Penanganan Px TBC dg Strategi DOTS

No Kode

Terbit
DAFTAR NO REVISI
TILIK
Tanggal Mulai Berlaku
PUSKESMAS Halaman
OMBEN

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan : .

N TIDA T
O KEGIATAN YA K B
1 Apakah pasien sudah di anamnesa tenteng keluhannya?
2 Apakah sudah menganamnesa tentang riwayat kehidupan
sosialnya?
3 Apakah sudah memberi penjelasan ttg resiko kemungkinan
penyakit yang diderita?
4 Apakah sudah disepakati untuk pemeriksaan lebih lanjut?
5 Apakah sudah membuat surat rujukan ?
6 Apakah sudah mencatat semua keluhan pasien ?
7 Apakah sudah menandatangani inform concent ?
8 Apakah px dirujuk ke Lab?
9 Apakah px sudah dirujuk ke pojok Gizi ?
JUMLAH

Compliance rate (CR) %.

Pelaksana/ Auditor

()