BUKU PEDOMAN

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN JIWA

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL
BANDUNG
2016
 PEDOMAN PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN JIWA

A. DESKRIPSI

Keperawatan Jiwa yang dirancang untuk mempersiapkan peserta didik untuk

melaksanakan kegiatan asuhan keperawatan jiwa secara nyata di wahana pembelajaran.
Program pembelajaran profesi ini berfokus pada aplikasi proses keperawatan dalam asuhan
keperawatan jiwa untuk membantu klien dan keluarga dalam mencapai kesehatan yang
optimal. Pada proses pembelajaran profesi ini peserta didik diharapkan mampu melakukan
upaya asuhan keperawatan pada klien secara komprehensif dan holistik ditinjau dari aspek
bio-psiko-sosio-spiritual.
Pengalaman belajar di klinik dan masyarakat ini meliputi pelaksanaan asuhan
keperawatan kesehatan jiwa pada klien dan keluarga dengan perkembangan psikososial,
resiko mengalami gangguan jiwa dan gangguan jiwa pada berbagai kelompok usia dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan. Proses pembelajaran ini juga memberikan
pengalaman klinik dan keluarga berupa penerapan terapi modalitas keperawatan khususnya
Terapi Aktifitas Kelompok (TAK meliputi TAKS, TAK Stimulasi Persepsi, TAK Stimulasi
Sensoris, TAK Orientasi Realita, TAK Musik), Terapi Individu meliputi :Terapi Okupasi,
Terapi Relaksasi, dan Terapi Keluarga pada klien dengan perkembangan psikososial,
gangguan jiwa dan resiko mengalami gangguan jiwa. Pada akhir proses pembelajaran peserta
didik melaksanakan Case Conference tentang kasus kelolaan baik perkembangan
psikososial, resiko maupun yang gangguan jiwa secara kelompok kecil.

B. KOMPETENSI UTAMA
Mampu melakukan asuhan keperawatan pada klien yang mengalami masalah gangguan jiwa,
beresiko gangguan jiwa dan meningkatkan klien yang sehat jiwa ke derajat kesehatan lebih
yang optimal (Quality of life).
C. SUB KOMPETENSI
1. Mampu melakukan asuhan keperawatan pada klien dan keluarga gangguan jiwa yang
meliputi :Halusinasi, Waham, Perilaku Kekerasan, Harga Diri Rendah, Isolasi
Sosial : Menarik Diri, Resiko Bunuh Diri, Defisit Perawatan Diri.

2. Mampu melakukan asuhan keperawatan pada klien dan keluarga beresiko gangguan jiwa
meliputi : Ketidakberdayaan, Anxietas, gangguan citra tubuh, harga diri situasional,
Koping individu tidak efektif: belum mampu mengatasi keinginan menggunakan NAPZA.

D. TARGET KOMPETENSI

1. Kasus Halusinasi satu kasus kelolaan

2. Kasus Waham satu kasus kelolaan
3. Kasus Perilaku Kekerasan satu kasus kelolaan
4. Kasus Harga Diri Rendah satu kasus kelolaan
5. Kasus Isolasi Sosial : Menarik Diri satu kasus kelolaan
6. Kasus Resiko Bunuh Diri satu kasus kelolaan
7. Kasus Defisit Perawatan Diri satu kasus kelolaan
8. Kasus Ketidakberdayaan satu kasus kelolaan
9. Kasus Anxietas satu kasus kelolaan
10. Kasus gangguan citra tubuh satu kasus kelolaan
11. Kasus Harga diri situasional satu kasus kelolaan
12. Kasus koping individu tidak efektif: belum mampu mengatasi keinginan menggunakan
NAPZA satu kelolaan.
Catatan :
Kasus kasus di atas harus pernah di kelola oleh mahasiswa , hanya satu yang di buat laporan
kasus lengkap dan lainnya di buat laporan resume.
E. KEGIATAN EVALUASI:
SEBELUM DI KLINIK (MINI HOSPITAL/ Laboratorium):
1. Responsi LP dan SP
2. Simulasi SP (Komter)
3. Simulasi Terapi Aktifitas kelompok

DI KLINIK atau KELUARGA :

Secara individual
1. Mengelola satu kasus kelolaan secara konfrehensif pada minggu pertama yang sekaligus
menjadi kasus untuk uji kompetensi konfrehensif pada minggu kedua atau ketiga.
 2. Pelaksanaan asuhan keperawatan secara komprehensif pada klien (pengkajian s/d
evaluasi)
3. Keaktifan dalam diskusi / conference.
4. Evaluasi Terapi Individu, Terapi Keluarga dan Terapi Kelompok dengan pendekatan
komunikasi terapeutik.
5. Kunjungan Rumah menjadi bagian dari pengelolaan pasien yang menjadi kasus kelolaan
maupun menjadi resume

Secara kelompok, untuk kegiatan:

1. TAK meliputi TAKS, TAK Stimulasi Persepsi, TAK Stimulasi Sensoris, TAK Orientasi
Realita, TAK Musik.
2. Conference / Seminar Mini Riset
3. Pendidikan kesehatan / penyuluhan.

F. WAHANA PRAKTIK
1. RSJ Propinsi Jawa barat 18 Hari ( Untuk Kasus gangguan Jiwa)
2.

G. PEMBIMBING:
1. Antonius Ngadiran,SKep.Ners.MKep.
2. Ira Octa , SKep.Ners.MKep.Sp.Jiwa
3. Linda Hotmaida, SKep.Ners
4. Julianti, Skep.Ners
5. TIM Clinikal intruktur RSJ Propinsi Jawa Barat

OUTLINE
PENYUSUNAN LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

1. Masalah Utama keperawatan

2. Proses terjadinya masalah:
a. Pengertian
 b. Proses terjadinya / psikodinamika
c. Tanda dan gejala
d. Rentang respon
e. Dampak atau akibat yang di timbulkan
3. Data yang perlu di kaji
4. Analisa data
5. Diagnosa keperawatan
6. Rencana tindakan keperawatan
7. Daftar Pustaka

OUTLINE
STRATEGI PELAKSANAAN ( SP)
TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien (DO dan DS)
.
2. Diagnosa Keperawatan :
..
3. Tujuan :

 4. Tindakan Keperawatan :

B. STRATEGI KOMUNIKASI / PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

ORIENTASI
1. Salam Terapeutik :

2. Evaluasi / validasi :

3. Kontrak :(Topik, Waktu dan Tempat)

KERJA : (Langkah-langkah Tindakan Keperawatan)

TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan (Subyektif dan Obyektif) :
..
2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang telah
dilakukan): ..
3. Kontrak yang akan datang (Topik, Waktu dan Tempat)
..

OUTLINE
PROPOSAL TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

A. TOPIK
B. TUJUAN
Tujuan Umum
Tujuan Khusus
C. AKTIVITAS DAN INDIKASI (Karakteristik/criteria dan Proses Seleksi)
D. PENGORGANISASIAN
Tim Terapis
 Alat/Media
Metode
Setting
Program Antisipasi
E. PROSES PELAKSANAAN
Orientasi :
1) Salam terapeutik
2) Evaluasi/validasi
3) Kontrak (menjelaskan tujuan dan menjelaskan aturan permainan)
Tahap Kerja (Jelaskan kegiatan)
Tahap Terminasi
1) Evaluasi/Validasi
2) Rencana Tindak Lanjut
3) Kontrak yang akan datang
F. EVALUASI DAN DOKUMENTASI

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :..................................................................................................

Nama Pasien :..................................................................................................
Hari/Tanggal :..................................................................................................
Hari Ke/Pertemuan Ke
:..................................................................................................
Fase :..................................................................................................

II. PROSES KEPERAWATAN

1. Kondisi Klien (gambarkan kondisi klien pada saat terakhir bertemu)
 DO .........................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...................................................................................................................

DS
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
............................................................................................................

2. Diagnosa Keperawatan (Tulislah diagnosa keperawatan yang akan diatasi pada

pertemuan ini berdasarkan data diatas, tulis diagnosa keberapa)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
............................................................................................................

3. Tujuan Keperawatan (Tulislah tujuan khusus keperawatan, yang akan dicapai pada
pertemuan ini sesuai diagnosa diatas, tulis tujuan khusus keberapa)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...........................................................................................................

4. Tindakan Keperawatan (Tulis tindakan keperawatan secara teoritis dari tujuan

keperawatan diatas yang akan diselesaikan pada pertemuan ini)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...........................................................................................................
III. STRATEGI KOMUNIKASI TERAPEUTIK
(Penjabaran dari semua tindakan keperawatan, buat semua dalam bentuk kalimat langsung)
1. Orientasi
Salam terapeutik
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
......................................................................................................
Memperkenalkan diri
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
......................................................................................................
Membuka pembicaraan dengan topik umum
 ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.....................................................................................................
Evaluasi/validasi tindak lanjut pada pertemuan sebelumnya
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
......................................................................................................
Membuat/validasi kontrak (Topik, Waktu, Tempat)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
......................................................................................................
2. Kerja
(Penjabaran tindakan keperawatan yang akan dilakukan pada pertemuan dengan kalimat
langsung)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.............................

3. Terminasi
Evaluasi perasaan klien setelah berbincang-bincang
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
......................................................................................................

Evaluasi materi yang sudah dibicarakan pada pertemuan ini

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
................

Tindak lanjut (dalam bentuk kalimat langsung)

 (PR untuk klien)..diingat/ditulis dengan melihat hasil evaluasi. Bila klien bisa
menyebutkan/faham, beri PR untuk mengingat/memahami (topik berikutnya masih
ini). Bila klien sudah faham, beri PR berkaitan dengan topik yang akan dibahas pada
pertemuan berikutnya.
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

Kontrak untuk pertemuan yang akan datang (Topik, Waktu, Tempat)

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
...........................

FORMAT EVALUASI
PENYUSUNAN LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

Nama Mahasiswa :.

Nama Ruangan :

ASPEK NIL INDIKATOR

AI
NO 1 2 3 4 PENILAIAN
1. Masalah utama keperawatan Nilai 4 : bila
Nilai 3 : bila
Nilai 2 : bila
Nilai 1 : bila
2. Proses terjadinya masalah, meliputi: pengertian, Nilai 4 : bila
penyebab, tanda-tanda & gejala, rentang Nilai 3 : bila
respons, dan dampak/akibat yang terjadi Nilai 2 : bila
Nilai 1 : bila
3. Data yang perlu dikaji Nilai 4 : bila
Nilai 3 : bila
 Nilai 2 : bila
Nilai 1 : bila
4. Masalah keperawatan yang mungkin muncul Nilai 4 : bila
Nilai 3 : bila
Nilai 2 : bila
Nilai 1 : bila
5. Diagnosa keperawatan Nilai 4 : bila
Nilai 3 : bila
Nilai 2 : bila
Nilai 1 : bila
6. Rencana tindakan keperawatan Nilai 4 : bila
Nilai 3 : bila
Nilai 2 : bila
Nilai 1 : bila
7 Daftar pustaka Nilai 4 : bila
Nilai 3 : bila
Nilai 2 : bila
Nilai 1 : bila

Nilai total
,
Penilai

( .. )

STRATEGI PELAKSANAAN KOMUNIKASI

PERAWAT-KLIEN (SP)

Nama Mahasiswa :........

Nama ruangan : .........

ASPEK NILA INDIKATOR

I
N 1 2 3 4 PENILAIAN
O
1. Proses keperawatan Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian terpenuhi
kondisi klien Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian terpenuhi
diagnosa keperawatan Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian terpenuhi
tujuan tindakan keperawatan
Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian terpenuhi
rencana tindakan keperawatan
2. Fase orientasi: Nilai 4 : bila 4-5 indikator penilaian terpenuhi
salam terapeutik Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian terpenuhi
Memperkenalkan diri Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian terpenuhi
c. Membuka pembicaraan dengan
Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian terpenuhi
topik umum
evaluasi/validasi
kontrak: topik, tempat & waktu
3. Fase kerja: Nilai 4 : bila fase kerja sesuai dengan kondisi klien dan
sesuai dengan rencana tindakan sangat lengkap
 keperawatan Nilai 3 : bila fase kerja sesuai kondisi klien cukup
lengkap
Nilai 2 : bila fase kerja sesuai kondisi klien tapi tidak
lengkap
Nilai 1 : bila fase kerja tidak sesuai dengan kondisi
klien
4. Fase terminasi: Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian terpenuhi
a. evaluasi subyektif dan obyektif Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian terpenuhi
(perasaan klien) Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian terpenuhi
b. evaluasi materi yang sudah Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian terpenuhi
dibicarakan
c. rencana tindak lanjut
d. kontrak yang akan datang: topik,
tempat dan waktu
NILAI TOTAL

..,

Penilai

( .. )

EVALUASI PENAMPILAN (CHECK LYST)

CASE CONFERENCE / SEMINAR

Nama Mahasiswa :........

Nama ruangan : ........

NILAI

TINGKAH LAKU
NO
1. Penyaji mempersiapkan presentasi dengan baik
2. Tujuan presentasi dikemukakan / didefinisikan dengan
jelas
3. Penyaji menerangkan konsep / informasi dengan jelas
4. Penyaji menyimpulkan konsep / informasi yang telah
diterangkan sebelum menyajikan konsep yang baru
5. Lingkungan menunjang diskusi
6. Penyaji mendorong untuk diskusi dengan baik
7. Pembagian waktu diatur dengan tepat
8. Pemakaian audio visual dan materi presentasi
digunakan dengan tepat
9. Isyu / masalah selalu presentasi didiskusikan /
 dianalisa secara tepat
10. Secara umum saya puas dengan presentasi lain

TOTAL NILAI

Penilai

(.. )

TERAPI AKTIFITAS KELOMPOK (TAK)

Nama Mahasiswa:.........

Nama ruangan : ............

NILAI INDIKATOR PENILAIAN

ASPEK 1 2 3 4 Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian terpenuhi
NO Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian terpenuhi
A TAHAP PERSIAPAN Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian terpenuhi
1 Menyusun rencana TAK secara tertulis Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian terpenuhi
2 Mempersiapkan klien sesuai dengan kriteria
3 Mempersiapkan lingkungan
4 Mempersiapkan media
B TAHAP PELAKSANAAN
1. Menyampaikan salam Nilai 4 : bila 8-9 indikator penilaian
2. Melakukan evaluasi/validasi pada klien terpenuhi
sebelum pelaksanaan TAK Nilai 3 : bila 5-7 indikator penilaian
3. Menyampaikan tujuan/kontrak dan aturan terpenuhi
main Nilai 2 : bila 3-4 indicator penilaian
4. Memberikan contoh
 5. Memimpin/menjalankan perannya dalam TAK terpenuhi
dengan baik Nilai 1 : bila 2 indikator penilaian terpenuhi
6. Mendorong klien berperan serta aktifitas
7 Memberikan reinforcement
8. Mengatasi masalah yang timbul dalam aktifitas
9. Menerima ide dari peserta, teman dan staf
perawatan
C TAHAP TERMINASI
1. Melaksanakankan evaluasi pada akhir Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian terpenuhi
pelaksanaan TAK Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian terpenuhi
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian terpenuhi
3 Menyampaikan topik selanjutnya Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian terpenuhi
4. Menyampaikan kontrak yang akan datang
TOTAL NILAI
.,
Penilai

( .. )

PRODI KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL BANDUNG

HUBUNGAN INTERPERSONAL PERAWAT-KLIEN

(KOMTER P-K)
Nama Mahasiswa :..
Nama Ruangan :

NILAI INDIKATOR
ASPEK 1 2 3 4 PENILAIAN
NO
Fase Pra-interaksi Nilai 4 : bila 4 indikator di lakukan

1. Memilih dan menata lingkungan yang sesuai Nilai 3 : bila 3 indikator di lakukan
untuk interaksi Nilai 2 : bila 2 indikator di lakukan
2 Menyampaikan salam Nilai 1 : bila1 indikator di lakukan
3 Melakukan evaluasi/validasi
4 Menyampaikan kontrak: topik, tempat & waktu
Fase Kerja Nilai 4 : bila 5-6 indikator di lakukan

1 Melaksanakan tindakan/komunikasi dengan Nilai 3 : bila 4 indikator di lakukan

klien sesuai rencana tindakan keperawatan di Nilai 2 : bila2- 3 indikator di lakukan
 SP Nilai 1 : bila 1 indikator di lakukan

2 Menggunakan tekhnik komunikasi terapeutik

yang sesuai dalam mendorong ekspresi pikiran
dan perasaan klien
3 Membina hubungan saling percaya
4 Memusatkan perhatian pada klien selama
interaksi
5. Memperlihatkan perhatian pada kesejahteraan
klien selama interaksi
6. Membantu klien dalam memecahkan dan
menangani masalah
Fase Terminasi Nilai 4 : bila 4 indikator di lakukan
1 Melaksanakan evaluasi subyektif/perasaan klien Nilai 3 : bila 3 indikator di lakukan
2 Melaksanakan evaluasi obyektif /pencapaian Nilai 2 : bila 2 indikator di lakukan
tujuan Nilai 1 : bila1 indikator di lakukan
3 Memberikan rencana tindak lanjut
4 Menyampaikan kontrak yang akan datang: topik,
tempat dan waktu
NILAI TOTAL
...,
Penilai

( .. )

PRODI KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL BANDUNG

PENDIDIKAN KESEHATAN JIWA

Nama Mahasiwa :........

Nama Ruangan/ Tempat : ............

NILAI INDIKATOR
ASPEK 1 2 3 4 PENILAIAN
NO
A TAHAP PERSIAPAN Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian terpenuhi
1 Menyusun rencana penyuluhan secara tertulis Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian terpenuhi
2 Mempersiapkan peserta penyuluhan Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian terpenuhi
3 Mempersiapkan lingkungan yang kondusif Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian terpenuhi
4 Mempersiapkan media yang sesuai
B TAHAP PELAKSANAAN
1. Menyampaikan salam Nilai 4 : bila 8-9 indikator penilaian
 2. Melakukan evaluasi/validasi pada klien sebelum terpenuhi
pelaksanaan penyuluhan Nilai 3 : bila 5-7 indikator penilaian
3 Menyampaikan topik /tujuan/kontrak waktu terpenuhi
4 Menyampaikan materi penyuluhan dengan jelas Nilai 2 : bila 3-4 indicator penilaian
dan menarik terpenuhi
5 Mengarahkan perhatian pada topik (focusing) Nilai 1 : bila 2 indikator penilaian terpenuhi
6 Menggunakan bahasa yang dipahami
7 Menggunakan media dengan baik
8 Memberi kesempatan peserta untuk
bertanya/berkomentar
9 Memberikan reinforcement
C TAHAP TERMINASI Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian terpenuhi
1. Menyimpulkan isi materi penyuluhan Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian terpenuhi
2. Menegaskan pada point penting yang harus di Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian terpenuhi
tindak lanjuti peserta Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian terpenuhi
3. Melaksanakankan evaluasi pada akhir
penyuluhaan
4 Menutup acara penyuluhan/salam penutup
TOTAL NILAI

Penilai
(.... )

FORMAT PENILAIAN UJI KOMPREHENSIF

KEPERAWATAN JIWA

Nama Mahasiswa :
Nim :
Tanggal Ujian :

NILAI (N) KET

NO ASPEK YANG DINILAI
INDIKATOR 0 1 2 3 4
PENGKAJIAN
1 Salam Terapeutik 1. Mengucapkan salam Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian
2. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama klien
3. Menyampaikan tujuan pertemuan *) terpenuhi
4. Merumuskan kontrak dengan klien Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian
terpenuhi
Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian
terpenuhi
Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian
terpenuhi
Nilai 0 : bila tidak ada indicator
 penilaian yang terpenuhi
2 Pengumpulan Data 1. Memperhatikan keselamatan dan kenyamanan klien Nilai 4 : bila 5 indikator penilaian
2. Mengeksplorasi pikiran, perasaan dan perbuatan
3. Menggunakan sikap dan teknik komunikasi terpenuhi
Nilai 3 : bila 3 -4 indikator penilaian
terapeutik *)
4. Menyampaikan kesimpulan dari data yang didapat terpenuhi
5. Melakukan pengumpulan data sesuai dengan Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian

kontrak bersama terpenuhi

Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian
terpenuhi
Nilai 0 : bila tidak ada indicator
penilaian yang terpenuhi
3 Analisa Data 1. Mengumpulkan data yang komprehensif dan akurat Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian
2. Ketepatan data
3. Mengidentifikasikan masalah klien yang actual dan terpenuhi
Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian
potensial
4. Menentukan prioritas masalah terpenuhi
Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian
terpenuhi
Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian
terpenuhi
Nilai 0 : bila tidak ada indicator
penilaian yang terpenuhi
4 Diagnosa Keperawatan 1. Kemampuan merumuskan diagnose keperawatan Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian
berdasarkan masalah dan kebutuhan klien terpenuhi
2. Menetapkan prioritas dari masalah klien Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian
3. Menetapkan tujuan klien yang sesuai dan konsisten
terpenuhi
dengan diagnosa Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian
4. Menetapkan kriteria evaluasi yang dapat diukur
terpenuhi
Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian
terpenuhi
Nilai 0 : bila tidak ada indicator
penilaian yang terpenuhi
PERENCANAAN
1 Strategi Pelaksanaan 1. Menentukan topic pertemuan dengan jelas Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian
2. Menentukan waktu pertemuan dengan tepat dan
Tindakan Keperawatan terpenuhi
jelas Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian
3. Menentukan tempat pertemuan berdasarkan
terpenuhi
kesepakatan dengan klien Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian
4. Merumuskan perencanaan tindakan bersama klien
terpenuhi
*) Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian
terpenuhi
Nilai 0 : bila tidak ada indicator
penilaian yang terpenuhi
2 Tujuan 1. Sesuai dengan rencana tindakan *) Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian
2. Berfokus pada masalah
3. Menunjukkan perubahan perilaku klien terpenuhi
4. Sesuai dengan kemampuan klien Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian
terpenuhi
Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian
terpenuhi

3 Intervensi
III. PELAKSANAAN
1 Persiapan
2 Tindakan Keperawatan
IV. EVALUASI
1 Evaluasi Tindakan
Keperawatan
2 Evaluasi
Perkembangan Klien
Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian
terpenuhi
Nilai 0 : bila tidak ada indicator
penilaian yang terpenuhi
1. Menyusun rencana tindakan keperawatan untuk Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian
mencapai tujuan terpenuhi
2. Klien dan atau keluarga berpartisipasi dalam Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian
rencana keperawatan jika mungkin Meliputi aspek terpenuhi
peningkatan dan pencegahan Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian
3. Meliputi aspek peningkatan dan pencegahan terpenuhi
4. Meliputi aspek rehabilitasi dan pengobatan Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian
terpenuhi
Nilai 0 : bila tidak ada indicator
penilaian yang terpenuhi
1. Menyiapkan alat yang siap pakai untuk tindakan Nilai 4 : bila 5 indikator penilaian
keperawatan terpenuhi
2. Menyiapkan fisik dan psikologi klien Nilai 3 : bila 3 -4 indikator penilaian
3. Menyiapkan lingkungan klien
4. Menyampaikan tindakan yang akan dilakukan *) terpenuhi
5. Menyampaikan alasan tindakan yang akan Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian
dilakukan terpenuhi
Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian
terpenuhi
Nilai 0 : bila tidak ada indicator
penilaian yang terpenuhi
1. Sesuai dengan kesepakatan kontrak bersama klien Nilai 4 : bila 5 indikator penilaian
*) terpenuhi
2. Memperhatikan keamanan, keselamatan dan Nilai 3 : bila 3 -4 indikator penilaian
kenyamanan klien terpenuhi
3. Benar sesuai dengan prosedur *) Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian
4. Menggunakan waktu secara efektif dan efesian
5. Sikap / Penampilan terpenuhi
Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian
terpenuhi
Nilai 0 : bila tidak ada indicator
penilaian yang terpenuhi
1. Menanyakan perasaan klien setelah dilakukan Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian
tindakan keperawatan terpenuhi
2. Mengobservasi perilaku klien (kemampuan dan Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian
kemauan) setelah dilakukan tindakan keperawatan terpenuhi
3. Menilai hasil tindakan keperawatan berdasarkan Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian
pada tujuan *) terpenuhi
4. Memecahkan masalah berdasarkan kebutuhan klien Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian
terpenuhi
Nilai 0 : bila tidak ada indicator
penilaian yang terpenuhi
1. Membuat rencana tindak lanjut yang akan dilakukan Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian
klien secara mandiri terpenuhi
 2. Menilai hasil tindakan keperawatan berdasarkan Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian
tujuan *) terpenuhi
3. Memvalidasi hasil tindakan yang telah dilakukan * Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian
4. Membuat kontrak tindakan keperawatan yang akan
terpenuhi
datang Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian
terpenuhi
Nilai 0 : bila tidak ada indicator
penilaian yang terpenuhi
MELAKUKAN PENYULUHAN
1. Membuat rancangan penkes Nilai 4 : bila 5 indikator penilaian
2. Menyiapkan klien dan keluarga
3. Setting (tempat dan lingkungan) terpenuhi
4. Menyiapkan alat bantu dan alat peraga Nilai 3 : bila 3 -4 indikator penilaian
5. Melaksanakan evaluasi hasil penkes terpenuhi
Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian
terpenuhi
Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian
terpenuhi
Nilai 0 : bila tidak ada indicator
penilaian yang terpenuhi
JUMLAH

JUMLAH NILAI YANG DI DAPAT =

NILAI = JUMLAH NILAI YANG DI DAPAT

JUMLAH ITEM YANG DI NILAI (208)

Bandung, .20..
Penilai

(.)
 PRODI KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL BANDUNG

PENGKAJIAN KEPERAWATANKESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUANG RAWAT : ____________________TANGGAL DIRAWAT : _______________

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : ______________ (L / P) Tanggal Pengkajian : _____________

Umur : _____________________RM No. : _______________________
Alamat : ___________________________________________________
Pekerjaan : __________________________________________________
Informan : ___________________________________________________

II. ALASAN MASUK

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak

Bila ya jelaskan _______________________________________________

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Tidak
berhasil Berhasil

3.
Pelaku / usia Korban / usia Saksi / usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam
keluarga

Tindakan Kriminal

Jelaskan No. 1,2,3 : _______________________________________________

Masalah Keperawatan : ________________________________________________
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami Ya Tidak
Gangguan Jiwa?

Gejala Riwayat
Hubungan Keluarga Pengobatan /
perawatan
_____________________ ___________________ _________________
_________________ _______________ _____________

Masalah Keperawatan : ___________________________________________________

5. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio,psiko,sosio,kultural spiritual) :

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________

IV. FISIK
1. Keadaan umum : ____________________________________________
2. Tanda vital : TD : _____ N : ____ S : ____ P : ______
3. Ukur : TB : _____ BB: ____ Turun Naik
4. Keluhan fisik : Tidak Ya jelaskan
..
5. Pemeriksaan fisik :
______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan: ________________________________________________________

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram :

2. Konsep diri :
a. Citra tubuh : _______________________________________________________
b. Identitas : __________________________________________________________
c. Peran : ____________________________________________________________
d. Ideal diri : ________________________________________________________
e. Harga diri : ________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________________________
3. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti : _________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
__________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
__________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________________
4. Spiritual & kultural
a. Nilai dan keyakinan :
 __________________________________________________________________
b. Kegiatan ibadah :
__________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ________________________________________________

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian
tidak sesuai tidak
seperti biasanya

Jelaskan : _________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap

Inkoheren Apatis Lambat

Membisu Tidak Mampu Memulai Pembicaraan

Jelaskan : _________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

3. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimase Tremor Kompulsif

Jelaskan : _________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

4. Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus Asa Khawatir

Khawatir Gembira Berlebihan

Jelaskan : _________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak Sesuai

Jelaskan : _________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

6. Interaksi Selama Wawancara

Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah
 Tersinggung

Kontak Mata Defensif Curiga

Kurang
Jelaskan : _________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________
7. Persepsi
Halusinasi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Pembauan Lain-lain sebutkan

Jelaskan : ________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

8. Proses Pikir
Tangensial Sirkumstansiality Kehilangan
Asosiasi

Flight of Blocking Pengulangan

Ideas Pembicaraan

Jelaskan : _________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

9. Isi Pikir
Obsesif Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide Yang Terkait Pikiran magis

Waham :

Agama Somatik/ Kebesaran Curiga

hipokondrik

Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol piker

kejaran Dosa

Jelaskan : ________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

10. Tingkat Kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi :
Waktu Tempat Orang

Jelaskan : ________________________________________________
 Masalah Keperawatan : ______________________________________

11. Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat jangka
jangka panjang pendek

Gangguan daya ingat saat Konfabulasi

ini

Jelaskan : ________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu
berkonsentrasi berhitung sederhana

Jelaskan : ________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

13. Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : ________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

14. Daya tilik diri /insight

Mengingkari penyakit yang Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
diderita

Jelaskan : ________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB / BAK
Bantuan minimal Bantuan total
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian / berhias
Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ______ s/d _______
 Tidur malam lama : _______ s/d _______

Aktivitas sebelum / sesudah tidur : _________ s/d __________

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan
Sistem Pendukung

8. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapihan rumah

Mencuci pakaian

Pengaturan keuangan

9. Aktivitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja

Transportasi

Lain-lain

Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih

Teknik relokasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olah raga Mencederai diri

 Lainnya .. Lainnya ..

Jelaskan : ___________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

Masalah dengan pendidikan, uraikan

Masalah dengan pekerjaan, uraikan

Masalah dengan perumahan, uraikan

Masalah dengan ekonomi, uraikan

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

Masalah lainnya, uraikan

Masalah Keperawatan : _________________________________________

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya : ______________________________________________

Masalah Keperawatan : _________________________________________

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : ___________________________________________

Terapi medik : ____________________________________________

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat
I. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang : nama perawat,
nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan
dibicarakan.
2. Usia dan No. RM Lihat RM
3. Alamat
4. Pekerjaan
5. Mahasiswa menuliskan sumber data / informan ..

II. ALASAN MASUK

Tanyakan kepada klien / keluarga :
1. Apa yang menyebabkan klien/ keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini?
3. Bagaimana hasilnya?

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu, bila ya
beri tanda ( ) pada kotak ya dan bila tidak beri tanda ( ) pada kotak tidak.

2. Apabila pada poin 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya. Apabila dia dapat
beradaptasi di masyarakat tanpa ada gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda ( ) pada kotak
berhasil. Apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda ( ) pada kotak
kurang berhasil. Apabila tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri tanda
( ) pada kotak tidak berhasil.

3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan
penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan
kriminal. Beri tanda ( ) sesuai dengan penjelasan klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau
korban, dan atau saksi, maka beri tanda ( ) pada kotak pertama. Isi usia saat kejadian pada kotak ke
dua. Jika klien pernah mengalami pelaku dan korban dan saksi (2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan.

a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait No. 1,2,3
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan dat

4. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan jiwa,
jika ada beri tanda ( ) pada kotak ya dan jika tidak beri tanda ( ) pada kotak tidak. Apabila ada
anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien
dengan anggota keluarga terdekat. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan
perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.
 5. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (kegagalan,
kehilangan/perpisahan/kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada
masa lalu

IV. FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ :
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien
3. Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada beri
tanda ( ) di kotak ya dan bila tidak beri tanda ( ) pada kotak tidak
4. Kaji/lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan
yang ada
5. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga,
contoh :

Keterangan :
= Perempuan

= Laki-laki

= Orang tinggal serumah

Pasien

= Klien
 b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. Konsep diri
a. Citra tubuh :
Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai
b. Identitas diri, tanyakan tentang :
Status dan posisi klien sebelum dirawat
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok)
Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan
c. Peran : Tanyakan,
Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok / masyarakat
Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut
d. Ideal diri : Tanyakan,
Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran
Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)
Harapan klien terhadap penyakitnya
e. Harga diri : Tanyakan,
Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi No. 2 a, b, c, d
Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

3. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat bicara,
minta bantuan atau sokongan
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang,
Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama
yang dianut
Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan,
Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok
Pendapat klien / keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

VI. STATUS MENTAL

Beri tanda ( ) pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :
1. Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi. Misalnya :
rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-
ganti
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakaian dalam dipakai di luar baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat,
identitas, situasi / kondisi)
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras, gagap, membisu, apatis dan
atau lambat
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tak ada kaitannya beri
tanda V pada kotak inkoheren
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

3. Aktivitas Motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas
b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan
c. Tik = gerakan involunter sekejap dan berkali-kali mengenai sekelompok otot yang relatif kecil
d. Grimase = gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol
e. Tremor= jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan
f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulangkali mencuci tangan, mencuci
muka, mandi, mengeringkan tangan

4. Alam Perasaan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas
b. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas
c. Khawatir = objeknya belum jelas
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai data

5. Afek
a. Datar/dangkal = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan
atau menyedihkan
b. Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
c. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah
d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

6. Interaksi Selama Wawancara

Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang = tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensif = selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya
d. Curiga = menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain
 e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

7. Persepsi
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas,
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak pada saat
klien berhalusinasi
c. Masalah keperawatan sesuai dengan data

8. Proses Pikir
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan
b. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan
c. Kehilangan Asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya,
dan klien tidak menyadarinya
d. Flight of ideas: pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih ada hubungan
yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
e. Bloking: pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal
kemudian dilanjutkan kembali
f. Perseverasi :berulang-ulang menceritakan suatu ide, tema scr berlebihan
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
h. Masalah keperawatan sesuai dengan data
9. Isi Pikir
Data ini didapatkan melalui wawancara
a. Obsesi:pikiran yang selalu muncul meski klien berusaha menghilangkannya
b. Phobia: ketakutan yang pathologis / tidak logis terhadap objek / situasi tertentu
c. Hipokondria: keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada
d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau lingkungan
e. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi dilingkungan yang bermakna dan
terkait pada dirinya
f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil/diluar
kemampuannya

10. Memori
Data ini didapatkan melalui wawancara
a. Gangguan daya : Tidak dapat mengingat kejadian yang
ingat jangka panjang terjadi lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya : Tidak dapat mengingat kejadian yang
ingat jangka pendek terjadi dalam minggu terakhir
c. Gangguan daya : Tidak dapat mengingat kejadian yang
ingat saat ini baru saja terjadi

d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan cerita yang tidak
benar untuk menutupi gangguan daya ingat
e. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data

11. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Data ini didapatkan melalui wawancara
a. Mudah dialihkan : Perhatian klien mudah berganti dari satu
 objek ke objek lain
b. Tidak mampu : Klien selalu minta agar pertanyaan
berkonsentrasi diulang / tidak dapat menjelaskan kembali
pembicaraan
c. Tidak mampu : Tidak dapat melakukan penambahan /
berhitung pengurangan pada benda-benda nyata
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait
e. Masalah keperawatan sesuai dengan data

12. Kemampuan Penilaian

a. Gangguan : Dapat mengambil keputusan yang
kemampuan sederhana dengan bantuan orang lain.
penilaian ringan Contoh : berikan kesempatan pada klien
untuk memilih mandi dulu sebelum makan
atau makan dulu sebelum mandi. Jika
diberi penjelasan, klien dapat mengambil
keputusan

b. Gangguan : Tidak mampu mengambil keputusan

kemampuan walaupun dibantu orang lain. Contoh :
penilaian berikan kesempatan pada klien untuk
bermakna memilih mandi dulu sebelum makan atau
makan dulu sebelum mandi. Jika diberi
penjelasan klien masih tidak mampu
mengambil keputusan
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data

13. Daya Tilik Diri

Data ini didapatkan melalui wawancara
a. Mengingkari : Tidak menyadari gejala penyakit
penyakit yang (perubahan fisik, emosi) pada dirinya
diderita dan merasa tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal : Menyalahkan orang lain / lingkungan
diluar dirinya yang menyebabkan kondisi saat ini
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka / tidak suka / pantang )
dan cara makan
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan
2. BAB / BAK
a. Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK
Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
Membersihkan diri dan merapikan pakaian
3. Mandi
 a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku,
cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan
4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki
b. Observasi penampilan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan pakaian
5. Istirahat dan Tidur
a. Observasi dan tanyakan tentang :
Lama dan waktu tidur siang / malam
Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa
Aktivitas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi / cuci muka dan menyikat gigi
6. Penggunaan Obat
a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian
Reaksi obat
7. Pemeliharaan Kesehatan
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
Apa, bagamana, kapan dan kemana perawatan lanjut
Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan lembaga pelayanan
kesehatan) dan cara penggunaannya
8. Aktivitas di Dalam Rumah
a. Tanyakan kemampuan klien dalam :
Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
Mencuci pakaian sendiri
Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari
9. Aktivitas di Luar Rumah
a. Tanyakan kemampuan klien :
Belanja untuk keperluan sehari-hari
Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi,
kendaraan umum)
Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik / telepon / air, kantor pos dan bank)
Jelaskan data terkait
Masalah keperawatan ditulis sesuai data

VIII. MEKANISME KOPING

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda ( ) pada kotak koping yang dimiliki
klien, baik adaptif maupun maladaptif.

IX. MASALAH-MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang dimiliki klien beri uraian
spesifik, singkat dan jelas.
X. PENGETAHUAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan dalam
masalah.

XI. ASPEK MEDIK

 Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-obatan klien saat
ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, data subjektif dan objektif
2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.
Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
UNIT RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT JIWA

1. Tuliskan nama klien, nomor rekam medik, nama ruangan tempat klien dirawat
2. Tuliskan tanggal dan jam, nomor urut diagnosa keperawatan pada kolom diagnosa
3. Pada kolom diagnosa tuliskan rumusan diagnosa Utama atau dengan prinsip Nanda.
4. Jika ditemukan masalah baru diluar data dasar yang ada di lembar pengkajian maka tulis :
a. Data subjektif dan data objektif (DS dan DO)
b. Diagnosa keperawatan ditulis langsung di bawah DS dan DO
5. Kolom perencanaan diisi dengan :
a. Tujuan umum : bertujuan menyelesaikan permasalahan dari diagnosa keperawatan
b. Tujuan khusus : bertujuan menyelesaikan etiologi dan diagnosa keperawatan, tujuan khusus dapat berupa
tujuan pengetahuan psikomotor afektif yang diperlukan dari klien, selain itu tujuan khusus dapat dikaitkan
dengan kebutuhan klien terhadap sistem pendukung dan terapi medik sertakan kriteria evaluasi
c. Rencana tindakan perawatan menggambarkan serangkaian tindakan untuk mencapai setiap tujuan khusus
yang disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan kesehatan jiwa
6. Kolom rasional; tulis alasan dan landasan teori untuk tiap tindakan yang direncanakan
7. Tanda tangan dan nama jelas dari perawat pada akhir penulisan diagnosa dan rencana

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

a. Kolom Diagnosis
Tulis nomor dan rumusan diagnosa
b. Kolom Implementasi
Tulis tanggal dan jam dilakukannya tindakan
Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana :
1. Tindakan perawat
2. Tindakan perawat bersama klien
3. Tindakan prawat bersama keluarga
4. Tindakan perawat bersama klien dan keluarga
5. Tindakan perawat menyiapkan lingkungan keluarga
6. Tindakan rujukan keperawatan
c. Kolom Evaluasi
1. Tulis semua respon klien/keluarga terhadap tindakan yang telah dilaksanakan, baikobjektif maupun subjektif
2. Analisa respon klien dengan mengaitkan pada diagnosa, data, dan tujuan. Jika ditemukan masalah baru, maka
dituliskan apakah akan dirumuskan diagnosa yang baru
3. Tuliskan rencana lanjutan, yang dapat berupa :
a. Rencana dilanjutkan : jika hasil evaluasi sesuai harapan
b. Selesai : jika tujuan telah tercapai
c. Modifikasi tindakan : jika semua rencana telah dilaksanakan tetapi tujuan belum tercapai
d. Batal : jika hasil evaluasi kontradiksi dengan diagnosa yang ada
d. Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melaksanakan tindakan dan evaluasi
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL DI RSU

RUANGAN RAWAT _____________________ TANGGAL DIRAWAT _________________________

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : (L/P) Tanggal Pengkajian :
Umur : RM No :
Informan :

II. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PRESIPITASI

A. BIOLOGI
a. Genetik
Kondisi pasien saat ini yang berkaitan dengan factor genetik
Trauma
Infeksi
Lainnya, Jelaskan : ....

b. Status Nutrisi
Gangguan nutrisi
KEP Bulimia Nervosa
Anoreksia Overweight
Lainnya, Jelaskan :

c. Keadaan kesehatan secara umum

Tanda vital : TD : mmHg N: x/mnt
o
S: C RR : x/mnt
Ukur : TB : .. BB : turun naik

Kesehatan fisik
Sistem neurologi
Stroke Tumor otak
Trauma kepala Epilepsi
Lainnya, jelaskan :
Sistem kardivaskuler
Gagal Jantung MCI PJK
Lainnya, jelaskan :.

Sistem Pernafasan
Asma/PPOM/BP TB Paru Empiema/Emfisema
 Lainnya, jelaskan :
Sistem Pencernaan
Gastritis Ulkus peptic
Hepatitis Ca.Kolon
Lainnya, jelaskan :.
Sistem Urinaria
GGA/GGK Urolithiasis SIADH
Lainnya, jelaskan :.
Sistem Reproduksi
Ca.Mamae/Penis PMS
Gangguan.menstruasi Infertilitas
Lainnya, jelaskan :
Sistem Muskuloskeletal
Fraktur, kontraktur Osteomilitis Ca tulang
Lainnya, jelaskan :.
Sistem integument
Luka Bakar Dermatitis Ca.Kulit
Lainnya, jelaskan :
Sistem imunologi
HIV Alergi SLE Syndrome steven Jonson
Lainnya, jelaskan :.
Sistem Hematologi
Leukimia Thalasemia
Hemofilia DIC
Lainnya, jelaskan :.
Sistem Endokrin
DM Hipo/hepertyroid
Lainnya, jelaskan :.
Sistem Panca indera
Tuli, ABD Buta Bisu
Lainnya, jelaskan :.

d. Sensitivitas biologi
- Penggunaan obat
- Infeksi dan trauma
- Terpapar zat radioaktif
- Lainnya, Jelaskan

e. Paparan terhadap racun

- CO Asbestos Obat Mercuri
- Lainnya, jelaskan
B. PSIKOLOGI
a. Intelegensi
Gangguan fungsi otak
trauma kepala Infeksi otak Anemia
Keracunan CO Hipoglikemia
Lainnya, jelaskan ..
b. Keterampilan verbal
Gangguan keterampilan verbal
Bisu Gagap introvert
Lainnya, jelaskan ..
Penyakit yang mempengaruhi fungsi bicara
Stroke Trauma kepala Tumor otak
Lainnya, jelaskan ..
c. Moral
Lingkungan
Daerah konflik Lapas Panti asuhan
Keluarga broken home Panti rehabilitasi
Lainnya, jelaskan
d. Kepribadian
Mudah kecewa Mudah putus asa
Kecemasan tinggi Introvert
Lainnya, jelaskan
e. Self control
Gangguan mengkontrol stimulus
Suara Raba Gerakan Pengecapan
Penglihatan Penciuman
Jelaskan .

C. SOSIAL BUDAYA
a. Usia
Gangguan tugas perkembangan
Bayi Todler Pra sekolah Sekolah
Remaja Dewasa Lansia
Jelaskan .
b. Gender
Gangguan identitas
Waria Tomboy
Lainnya, jelaskan ..
Peran gender
Sesuai Tidak sesuai
Jelaskan .
c. Pendidikan saat ini
Kegagalan putus sekolah
 Lainnya, Jelaskan ..
d. Pendapatan
Kehilangan/penurunan pendapatan
Lainnya, Jelaskan .
e. Pekerjaan
Lingkungan pekerjaan
Stresful Beresiko tinggi
Lainnya, Jelaskan ..
f. Status sosial saat ini
Tuna wisma Tuna susila
Tuna daksa Kehidupan terisolasi
Jelaskan .
g. Agama dan keyakinan
Aktivitas keagamaan
Dilarang Dibatasi
Lainnya, jelaskan .

Kesalahan persepsi terhadap ajal

Jelaskan .
h. Keikusertaan dalam politik
Kegiatan dalam politik/organisasi
Gagal berhasil
Jalaskan .
i. Kejadian sosial saat ini
Perubahan dalam kehidupan
Bencana Perang kerusuhan
Lainnya, jelaskan .
Tekanan dalam pekerjaan : ...
Lainnya, Jelaskan ..
j. Peran sosial
Isolasi Diskriminasi
Praduga negative
Jelaskan .

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

A. BIOLOGI
a. Genetik
Riwayat orang tua
Ayah ibu kedua orang tua
Jelaskan
Riwayat pasien
Trauma
Infeksi
 Riwayat janin pada saat pre dan perinatal
Trauma
Penurunan oksigen/Aspfiksia
Ibu :
Perokok Napza/obat HIV/Aids
Hipertensi Alkoholik
Preeklamsi/eklamsi
Influenza Trimester I dan II
Prematur/BBLR
TORCH
Jelaskan .

b. Status Nutrisi
Riwayat gangguan nutrisi
KEP Bulimia Nervosa
Anoreksia Overweight
Jelaskan .

c. Keadaan kesehatan secara umum

Riwayat Kesehatan fisik
Sistem neurologi
Stroke Tumor otak
Trauma kepala Epilepsi
Lainnya, jelaskan .
Sistem kardivaskuler
Gagal Jantung MCI PJK
Lainnya, jelaskan ..
Sistem Pernafasan
Asma/PPOM/BP TB Paru Empiema/Emfisema
Lainnya, jelaskan ..
Sistem Pencernaan
Gastritis Ulkus peptic
Hepatitis Ca.Kolon
Lainnya, jelaskan ..
Sistem Urinaria
GGA/GGK Urolithiasis SIADH
Lainnya, jelaskan ..
Sistem Reprodeksi
Ca.Mamae/Penis PMS
Gangg.menstruasi Infertilitas
Lainnya, jelaskan ..
Sistem Muskuloskeletal
Fraktur, kontraktur Osteomilitis Ca tulang
 Lainnya, jelaskan ..

Sistem integument
Luka Bakar Dermatitis Ca.Kulit
Lainnya, jelaskan ..

Sistem imunologi
HIV Alergi SLE Syndrome steven Jonson
Lainnya, jelaskan ..
Sistem Hematologi
Leukimia Thalasemia
Hemofilia DIC
Lainnya, jelaskan ..
Sistem Endokrin
DM Hipo/hepertyroid
Lainnya, jelaskan
Sistem Panca indera
Tuli, ABD Buta Bisu
Lainnya, jelaskan ..

d. Sensitivitas biologi
Riwayat penggunaan obat
Riwayat infeksi dan trauma
Riwayat terpapar zat radioaktif
Jelaskan ...

e. Riwayat paparan tehadap racun

CO Asbestos Obat Mercuri
Lainnya, jelaskan

B. PSIKOLOGI
a. Intelegensi
Riwayat gangguan fungsi otak
trauma kepala Infeksi otak Anemia
Keracunan CO Hipoglikemia
Lainnya, jelaskan ..

b. Ketrampilan verbal
Riwayat gangguan ketrampilan verbal
Bisu Gagap introvert
Lainnya, jelaskan ..
Riwayat penyakit yang mempengaruhi fungsi bicara
Stroke Trauma kepala Tumor otak
Lainnya, jelaskan ..
c. Moral
Riwayat lingkungan
Daerah konflik Lapas Panti asuhan
Klg broken home Panti rehabilitasi
Lainnya, jelaskan ..

d. Kepribadian
Mudah kecewa Mudah putus asa
Kecemasan tinggi Introvert
Lainnya, jelaskan
e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Orang tua yang otoriter
Orang tua pilih kasih
Lainnya, jelaskan
f. Konsep diri
Gambaran diri : .
Identitas diri : .........................................................................................
Peran : .
Ideal diri : .
Harga diri : .
g. Motivasi
Riwayat penghargaan
Tidak pernah Sering Kadang-kadang Selalu
Jelaskan .
Riwayat kegagalan
Tidak pernah Sering Kadang-kadang Selalu
Jelaskan .
h. Pertahanan Psikologi
Ambang toleransi terhadap stress
Mudah cemas Mudah panik Mudah putus asa
Lainnya, jelaskan ..
Riwayat gangguan tugas perkembangan
Bayi Todler Pra sekolah Sekolah
Remaja Dewasa Lansia
Jelaskan .
i. Self control
Riwayat gangguan mengkontrol stimulus
Suara Raba Gerakan Pengecapan
Penglihatan Penciuman
Jelaskan .
C. SOSIAL BUDAYA
a. Usia
Riwayat gangguan tugas perkembangan
Bayi Todler Pra sekolah Sekolah
Remaja Dewasa Lansia
Jelaskan .

b. Gender
Riwayat gangguan identitas
Waria Tomboy
Lainnya, jelaskan ..

Riwayat peran gender

Sesuai Tidak sesuai
Jelaskan .
c. Pendidikan
Tidak sekolah Tidak tamat sekolah
SD SMP SMA Perguruan tinggi
Jelaskan
d. Pendapatan
Sesuai dengan kebutuhan
Tidak sesuai dengan kebutuhan
Jelaskan
e. Pekerjaan
Riwayat lingkungan pekerjaan
Stresful Beresiko tinggi
Jelaskan .
f. Status sosial
Tuna wisma Tuna susila
Tuna daksa Kehidupan terisolasi
Jelaskan ...
g. Latar belakang budaya
Tuntutan peran yang terlalu tinggi
Paternalistic
Tinggal dikota besar
Lainnya, jelaskan ..
h. Agama dan keyakinan
Riwayat aktivitas keagamaan
Dilarang Dibatasi
Lainnya, jelaskan
Kesalahan persepsi terhadap ajal
Jelaskan ...
i. Keikusertaan dalam politik
 Riwayat kegiatan dalam politik/organisasi
Pernah Tidak pernah
Jalaskan .
j. Pengalaman sosial
Perubahan dalam kehidupan
Bencana Perang kerusuhan
Lainnya, jelaskan ..
Tekanan dalam pekerjaan : .

Riwayat kesulitan mendapatkan pekerjaan

Pernah Tidak pernah
Jelaskan .
k. Riwayat peran sosial
Isolasi Stigma Diskriminasi
Stereotype Praduga negative
Jelaskan

V. PENILAIAN TERHADAP STRESSOR

A. KOGNITIF
Tidak dapat berpikir secara logis
Inkoheren
Disorientasi
Gangguan memori baik jangka panjang atau pendek
Gangguan Konsentrasi rendah
Kekacauan alur pikir
Ketidakmampuan mengambil keputusan
Fligh of idea
Gangguan berbicara
Perubahan isi piker

B. AFEKTIF
Afek datar
Wajah kebingungan
Kegembiraan berlebihan
Kesedihan yang berlarut,
Takut yang berlebihan
Marah
Curiga berlebihan
Defensif sensitif

C. FISIOLOGIS

GH naik turun normal

Prolaktin naik turun normal
ACTH naik turun normal
LH naik turun normal
FSH naik turun normal
 TSH naik turun normal
Insulin naik turun normal
Katekolamin naik turun normal
Epinerin naik turun normal
Norepineprin naik turun normal
Dopamin naik turun normal

D. PRILAKU
Mondar-mandir
Bicara sendiri
Tertawa sendiri
Daya tilik kurang
Tidak bisa mengontrol diri
Penampilan tidak sesuai
Prilaku yang diulang-ulang
Agresi
Gelisah
Negativism
Katatonia
Kaku
Gangguan ekstrapiramidal
Gerakan mata abnormal
Grimacin
Apraxia
Gaya berjalan abnormal

E. SOSIAL
Diam
Acuh dengan lingkungan
Paranoid
Personal hygiena jelek
Sulit berinteraksi
Tidak tertarik dengan kegiatan diversional
Penyimpangan seksual
Menarik diri

VI. SUMBER KOPING

A. PERSONAL ABILITY
Ketidakmampuan pemecahan masalah
Gangguan dari kesehatannya
Kemampuan berhubungan dengan orang lain tidak adekuat
Pengetahuan dan intelegensi rendah
Identitas ego tidak adekuat

B. SOSIAL SUPPORT
Individu adekuat tidak adekuat
Keluarga adekuat tidak adekuat
Kelompok adekuat tidak adekuat
Masyarakat adekuat tidak adekuat
 Jelaskan
.

C. MATERIAL ASSET
Boros
pelit
Tidak punya uang untuk berobat
Tidak ada tabungan
Tidak memiliki barang berharga

D. POSITIF BELIEF
Keyakinan salah terhadap agama
Tidak memiliki motivasi
Penilaian negatif terhadap pelayanan kesehatan
Tidak menganggap itu suatu gangguan

VII. MEKANISME KOPING

Regresi
Proyeksi
Denial
Withdrawal

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT SCAN
MRI
DNA
Px.LABORATORIUM
WAIS (Wechsler Adult Intellegence Scale) untuk orang dewasa
WISC (Wechsler Intelegence Scale for Children) untuk anak-anak
TAT (Thematic Appersepsion Test)
BGT (Bender Gestalt Test)
MMPI (Minesota Multypasic Personality Inventory).
MMSE (Mini Mental State Examination)
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSU
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.
I. Identitas
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan Klien tentang : nama perawat,
nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan
dibicarakan.
2. Usia dan No RM Lihat RM
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.

II. Alasan Masuk

Tanyakan kepada klien / keluarga:
1. Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
3. Bagaimana hasilnya
4. Waktunya terjadinya stressor
5. Lamanya stressor terjadi
6. Frekwensi stressor terjadi
7. Kualitas stressor

III. FAKTOR PRESIPITASI

A. Genetik
a. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien saat ini mengalami penyakit yg
berkaitan dengan genetik bila ya beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan
atau penyakit. Beri penjelasannya
 b. Tanyakan kepada Klien / keluarga dan observasi kondisi klien terkait dg status nutrisi
bila ya beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan atau penyakit. Beri
penjelasannya
c. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien Ukur
TB, BB beri tanda " V " pada kotak, mengalami kenaikan atau penurunan BB
Kaji keluhan fisik pada masing-masing sistem. Beri penjelasannya
d. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien terdapat tanda-tanda penggunaan obat,
infeksi dan trauma, terpapar zat radioaktif, bila ya beri tanda " V " pada kotak. Beri
penjelasannya
e. Tanyakan kepada Klien / keluarga dan observasi apakah klien terpapar racun atau zat
bila ya beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya

B. PSIKOLOGI
a. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien mengalami penyakit/gangguan yang
mempengaruhi fungsi intelegensinya bila ya beri tanda " V " pada kotak yang
mengalami gangguan atau penyakit. Beri penjelasannya
b. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien mengalami gangguan ketrampilan
verbal bila ya beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan. Beri
penjelasannya
Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien mengalami penyakit/gangguan yang
mempengaruhi ketrampilan verbal bila ya beri tanda " V " pada kotak yang mengalami
gangguan atau penyakit. Beri penjelasannya
c. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien tinggal di lingkungan yg dapat
mempengaruhi moral klien bila ya beri tanda " V " pada kotak lingkungan yg
berpengaruh. Beri penjelasannya
d. Tanyakan kepada keluarga bagaimana kepribadian klien beri tanda " V " pada kotak
kepribadian. Beri penjelasannya
e. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana kemampuan klien mengendalikan stimulus
yang datang beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan. Beri penjelasannya

C. SOSIAL BUDAYA
a. Tanyakan kepada keluarga adakah gangguan identitas yang dialami klien beri tanda " V
" pada kotak gangguan identitas. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana peran gender sesuai atau tidak beri tanda "
V " pada kotak. Beri penjelasannya
b. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana pendidikan klien, adakah kegagalan saat
ini, beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
c. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana pendapatan, adakah kehilangan/penurunan
beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
d. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana lingkungan pekerjaan, apakah stresful,
beresiko tinggi dan lannya, beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
e. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana status sosial saat ini beri tanda " V " pada
kotak. Beri penjelasannya
f. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana aktivitas keagamaan klien beri tanda " V "
pada kotak. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana persepsi klien terhadap ajal
 g. Tanyakan kepada klien/ keluarga, apakah ada kegagalan dalam ikut serta dalam kegiatan
politik atau organisasi beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
h. Tanyakan kepada klien/ keluarga adakah perubahan kehidupan yang dialami klien beri
tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana klien mencari pekerjaan dan adakah
tekanan dalam pekerjaan beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
i. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana peran sosial yang didapat klien saat ini beri
tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya

III. FAKTOR PREDISPOSISI

A. Genetik
a. Tanyakan pada keluarga, adakah orang tua mengalami gangguan/mutasi genetik bila ya
pada ibu, bapak atau keduanya beri tanda " V " pada kotak orang tua yang mengalami
gangguan. Beri penjelasan terkait gangguan genetiknya
Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami penyakit dimasa lalu, baik pada saat
klien pre dan peirnatal, bila ya beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan atau penyakit. Beri
penjelasannya
b. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami penyakit/gangguan
nutrisi dimasa lalu bila ya beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan atau
penyakit. Beri penjelasannya
c. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami penyakit/gangguan
ada sistem tubuh dimasa lalu bila ya beri tanda " V " pada kotak yang mengalami
gangguan atau penyakit. Beri penjelasannya
d. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mempunyai pengalaman yang
mempengaruhi klien terhadap sensitivitas biologis dimasa lalu bila ya beri tanda " V "
pada kotak. Beri penjelasannya
e. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah paparan terhadap racun dimasa
lalu bila ya beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya

B. PSIKOLOGI
a. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami penyakit/gangguan
uang mempengaruhi fungsi otak dimasa lalu bila ya beri tanda " V " pada kotak yang
mengalami gangguan atau penyakit. Beri penjelasannya
b. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan ketrampilan
verbal dimasa lalu bila ya beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan. Beri
penjelasannya
Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami penyakit/gangguan
yang mempengaruhi ketrampilan verbal dimasa lalu bila ya beri tanda " V " pada kotak
yang mengalami gangguan atau penyakit. Beri penjelasannya
c. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien tinggal di lingkungan yg dapat
mempengaruhi moral klien bila ya beri tanda " V " pada kotak lingkungan yg
berpengaruh. Beri penjelasannya
d. Tanyakan kepada keluarga bagaimana kepribadian klien beri tanda " V " pada kotak
kepribadian. Beri penjelasannya
e. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (orang
tua otoriter/pilih kasih, kegagalan, kehilangan/ perpisahan/ kematian, trauma selama
tumbuh kembang) Yang pernah dialami klien pada masa lalu
 f. Gambaran diri
Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai.
Identitas diri, tanyakan tentang
Status dan posisi klien sebelum dirawat.
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, keompok).
Kepuasan klien sebagai laki-Iaki/perempuan.
Peran: Tanyakan,
Tugas/ peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/ masyarakat
Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/ peran tersebut
Ideal diri : Tanyakan,
Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.
Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)
Harapan klien terhadap penyakitnya

Harga diri : Tanyakan,

Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi diatas
Penilaian/ penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya
g. Tanyakan kepada keluarga bagaimana riwayat penghargaan dan kegagalan yang dialami
klien beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
h. Tanyakan kepada keluarga bagaimana ambang toleransi klien terhadap stres beri tanda "
V " pada kotak yang mengalami gangguan. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada keluarga adakah tugas perkembangan klien yang mengalami gangguan
beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan. Beri penjelasannya
i. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana kemampuan klien mengendalikan stimulus
yang datang beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan. Beri penjelasannya

D. SOSIAL BUDAYA
a. Tanyakan kepada klien/ keluarga adakah tugas perkembangan klien yang mengalami
gangguan beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan. Beri penjelasannya
b. Tanyakan kepada keluarga adakah gangguan identitas yang dialami klien beri tanda " V "
pada kotak gangguan identitas. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana peran gender sesuai atau tidak beri tanda " V
" pada kotak. Beri penjelasannya
c. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana pendidikan klien beri tanda " V " pada kotak.
Beri penjelasannya
d. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana pendapatan klien beri tanda " V " pada
kotak. Beri penjelasannya
e. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana lingkungan pekerjaan klien beri tanda " V "
pada kotak. Beri penjelasannya
f. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana status sosial klien beri tanda " V " pada
kotak. Beri penjelasannya
g. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana latar belakang budaya klien beri tanda " V "
pada kotak. Beri penjelasannya
h. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana aktivitas keagamaan klien beri tanda " V "
pada kotak. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana persepsi klien terhadap ajal
 i. Tanyakan kepada klien/ keluarga pernah atau tidak klien ikut serta dalam kegiatan politik
atau organisasi beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
j. Tanyakan kepada klien/ keluarga adakah perubahan kehidupan yang dialami klien beri
tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana klien mencari pekerjaan dan adakah tekanan
dalam pekerjaan beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
k. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana riwayat peran sosial yang didapat klien beri
tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya

V. PENILAIAN TERHADAP STRESSOR

Observasi, tanyakan kepada klien/ keluarga dan beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan.
Beri penjelasannya

VI. SUMBER KOPING

Observasi, tanyakan kepada klien/ keluarga dan beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan.
Beri penjelasannya

VII. MEKANISME KOPING

Observasi, tanyakan kepada klien/ keluarga dan beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan.
Beri penjelasannya

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tuliskan hasil pemeriksaan penunjang

LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NAPZA

1. Riwayat menggunakan NAPZA terkini

.............................................................................................................
.............................................................................................................

2. Jenis NAPZA yang digunakan

[ ] ekstasi/shabu [ ] Ganja [ ] Heroin/putaw

[ ] alkohol [ ] Benzodiazepin/penenang
[ ] lain-lain .
3. Gejala intoksikasi / putus zat

a. Heroin/putaw/morfin
eforia

mengantuk
bicara cadel
konstipasi
penurunan kesadaran
b. Ganja
eforia
mata merah
mulut kering
banyak bicara dan tertawa
nafsu makan meningkat
gangguan persepsi
c. Benzodiazepin
pengendalian diri berkurang
jalan sempoyongan
mengantuk
memperpanjang tidur
hilang kesadaran
d. Alkohol
mata merah
bicara cadel
perubahan persepsi
jalan sempoyongan
penurunan kemampuan menilai