PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

PUSKESMAS MUARA TEWEH

Alamat: JalanRayaSerang Km. 24 Kecamatan Balaraja, Kab Tangerang - Banten
Telp/Fax. (021) 595-2609

DAFTAR TILIK SEBAGAI BUKTI EVALUASI KESESUAIAN

LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI/ASUHAN

(AUDIT KLINIS)
No Kegiatan Ya Tida TDD
k .

1. Apaka Petugas membentuk tim ? V

h

2. Apaka Petugas merencanakan kegiatan evaluasi meliputi waktu V

h berapa tahun sekali, metodenya apa, sampelnya berapa,
tujuan (buat kerangka acuan evaluasi), membuat checklist
untuk 10 besar penyakit ?
3. Apaka Tim evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana V
h terapi/ rencana asuhan mendiskusikan metode evaluasi
kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana
asuhan ?
4. Apaka Tim evaluasi membuat form evaluasi yang berisi elemen V
h elemen penilaian ?

5. Apaka Tim eval/uasi membuat jadwal pelaksanaan ? V

h

6. Apaka Tim evaluasi melakukan pembagian tugas masing V

h masing anggota ?

7. Apaka Tim evaluasi melaksanakan evaluasi kesesuaian layanan V

h klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan sesuai
dengan rencana yang sudah ditentukan ?
8. Apaka Anggota tim mengambil sampel rekam medis pasien poli V
h rawat jalan dan 5 rekam medis pasien rawat inap ?

9. Apaka Anggota tim melakukan penilaian sesuai dengan form V

h evaluasi ?

10. Apaka Anggota tim menulis hasil penilaian ? V

h

11. Apaka Ketua tim menyimpulakan hasil evaluasi kesesuaian V

h layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan ?
12. Apaka ketua tim evaluasi membuat laporan kepada Kepala V
h Puskesmas,

13. Apaka Kepala Puskesmas menerima laporan dan meminta tim V

h evaluasi untuk mensosialisasikan hasil evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan,
14. Apaka Tim evaluasi menyampaikan hasil evaluasi kesesuaian V
h layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan
kepada semua petugas pada saat minilokakarya
Puskesmas.
15. Apaka Terlaksannya tindak lanjut terhadap hasil evaluasi V
h

Jumlah

CR: %

Pelaksana/
Ouditor

()