal lahir : Madiun, 11 Juli 1978

Alamat lengkap : Ds.Teguhan, RT.15/RW.04, Kec.Jiwan, Kab.Madiun, Prov.Jawa

Timur

Pekerjaan : Karyawan Swasta

No Telp / HP : 085853857555

Sebagai Orang tua / wali dari :

Nama : Wira Swanis

Tempat/tanggal lahir : Madiun, 22 September 2002

Menyatakan telah memberikan persetujuan untuk tinggal di asrama Poltekes Kemenkes

Yogyakarta Program Studi ...D3 Keperawatan…dengan ketentuan – ketentuan yang berlaku

Madiun, 3 Januari 2022

Orang Tua / Wali

( RUBANI )
Lampiran 2

FORMAT IDENTITAS PENGHUNI

Foto 4x6

Nama : Wira Swanis

NIM : P07120121041

Program Studi : D3 Keperawatan

Tempat/Tanggal Lahir : Madiun, 22 September 2002

Nama Orang Tua : Rubani

Alamat : Ds.Teguhan, RT.15/RW.04, Kec.Jiwan, Kab.Madiun,

Prov.Jawa Timur
Lampiran 3

FORMAT SURAT PERNYATAAN MEMATUHI PERATURAN ASRAMA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua / wali mahasiswa dari :

Nama : Wira Swanis

Tempat/Tanggal Lahir : Madiun, 22 September 2002

Program Studi : D3 Keperawatan

Nama Orang Tua/Wali : Rubani

Alamat Lengkap : Ds.Teguhan, RT.15/RW.04, Kec.Jiwan, Kab.Madiun,

: Prov.Jawa Timur

No. Telp : 085853857555

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya

1. Bersedia mematuhi peraturan / tata tertib asrama

2. Bersedia membayar biaya asrama sesuai ketentuan

3. Bersedia menempati asrama selama 1 (satu) Semester

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila saya melanggar /
tidak mematuhi persyaratan tersebut, maka saya bersedia menanggung segala akibat dari
pelanggaran tersebut.

Madiun, 3 Januari 2022

Mahasiswa Orang Tua / Wali

( WIRA SWANIS ) ( RUBANI )

Lampiran 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini orang tua / wali mahasiswa dari :

Nama : Wira Swanis

NIM : P07120121041
Alamat : Ds.Teguhan, RT.15/RW.04, Kec.Jiwan, Kab.Madiun, Prov.Jawa Timur
Jurusan : Keperawatan
No. HP / Tlpn : 08155613991
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Anak Kami sanggup menaati peraturan yang berlaku di Asrama Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta
2. Apabila anak kami terbukti melakukan salah satu pelanggaran berat berupa :
a. Mengikuti Gank
b. Berkelahi / tawuran / mencuri
c. Melawan Dosen, Pengawas Arasma, Pegawai Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
d. Menyimpan, mengedarkan dan mengkonsumsi minuman keras, narkoba dan
sejenisnya
e. Hamil / menghamili
f. Tindak pidana sesuai perundang - undangan yang berlaku
Maka Kami menerima keputusan dari Poltekkes Kemenkes Yogyakarta, untuk dikeluarkan
sebagai mahasiswa Poltekkes Kemenkes Yogyakarta.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Madiun, 3 Januari 2022

Mahasiswa Orang Tua / Wali

( WIRA SWANIS ) ( RUBANI )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Rubani

Alamat : Ds.Teguhan, RT.15/RW.04, Kec.Jiwan, Kab.Madiun, Prov.Jawa

Timur

Orang tua/wali dari mahasiswa:

Nama : Wira Swanis

NIM : P07120121041

Prodi : D3 Keperawatan

Semester :1

Menyatakan bersedia / tidak bersedia mengikuti pembelajaran tatap muka untuk kegiatan
perkuliahan dan praktikum/praktik lapangan yang diselanggarakan pada Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta.

Demikian surat ini dibuat, kami sudah mendapatkan informasi tentang protokol dan
manajemen resiko pembelajaran pada era new normal, kami memahami segala resiko yang
ditimbulkan apabila tidak memenuhi protocol Covid – 19 dalam kegiatan PBM, serta kami
sudah memahami segala konsekuensi akademik terhadap keputusan yang kami ambil.

Madiun, 3 Januari 2022

Mengetahui dan Menyetujui

Orang Tua/Wali Mahasiswa

Materai 10000

( RUBANI )