SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap :
2. Umur :
3. Kewarganegaraan :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa perbedaan nama-nama sebagai berikut:
1. Dalam nomor KTP
tertulis ......................................
2. Dalam Sertipikat nomor........ Tahu ................... tertul
HGB n Tanggal ........................... is
..............................
.......
3. Dalam Surat Izin Bangunan .................... tertul
nomor tanggal .................... is
..............................
....
4. Dalam SPPT-PBB .......................... tertulis ......................................
nomor ....... ............
5. Dalam Surat Keterangan tertulis .............................
tanggal .................................. ........

Bahwa dari nama-nama yang tercantum diatas orangnya adalah satu yaitu saya
sendiri, dan selanjutnya dalam hal mengajukan permohonan peningkatan HGB
menjadai HM ini saya menggunakan nama:
......................................................................................
Sesuai dengan yang tercantum dalam:
KTP nomor......................................................
tanggal .............................................

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila

ternyata tidak benar saya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku yang menyangkut penggunaan keterangan
palsu untuk suatu permohonan resmi.

............................., tgl ................................

Yang membuat pernyataan

............................................