PANDUAN

PENJELASAN PERSETUJUAN UMUM

(GENERAL CONSENT)

TAHUN 2015
 KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur kita panjatkan kehadirat Ilahi karena dengan rahmat dan petunjuk-
Nya jua Pokja Hak dan Kewajiban pasien telah menyelesaikan penyusunan Panduan
persetujuan umum (general consent) yang merupakan acuan dalam pelayanan di
rumah sakit.

Selanjutnya pada periode mendatang panduan ini perlu dievaluasi sesuai dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan regulasi yang berlaku.

Terakhir kepada para pihak yang terlibat dalam penyusunan panduan ini saya
ucapkan terima kasih atas segala upaya yang telah disumbangkan, semoga panduan
ini dapat bermanfaat sebaik-baiknya.

Semoga Allah SWT selalu memberi petunjuk kepada kita dalam menjalankan misi
dan tujuan rumah sakit kita ini. Amin

Bukittinggi, Desember 2015

RSI Ibnu Sina Yarsi Sumbar Bukittinggi

dr. Hj. Zulfa. MARS

Direktur
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
ISLAM IBNU SINA BUKITTINGGI
NOMOR : 72/PER/DIR/ISBT/XII/2015
TENTANG
PANDUAN PENJELASAN PERSETUJUAN
UMUM (GENERAL CONSENT)
DI RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA
BUKITTINGGI

PANDUAN PENJELASAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA BUKITTINGGI

1. WAKTU PENDAFTARAN
Isi dengan tanggal dan jam pasien/keluarga melakukan pendaftaran untuk menjalani
rawat inap. Kolom ruangan diisi ruangan dan kamar berapa pasien dirawat.

2. DATA UMUM PASIEN

Nama pasien ; isi dengan nama pasien yang akan dirawat
No MR : isi sesuai dengan nomor medikal record pasien
Tanggal lahir ; isi sesuai dengan tanggal lahir pasien
Nama penanggung jawab ; isi dengan nama penanggung jawab pasien
Umum : isi dengan umur penanggung jawab
Hubungan dengan pasien ; isi apa hubungan penanggung jawan dengan pasien
Alamat tempat tinggal ; isi sesuai dengan alamat penanggung jawab pasien lengkap
dengan nomor telepon yang bisa dihubungi
Cara pembayaran ; isi dengan cara pembayaran pasien, umum bila pasien bayar
sendiri, bpjs bila pasien ditanggung oleh BPJS, asuransi lainnya bila pasien
ditanggung oleh asuransi.

3. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN

Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi dan dengan ini saya meminta dan
memberikan kuasa kepada Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi, dokter dan perawat,
dan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik
yang dilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan prosedur diagnostik, radiologi
dan / atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau
disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur
 diagnostik rutin, termasuk x-ray, pemberian dan/ atau tindakan medis serta
penyuntikan (intramuskular, intravena dan prosedur invasif lainnya) produk farmasi dan
obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan
khusus / tertulis), dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau
pemeriksaan patologiyang dibutukan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.

4. HASIL YANG DIHARAPKAN

Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya
mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan prosedur
atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya.

5. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya setuju Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggiwajib menjamin rahasia
kedokteran saya baik untuk kepentingan perawatan atau pengobatan, pendidikan
maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri
kuasa sebagai Penjamin.
Saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan kondisi
kesehatan, asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada :
Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya.
Perusahaan asuransi kesehatan atau perusahaan lainnya atau pihak lain yang
menjamin pembiayaan saya.
6. PRIVASI
Saya memberi kuasa kepada Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi untuk
menjaga privasi dan kerahasian penyakit saya selama dalam perawatan.

7. BARANG PRIBADI
Saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak
diperlukan (seperti: perhiasan, elektronik, dll) selama dalam perawatan di Rumah Sakit
Islam Ibnu Sina Bukittinggi. Saya memahami dan menyetujui bahwa apabila saya
membawanya, maka Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi tidak bertanggung jawab
terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian .

8. PENGAJUAN KELUHAN
Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya
tatacara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan
 terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai
prosedur yang ada.

9. TATA TERTIB RUMAH SAKIT

a. Pasien didampingi oleh 1 (satu) orang penunggu/keluarga yang memilki kartu
tunggu, kecuali dalam keadaan gawat.
b. Pasien dan keluarga harus mematuhi peraturan yang berlaku di rumah sakit.
c. Pasien dan keluarga dilarang merokok di lingkungan rumah sakit.
d. Dilarang mencuci dan menjemur pakaian memasak di ruang perawatan
e. Tidak membawa alkohol, obat-obatan terlarang dan senjata tajam/api.
f. Memperlakukan staf rumah sakit dan pasien lain dengan bermartabat dan hormat
serta tidak melakukan tindakan yang akan mengganggu ketertiban.
g. Anak-anak dibawah 12 tahun dilarang masuk ruang perawatan.

10. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Hak Pasien :
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Rumah Sakit
b. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
c. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi
d. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur operasional
e. Memperoleh layanan yang efektif dan efesien sehingga terhindar dari kerugian
fisik dan materi.
f. Mengajukan pengaduan atas kualitas layanan yang didapatkan
g. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan
yang berlaku di rumah sakit
h. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar rumah sakit.
i. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-
data medisnya.
j. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan.
 k. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
l. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis
m. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianut selama hal itu
tidak menganggu pasien lainnya.
n. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama perawatan di rumah
sakit.
o. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit terhadap dirinya.
p. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya.
q. Mengugat dan/atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata
ataupun pidana.
r. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Kewajiban Pasien :
a. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya
b. Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter atau dokter gigi
c. Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan.
d. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diberikan
e. Mematuhi hal-hal yang telah disepakati/ perjanjian yang telah dibuat

11. KEWAJIBAN PEMBAYARAN

Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai
pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk
membayar total biaya pelayanan. Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan
ketentuan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi.