No Urut 162

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna NO.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama: Nur Fathihah binti M.Hassan Tanda Tangan

NIM: 102009293

Dr. Pembimbing/Penguji:Dr. Suzanna Ndraha

___________________________________________________________________________

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap: Marita Sri Jenis kelamin: perempuan

Tempat/tanggal lahir: 40 tahun Suku bangsa:Indonesia
Status perkawinan: sudah bernikah Agama: Islam
Pekerjaan: suri rumah tangga Pendidikan: SMA
Alamat: Anchol

A.ANAMNESIS

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM | 1

Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal:20 Maret 2013 Jam:13.00

Keluhan utama:

Pasien mengeluh mengalami demam, mual dan muntah sebanyak 2 kali sehari selama 3 hari
SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Ny.Marita, 40 tahun mengeluh mual dan muntah selama 3 hari, 2 kali sehari SMRS.
Nafsu makannya berkurang dan OS juga mengeluh nyeri pinggang saat digerakkan atau saat
beristirahat dua bulan sebelum SMRS serta sakit kepala. Didapatkan lidah OS kotor dan gusi
membengkak. OS mengatakan ia pernah mengambil obat warung untuk nyeri SMRS. 2
minggu setelah dirawat di RS, pasien mengatakan sebagian muka sebelah kanannya tidak
bisa digerakkan, mata tidak menutup dengan sempurna, berair, nyeri dan adanya gangguan
pendengaran di telinga kanan. Tiada riwayat alergi.

Penyakit Dahulu(Tahun, diisi bila ya(+), bila tidak(-))

(-) Cacar (-) Influensa (-) Pleuritis

(+)Cacar air, tahun 1995 (-) Tonsilitis (-)Tuberkulosis

(-) Difteri (-) Korea (-) Malaria

( -)Batu rejan (-) Demam Rematik Akut (-) Hepatitis

(-) Campak (-) Pneumonia (-)Disentri

(-) Tifus Abdominalis (-) Batu Empedu (-) Alergi

(-) Skrofula (-) Batu ginjal/Saluran (-) Tumor

Kemih
(-)Sifilis (-) Penyakit Pembuluh
(-) Burut(Hernia)
(-) Gonore(-) Hipertensi (-) Perdarahan otak
(-) Penyakit prostate
(-) Ulkus Ventrikuli (-)Psikosis
(-) Wasir
(-) Ulkus Duodeni (-)Neurosis
(-) Diabetes
(-) Gastritis Lain-lain: (-) Operasi

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM | 2

 (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur(tahun) Jenis kelamin Keadaan Penyebab

kesehatan meninggal
Kakek - Laki-laki Meninggal Sakit tua
Nenek - Perempuan Meninggal Sakit tua
Ayah 54 Laki-laki Hipertensi, -
penyakit
jantung, diabetes
mellitus
Ibu 76 Perempuan Sehat -
Saudara 7 Perempuan Sehat -
Anak-anak 17,13,8 Laki-laki, sehat -
perempuan, laki-
laki

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi Ibu
Jantung Ayah
Ginjal
Lambung

ANAMNESIS SISTEM

Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan. Harap diisi;
Bila ya(+), bila tidak(-).

Kulit

(-) Bisul (-)Rambut (-)Keringat malam

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM | 3

 (-) kuku (-)Kuning/ikterus (-) Sianosis

(-) Lain-lain

Kepala

(-) Trauma (+)Sakit kepala

(-) Sinkop (-)Nyeri pada sinus

Mata

(+)Nyeri (-)Radang

(+)Sekret (-)Gangguan penglihatan

(-)kuning/ikterus (-)Ketajaman penglihatan

Telinga

(-) Nyeri (+)Gangguan pendengaran

(-)Sekret (-)Kehilangan pendengaran

(-)Tinitus

Hidung

(-)Trauma (-)Gejala penyumbatan

(-)Nyeri (-)Gangguan penciuman

(-)Sekret (-)Pilek

(-)Epistaksis

Mulut

(-)Bibir (+)Lidah

(+)Gusi (-)Gangguan pengecap

(-) Selaput (-)Stomatitis

Tenggorokan
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM | 4
 (-)Nyeri tenggorokan (-)Perubahan suara

Leher

(-) Benjolan (-)Nyeri leher

Dada(Jantung/Paru-paru)

(-)Nyeri dada (-)Sesak napas

(-)Berdebar (-)Batuk darah

(-)Ortopnoe (-)Batuk

Abdomen(Lambung/Usus)

(-)Rasa kembung (-)Wasir

(+)Mual (-)Mencret

(+)Muntah (-)Tinja darah

(-) Muntah darah (-)Tinja berwarna dempul

(-)Sukar menelan (-)Tinja berwarna ter

(-)Nyeri perut, kolik (-)Benjolan

(-)Perut membesar

Saluran kemih/Alat kelamin

(-)Disuria (-)Kencing nanah

(-)Stranguri (-)Kolik

(-)Polliuria (-)Oliguria

(-)Polakisuria (-)Anuria

(-)Hematuria (-)Retensi urin

(-)Kencing batu (-)Kencing menetes

(-)Ngompol(tidak disadari) (-) Penyakit prostat

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM | 5
Katamenia(tidak dilakukan)

(-)Leukore (-)Perdarahan

(-)Lain-lain

Haid

(+)Haid terakhir: 17.3. 2013 (+) Jumlah dan lamanya:3 hari (-)Menarche

(+)Teratur (+)Nyeri (-)Gejala klimakterum

(-)Gangguan haid (-)Pasca menopause

Saraf dan Otot

(-)Anestesi (-)Sukar mengingat

(-)Parestesi (-)Ataksia

(-)Otot lemah (-)Hipo/hiper-esthesi

(-)Kejang (-)Pingsan

(-)Afasia (-)Kedutan(tick)

(-)Amnesia (-)Pusing(Vertigo)

(-)Lain-lain (-)Gangguan bicara(Disarti)

Ekstremitas

(-)Bengkak (-)Deformitas

(+)Nyeri (-)Sianosis

BERAT BADAN

Berat badan rata-rata(Kg):tidak diketahui

Berat tertinggi kapan(Kg):tidak diketahui

Berat badan sekarang(Kg): 55 Kg

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM | 6
 (Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap(-)

Turun(+)

Naik(-)

___________________________________________________________________________

RIWAYAT HIDUP

___________________________________________________________________________

Riwayat Kelahiran

Tempat lahir:(-) Di rumah (+)Rumah Bersalin (-)R.S.Bersalin

Ditolong oleh:(-)Dokter (+)Bidan (-)Dukun (-) Lain-lain

Riwayat Imunisasi

(-)Hepatitis (-)BCG (+)Campak (-)DPT (-)Polio

(-)Tetanus

Riwayat makanan

Frekuensi/Hari: 3 kali sehari

Jumlah/Hari: sedikit

Variasi/Hari:bervariasi

Nafsu makan:kurang

Pendidikan

(-)SD (-)SLTP (+)SLTA (-)Sekolah Kejuruan

(-)Akademi (-)Universitas (-)Kursus (-)Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan : baik
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM | 7
 Pekerjaan :baik

Keluarga : baik

Lain-lain :-

___________________________________________________________________________

B.PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan umum

Tinggi badan : 158 cm

Berat badan : 55 kg

Tekanan darah :110/70 mmHg

Nadi : 88 kali/menit

Suhu : 37,50C

Pernapasan(Frekuensi dan tipe): 20 kali/menit

Keadaan gizi : sedang

Kesadaran : compos mentis

Sianosis :-

Udema umum :-

Habitus : atletikus

Cara berjalan :normal

Mobilisasi :aktif

Umur menurut perkiraan pemeriksa:40 tahun

Aspek kejiwaan

Tingkah laku: tenang

Alam perasaan:biasa
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM | 8
 Proses pikir: wajar

Kulit

Warna : coklat Effloresensi: -

Jaringan parut:- Pigmentasi: -

Pertumbuhan rambut: mudah rontok,merata Pembuluh darah:tidak ada pelebaran

Suhu raba:febris Lembab/kering:lembab

Keringat:Umum(+) Turgor:normal

Setempat(-) Ikterus: -

Lapisan lemak:merata Edema: -

Lain-lain:-

Kelenjar getah bening

Submandibula:tidak teraba pembesaran Leher:tidak teraba pembesaran

Supraklavikula:tidak teraba pembesaran Ketiak:tidak teraba pembesaran

Lipat paha:tidak teraba pembesaran

Kepala

Ekspresi wajah:tenang Simetri muka: simetris

Rambut:mudah rontok, hitam,merata Pembuluh darah temporal: teraba pulsasi

Mata

Exophthalmus:- Enopthalmus:-

Kelopak:oedem(-) Lensa:jernih

Konjungtiva:anemis(-) Visus:normal

Sklera:ikterik(-) Gerakan mata:aktif

Lapangan penglihatan: normal Tekanan bola mata: normal

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM | 9
 Deviatio konjugae: - Nystagmus:-

Telinga

Tuli: tidak tuli Selaput pendengaran:utuh, intak(+)

Lubang: lapang Penyumbatan:-

Serumen:- Perdarahan:-

Cairan:-

Mulut

Bibir: pucat, kering Tonsil:T1-T1,tenang

Langit-langit: tiada kelainan Bau pernapasan:-

Gigi geligi: utuh Trismus:-

Faring:tidak hiperemis Selaput lendir:-

Lidah: kotor

Leher

Tekanan vena Jugularis(JVP):5-2 cm H2O

Kelenjar tiroid:tiada pembesaran

Kelenjar limfe:tiada pembesaran

Dada

Bentuk:simetris

Pembuluh darah:spider nevi(-)

Buah dada:simetris, tiada ginekomastia

Paru-paru

Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris dalam Simetris dalam

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM | 10

 keadaan statis dan keadaan statis dan
dinamis dinamis

Kanan Simetris dalam Simetris dalam

keadaan statis dan keadaan statis dan
dinamis dinamis

Palpasi Kiri Tiada benjolan, Tiada benjolan,

fremitus taktil fremitus taktil
simetris, nyeri simetris, nyeri
tekan(-) tekan(-)

Kanan Tiada benjolan, Tiada benjolan,

fremitus taktil fremitus taktil
simetris, nyeri simetris, nyeri
tekan(-) tekan(-)

Perkusi Kiri Sonor di seluruh Sonor di seluruh

lapangan paru lapangan paru

Kanan Sonor di seluruh Sonor di seluruh

lapangan paru lapangan paru

Auskultasi Kiri Suara nafas Suara nafas vesikuler,

vesikuler, ronkhi ronkhi(-),
(-),wheezing(-) wheezing(-)

kanan Suara nafas Suara nafas vesikuler,

vesikuler, ronkhi(-),
ronkhi(-),wheezing(-) wheezing(-)

Jantung

Inspeksi: tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi: teraba ictus cordis di sela iga V di linea midklavikula sinistra

Perkusi: Batas kanan: sela iga V linea sternalis dextra

Batas kiri: sela iga V, 1 cm medial dari linea midklavikula sinistra

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM | 11

 Batas atas: sela iga II line parasternalis sinistra

Auskultasi: Bunyi jantung I-II reguler, murni, murmur(-), gallop(-)

Pembuluh darah

Arteri Temporalis : teraba pulsasi

Arteri Karotis : teraba pulsasi

Arteri Brakialis : teraba pulsasi

Arteri Radialis : teraba pulsasi

Arteri Femoralis : teraba pulsasi

Arteri Poplitea : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior: teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut

Inspeksi: Simetris, datar, tiada benjolan, tiada pembendungan pembuluh darah

Palpasi: Dinding perut: supel, nyeri tekan epigastrium(-), nyeri lepas(-)

Hati: tidak teraba pembesaran

Limpa: tidak teraba pembesaran

Ginjal: tidak teraba pembesaran, Ballotement(-), Bimanual(-), nyeri ketok

CVA(-)

Kandung empedu: Murphys sign (-)

Perkusi: timpani pada seluruh perut, shifting dullness(-), undulasi(-)

Auskultasi: bising usus(+) normal

Refleks dinding perut: positif normal

Alat kelamin(atas indikasi): tidak dilakukan

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM | 12

Laki-laki Wanita

Penis: - Genitalia eksterna:-

Skrotum: - Fluor albus/darah:-

Testis: -

Anggota gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot tonus: normotonus normotonus

Massa: normal normal

Sendi: nyeri(-) nyeri(-)

Gerakan: aktif aktif

Kekuatan: +5 +5

Lain-lain: (-) (-)

Tungkai dan kaki

Kanan Kiri

Luka: tidak ada tidak ada

Varises: tidak ada tidak ada

Otot tonus: normotonus normotonus

Massa: normal normal

Sendi: nyeri(+) nyeri(-)

Gerakan: pasif aktif

Kekuatan: +3 +5
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM | 13
 Edema: (-) (-)

Lain-lain: (-) (-)

Refleks

Kanan Kiri

Refleks tendon + +

Bisep + +

Trisep + +

Patela + +

Achiles + +

Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks kulit + +

Refleks patologis - -

Colok dubur(atas indikasi): tidak dilakukan

C. LABORATORIUM (tanggal 20 Maret 2013, jam 14.00)

Darah

Hemoglobin: 7,6 g/dL

Leukosit:4.800/uL

Hematokrit:23%

Trombosit:159.000/Ul

Urinalisis

Protein Bence Jones:negatif

Protein urine:0.125

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Widal
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM | 14
 S.typhi: 1/160

S.paratyphi A:negatif

S. paratyphi B: negatif

S.paratyphi C: negatif

UPF Radiologi

Tampak osteolitik multiple di daerah pelvis kanan-kiri, femur proximal kanan,

sebagian femur proximal kiri, tak tampak fraktur atau destruksi tulang.

Serum Protein Elektroforesis(SPE)

Terlihat peningkatan 2 disertai adanya double wave. Kemungkinan adanya 2

globulin yang bermigrasi di 2. Adanya monoclonal gammoplasty belum dapat
disangkalkan.

D. RINGKASAN(RESUME)

Ny.Marita, 40 tahun mengeluh mual, muntah dan demam selama 3 hari, 2 kali sehari
SMRS. Nafsu makannya berkurang dan OS juga mengeluh nyeri pinggang saat digerakkan
atau saat beristirahat dua bulan sebelum SMRS. Didapatkan lidah OS kotor dan gusi
membengkak serta sakit kepala. OS mengatakan ia pernah mengambil obat warung SMRS. 2
minggu setelah dirawat di RS, pasien mengatakan sebagian muka sebelah kanannya tidak
bisa digerakkan dan adanya gangguan pendengaran di telinga kanan. Tekanan darah 110/70
mmHg, nadi: 88 kali/menit,suhu: 37,50C,pernapasan 20 kali/menit torako-abdominal.
Pemeriksaan laboratorium darah didapatkan kadar Hemoglobin 7,6 g/dL, Leukosit:4.800/uL,
Hematokrit:23%, Trombosit:159.000/Ul. Tes Widal menunjukkan S.typhi 1/160. Pada
pemeriksaan radiologi, didapatkan tampak osteolitik multiple di daerah pelvis kanan-kiri,
femur proximal kanan, sebagian femur proximal kiri, tak tampak fraktur atau destruksi
tulang. Pada pemeriksaan Serum Protein Elektroforresis, didapatkan Terlihat peningkatan
2disertai adanya double wave.

MASALAH

1. Anemia
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM | 15
 2. Demam tifoid

3. Bells palsy

4. Multiple mieloma

PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Anemia

Dipikirkan anemia berdasarkan hasil laboratorium, hemoglobin 7,6 g/dL. Masih

dipikirkan kemungkinan anemia ini akibat defisiensi besi. Yang mendukung adalah
prevalensi anemia defisiensi besi relative tinggi di Indonesia dan adanya riwayat kurang
nafsu makan. Perlu dipikirkan anemia akibat perdarahan samar saluran cerna(OGIB)
karena adanya keluhan mual, muntah dan ada riwayat minum obat penghilang nyeri.

Rencana diagnostik: pemeriksaan kadar SI, TIBC, ferritin, darah samar feses

Rencana pengobatan: tirah baring,ranitidin inj 2x1 25 mg/ml, omeprazol 20 mg,cefotaxim

inj 2x 1 gr.

Rencana edukasi: dijelaskan mengapa harus tirah baring pada saat Hb rendah.

2. Demam tifoid

OS demam selama 3 hari SMRS disertai mual dan muntah. Pada pemeriksaan fisik,
didapatkan lidah OS kotor dan gusi membengkak. Tes Widal menunjukkan S. typhi 1/160.
Suhu 37,50C. Faktor yang tidak mendukung, tiadanya riwayat makan di sebarangan
tempat pada 2 minggu terakhir, OS tidak pasti kapan suhunya tinggi. Tiada riwayat
berpergian ke kota lain dalam 1 bulan terakhir.

Rencana diagnostik: urinalisis, pemeriksaan darah, Widal

Rencana pengobatan: tirah baring, infus Ringer Laktat, Paracetamol 3x500mg, cefotaxim
inj 2x1 gr.

Rencana edukasi: dijelaskan mengapa harus tirah baring dan tidak makan di sebarangan
tempat serta mencuci tangan sebelum makan.

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM | 16

3. Bells palsy

OS mengeluh wajah miring ke kiri, mata kanan tidak menutup sempurna. Matanya berair,
tidak bisa bicara dengan jelas dan pendengaran di telinga kanan terganggu. Dipikir juga
penyebab paralisis yaitu Ramsay Hunt Syndrome.

Rencana diagnostik:MRI,serologi

Rencana pengobatan: Medixon 3x1 tab, Vascuprax 2x1

Rencana edukasi: dijelaskan mengapa diperlukan memakai kaca mata hitam dan tirah
baring.

4. Multiple mieloma

OS mengeluh nyeri pinggang sejak dua bulan SMRS. Mieloma bisa menyebabkan
anemia. Pada pemeriksaan radiologi, didapatkan tampak osteolitik multiple di daerah
pelvis kanan-kiri, femur proximal kanan, sebagian femur proximal kiri, tak tampak
fraktur atau destruksi tulang. Pada pemeriksaan Serum Protein Elektroforresis, didapatkan
peningkatan 2disertai adanya double wave. Perlu dipikirkan juga Metabolic Bone
Disease(MBD) yang dapat menyebabkan fraktur tulang dan kurangnya massa tulang.

Rencana diagnostik: MRI, CT-Scan, radiologi.

Rencana pengobatan: kaflam 2x1, Meloxicam 2x15 mg, fisoterapi, kemoterapi.

Rencana edukasi: dijelaskan mengapa perlu tirah baring dan fisioterapi.

KESIMPULAN DAN DIAGNOSIS

Ny.Marita, 40 tahun dengan manifestasi anemia, demam tifoid, bells palsy dan multiple
mieloma. Nyeri pinggang dan demam menyebabkan pasien mengkonsumsi obat nyeri.

PROGNOSIS

Ad vitam: dubia

Ad functionam: dubia

Ad sanationam: dubia

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM | 17

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal 21 Maret 2013

1. Masalah anemia

S pusing

O Hb:7,6g/dL. tunggu hasil SI,TIBC , ferritin dan darah samar

A masalah anemia secara klinis belum ada perubahan karena kenaikan Hb masih
memerlukan waktu. Anemia defisiensi besi dan anemia ec OGIB belum dapat
disingkirkan

P monitor Hb 1 minggu lagi. Pengobatan diteruskan.

2. Masalah demam tifoid

S sudah membaik

O tes Widal ,pemeriksaan darah dan urinalisis untuk S.typhi negatif

A masalah demam tifoid telah membaik

P terapi bisa dihentikan

3. Masalah bells palsy

S masih sulit untuk bicara, pendengaran di telinga kanan terganggu,mata masih

belum menutup sempurna

O PF:OS tidak dapat mengerutkan dahi, mata masih berair

menunggu hasil MRI.

A masalah bells palsy belum membaik

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM | 18
 P tunggu hasil MRI, pengobatan masih diteruskan

4. Masalah multiple mieloma

S nyeri pinggang sampai ke kaki kanan masih belum berkurang

O radiologi:tampak lesi litik multiple pada cranium, costa, ekstremitas atas,

pelvis, ekstremitas bawah. Tampak corpus VTh VII,VIII;VLI,II bentuk
memipih. Tampak lesi milier di kedua lapangan paru.

Menunggu hasil MRI dan CT-Scan

A sesuai dengan gambaran radiologi menunjukkan berlakunya metatase ke

tulang OS.

P memberikan biphosphate(clodronate, zolendronate atau pramidronate)untuk

mengurangkan nyeri tulang dan resiko fraktur. Teruskan pengobatan. Edukasi:
hasil radiologi dijelaskan kepada pasien.

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM | 19