SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawa ini, menerangkan bahwa:

I. Nama :
Jenis kelamin :
Tempat/Tgl Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Disebut pihak ke I (pertama) yang menghibahkan
II. Nama :
Jenis kelamin :
Tempat/Tgl Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Disebut pihak ke II (kedua) yang menerima hiba
Pihak I (pertama) telah menyerahkan (menghibahkan) sebidang tanah
kering pekarangan kepada pihak II (kedua) dengan ukuran seluas
M, tanah tersebut terletak di Palangiran, Kelurahan Batu Walendrang,
Kecamatan Telluwanua, kota Palopo.
Adapun batas-batas tanah tersebut. Sebagai berikut:
Utara : . .
Timur : .
.
Selatan : .
.
Barat : . .
Demikian surat keterangan hiba ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada paksaan dan tekanan dari manapun dan apabila dikemudian
hari terjadi hal-hal yang diinginkan maka saya bersedia dituntut sesuai
hukum yang berlaku.
Palopo,
20
Pihak Ke I (Pertama) Pihak Ke I
(kedua)
Yang Menghibahkan Yang
Menerima Hibah

METERAI
6000

Saksi-saksi
1. .... (.)
2. . (.)
3. . (.)

Mengetahui:
LURAH
SUSANTO HAMSIN, S.Sos
NIP: 19830222 200701 1 002