BAB III

STATUS PASIEN

DATA DASAR

Karakteristik Penderita
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. NH
Umur : 36 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. P.Antasari RT 11 No.42 Kota Tarakan
No Register : 048469
Agama : Islam
Masuk RS : 21 Desember 2016
Jam : 09:22 WITA
Asal Pasien : Instalasi Gawat Darurat

3.1 ANAMNESA (Autoanamnesa)

Keluhan Utama :

Keluar air dari jalan lahir jam 07.00 WITA

Keluhan Tambahan :

Ada lendir dan darah dari jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang pasien hamil berusia 27 tahun dengan usia kehamilan 40 minggu datang

melalui Instalasi Gawat Darurat RSUD Tarakan dengan keluhan keluar air dari

jalan lahir berwarna jernih disertai dengan keluarnya lendir dan darah sejak 21

Desember 2016 pukul 07.00 WITA dari jalan lahir. Keluhan demam disangkal,

7
 8

HPHT 20 Maret 2016, dengan riwayat keguguran 2x, riwayat SC 1 kali tahun

2010, riwayat ketuban pecah dini pada kehamilan sebelumnya disangkal. Nyeri

kepala dan pandangan kabur disangkal.

Riwayat Haid

Haid pertama umur : 14 tahun

Siklus Haid : 28 hari

Lama Haid : 5 hari

Banyaknya : 2-3 pembalut

Sakit saat haid (dismenorea) : (-)

Riwayat Perkawinan :

a. Status Perkawinan : menikah

Jika menikah : 1 kali
b. Lama perkawinan yang terakhir : 11 tahun

Riwayat kehamilan persalinan, nifas yang lalu

Jenis
Jenis Usia
No Usia Kehamilan Persalina BBL
Kelamin Sekarang
n
1 Abortus, 2 bulan - - - -

2 Abortus, 1,5 bulan - - - -

3 Aterm SC 3,4 kg Perempuan 6 th

Riwayat Penyakit Dahulu :

 9

Riwayat alergi / Asma : disangkal

Riwayat gangguan mentruasi : disangkal

Riwayat keputihan : disangkal

Riwayat penyakit menular seksual : disangkal

Riwayat Penyakit paru-paru, Tekanan Darah Tinggi (Hipertensi), DM : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Penyakit paru-paru : disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

Riwayat Tekanan Darah Tinggi (Hipertensi) : disangkal

Riwayat Penyakit gula (DM) : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Operasi

No Jenis Operasi Tahun Keterangan

1 Sectio Caesaria 2010 Hidup, sehat

Metode Keluarga Berencana : (-)

Riwayat Antenal

Waktu hamil periksa di Puskesmas oleh Bidan

Waktu ANC Usia Tempat Masala Penatalaksanaan

 10

Kehamilan h
1 3 bulan Puskesmas - Vitamin, asam folat
2 6 bulan Puskesmas - Vitamin
3 7 bulan Puskesmas - Vitamin
4 8 bulan Puskesmas - Vitamin

Hal-hal dan kebiasaan yang berhubungan dengan ginekogi dan obstetri : (-)

3.2 OBJEKTIF

PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : komposmentis

Vital sign :

T = 178/107 S = 36,4 0C

N = 104 x/mnt R = 20 x/mnt

TB = 158 Cm BB = 81 kg

Kepala : Normochepali
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem
palpebra (-/-).
THT : dalam batas normal
Gigi : gigi lengkap, karies (-)
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar .
Thoraks

Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis kuat angkat

Perkusi : redup (+)

Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-),

 11

gallop (-)

Pulmo : Inspeksi : pergerakkan dinding dada simetris, retraksi (-)

Palpasi : vokal fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : suara dasar : vesikuler +/+, ronkhi (-)

wheezing (-)

Abdomen :
Inspeksi : Striae (-), Gerakan dinding perut simetris
Palpasi : Gravid (+), Nyeri tekan (-)
Perkusi : Nyeri ketuk (-)
Auskultasi : BU (+)

Ekstremitas: oedem + / +, dan varises - / -, turgor kulit normal

2. Pemeriksaan obstetric
1. Pemeriksaan luar
a. Inspeksi
Hiperpigmentasi (-), Striae (-), Perut bekas operasi (+)
b. Palpasi
TFU: 3 jari di bawah proc. Xiphoideus
Lingkar perut : -
Leopold I : Kesan bokong
Leopold II : Kesan pu-ka
Leopold III : Kesan kepala
Leopold IV : Kepala belum masuk PAP
Perabaan kepala (perlimaan) : 5/5

HIS
Frekuensi : 2 x / 10 menit
Lamanya : I = 20 detik, II = 25 detik
Kekuatan : Kurang kuat
Relaksasi : ada, lama = 5 menit

c. Auskultasi
Detak Jantung Janin (DJJ)
i. Frekuensi : 145 x / menit
 12

ii. Irama : teratur

3. Pemeriksaan Dalam
a. Inspekulo atas indikasi keluar cairan bening dari vagina
i. Fluor : -
ii. Fluksus :-
iii. Vulva/Urethra/Vagina : Tidak ada massa, sikatriks, edem
iv. Portio : tebal

Warna: licin, livide

b. Perabaan melalui vagina / vagina toucher

i. Portio : tebal
ii. Pembukaan : 2-3 cm
iii. Ketuban : Tidak utuh
Jenis cairan : jernih
iv. Bagian terendah janin: Kepala, Hodge I

4. Rectal Toucher : Tidak dilakukan

5. Pemeriksaan Khusus: tidak dilakukan

Pemeriksaan Laboratorium dan pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Laboratorioum :

Hb : 10.3 gr/dl Leukosit : 13,6 x 103/ul

Trombosit : 396 x 103/ ul Ht : 29,3 %

Proteinuria : +3

3.3 DIAGNOSIS KERJA

G4P1A2 u.k: 40 Minggu + KPD + PEB

3.4 PROGNOSIS

Jika tidak ditemukan tanda-tanda infeksi & janin baik, maka prognosis baik.
 13

3.5 PLANNING

TERAPI :

1. Rawat inap 2. Konsul Spesialis Obsgyn

Medikamentosa

a. Pemasangan IVFD RL 20 tpm

b. Injeksi cefotaxim, ranitidin, ketorolac

c. Injeksi Metronidazole