KUESIONER TONSILITIS

UNTUK DIISI OLEH TERTANGGUNG ATAU WALI DARI TERTANGGUNG

No. Polis : .

Nama Tertanggung :

1. Sejak kapan Anda merasakan gangguan pada tenggorokan ? sebutkan Tgl/bln/Thn ?

2. Apakah Anda pernah berkonsultasi ke dokter mengenai gejala tersebut ? ( ) Ya ( ) Tidak

Jika YA, kapan ? Mohon jelaskan ?

3. Mohon untuk sebutkan diagnosa yang ditegakkan oleh Dokter ?

Pada tanggal berapakah diagnosis ditegakkan ?

4. Pemeriksaan-pemeriksaan apa saja yang pernah dilakukan sebelumnya, termasuk tanggal dan hasil
pemeriksaan tersebut.

(Mohon dilampirkan hasil interpretasinya)

5. Mohon jelaskan lebih lanjut bila ada informasi tambahan lainnya sehubungan dengan kondisi anda
yang menurut anda dapat membantu proses pengajuan klaim.

PT Prudential Life Assurance

Prudential Tower Jl. Jend Sudirman Kav. 79 Jakarta 12910
Hotline Number 500085
Page 1 of 2
 .

6. Mohon diberikan nama & alamat Dokter/Rumah Sakit lain yang pernah merawat Anda ?

Nama Alamat Telepon

Demikianlah saya telah memberikan jawaban dan keterangan dengan sejelas-jelasnya dan sebenar-
benarnya. Saya tidak menyembunyikan informasi apapun yang dapat mempengaruhi penerimaan klaim.

,
(tempat & tanggal )

..
(nama & tanda tangan Tertanggung)

PT Prudential Life Assurance

Prudential Tower Jl. Jend Sudirman Kav. 79 Jakarta 12910
Hotline Number 500085
Page 2 of 2