KUESIONER KECELAKAAN LALU LINTAS

UNTUK DI ISI OLEH TERTANGGUNG (PASIEN) / PEMEGANG POLIS

No. Polis : ………………………………………….

Nama Pasien : ………………………………………………………………

1. Kapan Pasien / Anda mengalami kecelakaan lalu lintas? Sebutkan Tgl / Bln / Thn ?

………………………………………………………………………………………………………
2. Mohon jelaskan secara detail kronologis terjadinya kecelakaan lalu lintas tersebut!

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Apakah kecelakaan lalu lintas ini dilaporkan / ditangani oleh pihak kepolisian?
( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, mohon sertakan laporan dari pihak kepolisian

4. Apakah pasien adalah sebagai pengemudi pada saat kecelakaan terjadi ?

( ) Ya ( ) Tidak

5. Mohon lampirkan fotocopy SIM (Surat Ijin Mengemudi) pasien yang masih berlaku dan sesuai dengan
Kendaraan yang dikemudikan

Demikianlah saya telah memberikan jawaban dan keterangan dengan sejelas-jelasnya dan sebenar-
benarnya. Saya tidak menyembunyikan informasi apapun yang dapat mempengaruhi keputusan klaim.

…………………, ……………………………………
(tempat, tgl, bln, thn )

……………..………………………………
(nama jelas & tanda tangan pasien / Pemegang Polis)

PT Prudential Life Assurance

Prudential Tower Jl. Jend Sudirman Kav. 79 Jakarta 12910
Hotline Number 500085
Page 1 of 2
 PT Prudential Life Assurance
Prudential Tower Jl. Jend Sudirman Kav. 79 Jakarta 12910
Hotline Number 500085
Page 2 of 2