PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

D I N A S K E S E H A T A N
UPTD PUSKESMAS BOYOLALI I
Pos 57311

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BOYOLALI I KABUPATEN BOYOLALI

NOMOR : 800/165/016/2015

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI

UPTD PUSKESMAS BOYOLALI I

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan, Puskesmas wajib

melakukan proses akreditasi;
b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka perlu
membentuk Tim Akreditasi UPTD Puskesmas Boyolali I yang
ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Boyolali I
Mengingat : 1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
3. Standar Akreditasi Puskesmas, Direktorat Bina Upaya Kesehatan
Dasar, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Kementerian
Kesehatan RI, Tahun 2014
4. Pedoman Penyusunan Dokumentasi Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan,
Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar, Tahun 2015

MEMUTUSKAN

Menetapkan

KESATU : Membentuk Tim Akreditasi pada UPTD Puskesmas Boyolali I

Kabupaten Boyolali dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Keputusan ini.

KEDUA : Tugas Tim sebagaimana dimaksud Diktum KESATU tercantum dalam

lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
ini.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud Diktum KEDUA,
Tim sebagaimana dimaksud Diktum KESATU bertanggungjawab
kepada Kepala UPTD Puskesmas Boyolali I

KEEMPAT : Bahwa hal - hal yang berkaitan dengan kegiatan tersebut diatas
dibebankan pada anggaran BLUD UPTD Puskesmas Boyolali I tahun
2015

KELIMA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan : di Boyolali
pada tanggal : 26 Mei 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS

BOYOLALI I
KABUPATEN BOYOLALI

ENDAH LAKSMI SETIYOWATI

TEMBUSAN, disampaikan kepada:

1. Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali;

2. Tim Akreditasi;
3. Pertinggal
 Lampiran I

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Boyolali I

Nomor : 800/165/ /2015

Tanggal : 26 Mei 2015

TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS BOYOLALI I

Ketua I : dr. Endah Laksmi Setiyowati

Ketua II : dr. Endang Sriwidati

Sekretaris : Qoyim Indriastuti, AMF

1. Pokja I ( Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas)

Ketua : Ambarwati NE, SE.MM
Sekretaris : Rini Kartinia NH
Anggota : Bab I. : Ambarwati NE, SE.MM
Sawitri Nur Handayani, A.M.G
Bab II. : drg. Priyanto Yudi S. M.Kes
Widawati, S.Sos
Bab III. : Sri Indraswati, A.Md.Keb.
Hartini
2. Pokja II (Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas)
Ketua : Ponco Supono, S.K.M
Sekretaris : Yuni Wijiastuti, A.Md.Keb.
Anggota : Bab IV. : drg. Priyanto Yudi S. M.Kes
Haniatul Chasanah, A.M.K.G
Bab V. : Ponco Supono, S.K.M
Sawitri Nur Handayani,A.M.G
Bab VI. : Sri Indraswati, A.Md.Keb.
Yuni Wijiastuti, A.Md.Keb.
3. Pokja III (Penyelenggaraan Pelayanan Klinis / Upaya Kesehatan Perorangan)
Ketua : dr. Retno Setiyaningsih
Sekretaris : Sri Partiningsih, A.Md.A.K
Anggota : Bab VII. : Sri Wahyuni, AMKeb.
Muhammad Amin
Bab VIII. : Sri Partiningsih, A.Md.A.K
Novi Mukharomah
Bab IX. : Erna Sulistyaningsih,A.M.K
Ira Fatmawati, S.Kep.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BOYOLALI I

ENDAH LAKSMI SETIYOWATI

 Lampiran II

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Boyolali I

Nomor : 800/165/ /2015

Tanggal : 26 Mei 2015

TUGAS TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS BOYOLALI I

TUGAS POKOK

Tugas pokok tim akreditasi adalah merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi peningkatan mutu
puskesmas Boyolali I melalui proses akreditasi puskesmas.

Proses Akreditasi Puskesmas merupakan rangkaian aktivitas terpadu untuk meningkatkan mutu
puskesmas berdasarkan standar akreditasi puskesmas yang berlaku. Proses dimaksud meliputi diseminasi/
sosialisasi, brainstorming/pendahuluan, penyusunan dokumen, sosialisasi dokumen, penerapan standar
akreditasi, evaluasi kepatuhan terhadap standard an dokumen, dan lain-lain yang diperlukan untuk
meningkatkan mutu puskesmas.

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai berikut :

A. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas

1. Kebijakan Kepala Puskesmas / Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman / manual mutu
4. Pedoman / panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Prosedur Operasional (SPO)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana
Pelaksanaan kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat
3. Standar Prosedur Operasional (SPO)
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
5. Kerangka Acuan Kegiatan untuk tiap-tiap UKM
C. Penyelenggaraan pelayanan klinis / upaya kesehatan perorangan
1. Kebijakan tantang pelayanan klinis
2. Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis
3. Pedoman Pelayanan Klinis
4. Kerangka Acuan terkai dengan Program / Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien

URAIAN TUGAS

Ketua : Mengkoordinasikan tugas Tim Akreditasi dalam melaksanakan proses akreditasi

Puskesmas.
Sekretaris : Menyiapkan, membuat dan mengarsipkan dokumen yang dibutuhkan dalam
melaksanakan proses akreditasi.
Pokja I
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi pada
bagian penyelenggaraan manajemen puskesmas.
Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian penyelenggaraan manajemen
puskesmas serta mengerjakan dokumen master Bab I, II dan III.
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi puskesmas pada :
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Bab III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Pokja II
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi pada
bagian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat puskesmas
Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat puskesmas serta mengerjakan dokumen master Bab IV,V,dan VI
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi puskesmas pada :
Bab IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Bab V. Kepemimpinan dan ManajemenUpaya Kesehatan Masyarakat(KMUKM)
Bab VI. Sasaran Kerja dan MDGs (SKM)
Pokja III
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi pada
bagian penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan
Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian penyelenggaraan pelayanan klinis /
upaya kesehatan perorangan serta mengerjakan dokumen master Bab VII,VIII,dan IX
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi puskesmas pada :
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

KEPALA UPTD PUSKESMAS BOYOLALI I

ENDAH LAKSMI SETIYOWATI