FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DI IGD

STIKES HANG TUAH SURABAYA

DATA PASIEN
Tanggal pengkajian Transportasi :
………………………..
Ambulans Sepeda motor Kendaraan umum Lain lain
Jam kedatangan :
……………………….
Nama Pasien : Tgl Lahir : ....................................... No Rekam medik :
……………………….......... ......................................................

Pria  Wanita
PRE HOSPITAL
Rujukan  Non Rujukan
Tindakan yang telah dilakukan dari Faskes sebelumnya
..............................................................................
SCREENING AWAL

 COVID  TB Paru  Hepatitis  HIV  Varicella None

*Jika positif , jelaskan di riwayat penyakit dahulu

Anamnesis Screening Awal

……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….

TRIAGE & PRIMARY SURVEY

CONCIOUNOUS AIRWAY KLASIFIKASI KASUS MEDIK

Allert (0) Paten Obstruksi Trauma (1)

Verbal (1) RESPIRATORY Non trauma (0)
Pain (2) 0 – 6 x/ menit (3) MOBILITY

Unrespon (3)  7- 11 x / menit (1) Berjalan (0)

12 – 20 x / menit (0) Dengan bantuan ( 1)

21 – 29 x/ menit (1) Tidak dapat berjalan (2)

 ≥ 30 x/ menit (2)
TEMPERATURE HEART RATE SISTOLIK BLOOD PRESSURE

 < 35 (2) 0 ( 3)
 < 70 (3)
35 – 35,9 (1) < 50 (2)
70-80 (2)
36 – 37,9 (0) 50 – 59 (1)
81-100 (1)
 38 – 38,9 (1) 60 - 100 (0)
101 – 119 (0)
 ≥ 39 (2)  101 – 119 (2)
≥ 200 (2)
Temperature : ………  120 – 139 (2)
 P1 score >5  P2 score 3-5  P3 score < 3
TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 1
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DI IGD
STIKES HANG TUAH SURABAYA

SECONDARY SURVEY
Keluhan utama tanda dan gejala ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Onset/awal kejadian ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Lokasi keluhan ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Durasi keluhan ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Karakteristik ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Faktor yg meringankan ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Faktor pencetus ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Tindakan yang telah dilakukan ……………………………………………………………………….
sebelum ke RS ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Makanan/minuman terakhir ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Mekanisme injury ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit dahulu ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Riwayat penyakit keluarga ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Riwayat medikasi ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Riwayat Alergi ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 2
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DI IGD
STIKES HANG TUAH SURABAYA

PEMERIKSAAN FISIK
 Tidak ada
AIRWAY BREATHING
Suara Napas Tambahan ada
Jelaskan: …………………...

Tidak ada Ada simetris / tidak simetris

Pergerakan dada

Irama napas Reguler Ireguler

Terapi Oksigen : Nasal / Simple Mask / RBM / NRM : ……. Liter / pemenit

SPO2 ...... %

reguler irreguler
CIRCULATION
Irama jantung :

Akral : Hangat Kering Merah Dingin Basah Pucat

Membran mukosa Sianosis Normal Jaundice

Capilary Refill Time : < 2 Dtk > 2Dtk

Perdarahan :  Ada  Tidak ada

DISABILITY GLASSGOW COMA SCALE

Eye Verbal Motorik

 4. Spontan  5. Orientasi  Mengikuti Perintah

 3.Rangsang Suara  4. Disorientasi  Melokalisir Nyeri

 2 Rangsang nyeri  3. Kata tidak jelas  Menarik

 1 Unrespon  2. Suara tidak jelas  Desebrasi

 1. Unrespon  Dekortikasi

 Unrespon

Paralisis : tidak ada  ada 

Pupil : 
isokor anisokor
Lokasi : ………………………. Ukuran Pupil : ……. / …………. mm
BLADDER Produksi urin : ............................. CC/ …… Jam

Hematuria Ada  Tidak ada

Retensi Ada Tidak ada

Disuria Ada Tidak ada

Distensi Kandung Kemih  Ada  Tidak ada

Lain – Lain : ………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………….

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 3
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DI IGD
STIKES HANG TUAH SURABAYA

BOWEL Berat Badan : … Kg TB : ………… cm IMT : …………………..

Nyeri tekan Abdomen  Ada  Tidak ada

Asites  Ada  Tidak ada
Frekuensi Peristaltik : ……….. x / Menit

Trauma Abdomen Tidak ada

Ada Trauma Tumpul Trauma Tajam
BaikSedang Jelek
BONE & INTEGUMEN
Turgor kulit

Luka Bakar  Ada Tidak Ada

Fraktur  Ada Tidak Ada

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 Darah Lengkap HASIL :

Kimia Klinik
ECG
X- Ray
CT- Scan
 Lain – Lain

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 4
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DI IGD
STIKES HANG TUAH SURABAYA

Pengukuran Skala Pasien Jatuh

(Adaptasi , Morse Fall Scale)

POIN
POIN
No INDIKATOR
PASIEN
Iya Tidak
1 Ada riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan terakhir 25 0
2 Memiliki lebih dari 1 diagnosa medis 15 0
3 Pergerakan
a. Bed rest total / bantuan perawat 0
-
b. Tongkat / kursi roda/ kruk 15
c. Berpegangan benda sekitar 30
4 Dipasang IV line/ heparin lock 20 0
5 a. Postur tubuh dapat berdiri tegak 0
b. Lemah / berdiri agak membungkuk/ menyeret 10 -
c. Sempoyongan/ selalu menunduk 20
6 a. Sadar akan keterbatasannya 0
-
b. Tidak sadar akan keterbatasannya 15

Penilaian

Skor Interpretasi Saran

0-24 Tidak beresiko Perawatan kebutuhan dasar manusia baik
25 – 50 Resiko rendah Implementasi standar pencegahan jatuh
➢ 51 Resiko tinggi Implemtenasi tindakan pencegahan resiko tinggi jatuh

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 5
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DI IGD
STIKES HANG TUAH SURABAYA

PEMBERIAN TERAPI MEDIS

Obat yang diberikan Dosis (dalam mg) Rute Indikasi

Tindak lanjut : KRS MRS PP DOA OPERASI RUJUK PINDAH FASKES LAIN
JAM KELUAR IGD : …………………………………………………………….

DIAGNOSA MEDIS UTAMA : ……………………………………………………………

DIAGNOSA KEPERAWATAN : …………………………………………………………… Commented [MW1]: Buat rencana asuhan sebagai bentuk team
work
……………………………………………………………

…………………………………………………………….

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 6
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DI IGD
STIKES HANG TUAH SURABAYA

……………………………………………………………

ANALISA DATA & PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

No Masalah Keperawatan Etiologi Tanda & Gejala / faktor resiko

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 7
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DI IGD
STIKES HANG TUAH SURABAYA

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Masalah Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 8
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DI IGD
STIKES HANG TUAH SURABAYA

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
MASALAH
WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN & KOLABORASI RESPON/ HASIL
KEPERAWATAN
AIRWAY BREATHING
o Resiko aspirasi
o Bersihan jalan napas
o Gangguan ventilasi spontan
o Kerusakan pertukaran gas
o Pola napas tidak efektif

CIRCULATION
o Gangguan sirkulasi spontan
o Resiko Syok
o Penurunan curah jantung
o Ketidakefektifan perfusi
jaringan ................
o Hipovolemia
o Hipervolemia
o Resiko perdarahan
o Resiko perfusi miokard

DISABILITY
o Penurunan kapasitas adaptif
intrakranial
o Nyeri akut
o Resiko cedera

EXPOSSURE
o Kerusakan integritas kulit
o Hipothermia
o Hiperthermia
o Termoregulasi tidak efektif
o ............................

LAIN LAIN
o Ketidakstabilan kadar gula
darah
o Retensi urin
o Resiko jatuh
o ........................................
o .........................................
o .......................................

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 9
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DI IGD
STIKES HANG TUAH SURABAYA

EVALUASI SUMATIF

WAKTU MASALAH KEPERAWATAN SOAP

Surabaya, ............................................
Mahasiswa Perawat

.............................................
Pembimbing Institusi Pembimbing lahan

(.......................................................) (.......................................................)

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 10
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DI IGD
STIKES HANG TUAH SURABAYA

PETUNJUK PENGGUNAAN FORMAT

A. Data Pasien

1. Nama : Isi nama pasien dengan inisial

2. No rekam medik : isi dengan nomor rekam medik pasien

3. Jenis kelamin : coret yang tidak perlu

4. Tanggal lahir : Isi tanggal lahir pasien dengan format tanggal / bulan / tahun

5. Umur : Lalu isikan perhitungan umur pasien berdasarkan tanggal lahir.

B. Primary Survey

1. Waktu kedatangan : waktu kedatangan diisi sesuai jam berapa pasien datang ke instalasi
gawat darurat, tempat anda bertugas dengan format : tanggal, bulan , tahun dan jam

2. Transportasi : isikan transportasi apa yang digunakan pasien saat datang ke IGD seperti :
berjalan kaki, diantar, naik ambulans atau kendaraan lainnya

3. Kondisi datang : isikan bagaimana kondisi pasien saat datang seperti penurunan
kesadaran, delirium, nyeri hebat

4. Tindakan pre hospital : isikan tindakan yang telah dilakukan kepada pasien sebelum
datang ke IGD baik tindakan di fasilitas kesehatan lain maupun di rumah.

5. Kesadaran : Isikan tingkat kesadaran pasien secara cepat dengan pengkajian AVPU

a. Allert : Bila pasien dalam keadaan sadar penuh, orientasi

b. Verbal : Bila pasien dalam penurunan kesadaran namun hanya dapat mengeluarkan
suara secara verbal

c. Pain : bila pasien hanya berespon terhadap rangsangan nyeri yang diberikan

d. Unrespon : bila pasien tidak memberikan respon apapun terhadap rangsangan yang
telah diberikan pemeriksa baik dengan suara keras sampai pada rangsang nyeri .
(INGAT !!! dalam keadaan ini, pasien dalam kondisi GAWAT DARURAT)

6. Kategori triage : isikan kategori triage, ada 2 jenis pengkategorian silakan dengan
memilih salah satu yaitu :

P1 : Gawat Darurat Merah : Gawat Darurat

P2 : Gawat tidak darurat, Tidak gawat tapi Kuning : Gawat tidak darurat, Tidak gawat
darurat tapi darurat
P3: Tidak gawat tidak darurat
Hijau : Tidak gawat tidak darurat

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 11
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DI IGD
STIKES HANG TUAH SURABAYA

Hitam : Meninggal / tidak ada

kemungkinan selamat

7. Klasifikasi kasus : isikan sesuai dengan diagnosa medis kasus pasien apakah termasuk
trauma (cedera kepala, cedera medula spinalis, dll) atau trauma (Ketoasidosis, CVA ,
dll)

8. Keluhan utama : Isikan keluhan utama yang dirasakan pasien sampai membuat pasien
meminta pertolongan kesehatan di IGD yang meliputi :

a. Tanda dan gejala : hal utama yang dirasakan pasien misal : nyeri dada, sakit kepala,
sesak napas

b. Onset : Isikan waktu awal pertama kali kapan tanda dan gejala mulai dirasakan
pasien seperti sejak pagi hari, sejak malam hari, dll

c. Lokasi : isikan di lokasi bagian tubuh mana , tanda dan gejala di rasakan pasien.
Misal nyeri dirasakan di perut sebelah kanan bawah, perasaan ampek di dada bawah.

d. Durasi : isikan berapa lama tanda dan gejala dirasakan pasien seperti “nyeri dada
dirasakan setiap 3 menit”, “nyeri perut dirasakan setiap waktu” dan lain lain

e. Karakteristik : Gambarkan karakteristik keluhan tanda dan gejala yang dirasakan

pasien seperti “ nyeri dirasakan seperti terhimpit” , “nyeri dirasakan seperti diremas,
mulas” dll

f. Faktor meringankan : faktor apa yang dirasa meringankan keluhan tanda dan gejala
yang muncul misal “ nyeri dirasakan mereda disaat pasien duduk membungkuk”, “
sesak napas dirasakan berkurang ketika posisi fowler tinggi” dll

g. Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS : isikan tindakan yang telah dilakukan
pasien untuk meredakan keluhan yang dirasakan sebelum datang ke rumah sakit,
misal “ kerokkan”, “ kompres hangat”, “ minum obat yang dijual bebas” dll.

h. Faktor pencetus : isikan faktor awal yang mendasari timbulnya keluhan yang
dirasakan seperti “ makan kerang”, “ aktivitas berat” dll.

9. Riwayat penyakit dahulu : isikan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien sebelum
dirawat atau masuk ke IGD , Usahakan riwayat penyakit ada kaitannya dengan keadaan
yang diderita saat ini misal “ Diagnosa medis pasien adalah CVA, maka kaji apakah ada
riwayat hipertensi? “

10. Riwayat Allergi : isikan riwayat alergi pasien terkait makanan, obat- obatan dan lain –
lain.

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 12
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DI IGD
STIKES HANG TUAH SURABAYA

11. Tanda vital : isikan tanda vital pasien sesuai dengan pengukuran yang telah anda
lakukan meliputi tekanan darah, heart rate, respiratory rate, dan suhu serta lokasi
pengukurannya

12. Airway : Isikan kondisi airway pasien saat datang apakah obstruksi (snoring, gargling,
crowing) atau paten, bila obstruksi maka tuliskan tindakan apa yang telah dilakukan
untuk membebaskan jalan napas.

13. Breathing : Isikan pengkajian breathing yang telah anda dapatkan meliputi : Pergerakan
dada, irama pernapasan, suara napas tambahan seperti ronkhi, wheezing, crackels,
saturasi oksigen

14. Sirkulasi : isikan pengkajian kondisi sirkulasi pasien saat datang meliputi irama jantung
apakah reguler atau tidak, akral, warna kulit, capilarry refill time, turgor kulit, edema
(gambarkan dengan skema), perdarahan

15. Disability : isikan kondisi disability pasien saat datang meliputi apakah ada fraktur,
paralisis, dislokasi dan pengkajian GCS.

C. Secondary Survey

1. Pemeriksaan head to toe : isikan pemeriksaan head to toe yang terkait sebagai secondary
survey yaitu pada Kepala leher, Thoraks, Abdomen, Genitourinaria

2. Diagram tubuh : Gambarkan pada diagram tubuh terkait laserasi, trauma atau gangguan
fungsi.

D. Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan diagnostik : beri tanda cecklist pada jenis pemeriksaan yang dilakukan lalu
tuliskan hasilnya di kolom sebelah kanan.

Tindak lanjut : Isi kolom tindak lanjut terkait kondisi pasien keluar dari IGD diantaranya
a. KRS : Pasien keluar dari rumah sakit dan menjalani rawat jalan

b. MRS : Pasien masuk rumah sakit

c. PP : Pasien memutuskan untuk pulang paksa

d. DOA : Death of Arrival (Pasien meninggal saat datang)

e. Operasi : Pasien masuk ke OK dan langsung menjalani operasi

f. Rujuk : Pasien memutuskan untuk pindah dan dirawat di RS lain

E. Pemberian Terapi
Pemberian terapi diisikan di dalam kolom berupa pukul pemberian, obat –obatan yang
diberikan, dosis obat dan rute pemberian

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 13
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DI IGD
STIKES HANG TUAH SURABAYA

F. Diagnosa ,Intervensi dan Implementasi

Isikan (1) diagnosa keperawatan pada pasien , diagnosa terlampir pada kolom sebelah kiri,
(2) Waktu (3) Tindakan keperawatan (4) Evaluasi

MASUKKAN :
1. Pengkajian intoksikasi atau gigitan hewan berbisa
2. Visi misi penyakit dekompresi
3. Tingkat kesadaran
4. Data mayor minor nya

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 14