No Reg UGD Dr.

Jaga UGD

Nama : ………………………………………….Jenis Kelamin L/P Umur …. Th/Bl/Hr

Alamat : …………………………………………………………………………………….

Kota : …………………………………………………………………………………….

Perkawinan : (…) Bawah Umur (…) Belum Kawin (…) Kawin (...) Duda (…) Janda (…)

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………….

CARA DATANG

(…) Sendiri (…..) dirujuk oleh : ………….............................

Diagnosis : …………………………….

Antar (…..) Ada : …… (…..) Tidak Ada

Dalam keadaan darurat, menghubungi : …………………………………………………….

Alamt yang dihubungi : …………………………………………………….

Telepon : …………………………………………………….

Penanggung Jawab : (…) Sendiri (…) Perusahaan

(…) Asuransi (a) Astek (b) Askes (c) Jasa Raharja

(d) Lain-lain) ……………………………………….

PENYEBAB DATANG

(…) Trauma (…) Kecelakaan (…) Kecelakaan Kerja

(…) Kecelakaan Rumah Tangga (...) Penganiayaan

(…) Intoksikasi Jenis (…) Gigitan

(…) Non Trauma …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

PERMINTAAN Vet R* : (...) Tidak (…) Ya, Oleh ………………………

Kejadian Datang Ke UGD Mulai Tindakan Selesai Tindakan

Tanggal

Jam

Pilih yang dengan memberi tanda (√) pada (…) atau dilingkari

Tanggal kejadian : ……………………………………………Jam……………………..

Tempat Kejadian : ……………………………………………………………………….

Tampak Depan

………………………………………….Jam…………………

…………………………………………………………………

Tampak Belakang

DIAGNOSA
5.1 KERJA : …………………………………….. ICD X: …………………………….

5.2 UTAMA : …………………………………….. ICD X : ……………………………

5.3 KOMPLIKASI 1 : ……………………………………. ICD X : …………………………….

2 : ……………………………………. ICD X : …………………………….

5.4 SEKUNDER 1 : ……………………………………. ICD X : ……………………………

2 : ……………………………………. ICD X : ……………………………

PENDERITA KELUAR DARI UGD * (Pilih yang sesuai dari tanda √ pada ……)

(…) MRS Permintaan Kelas : ………………….. Tanda tangan penanggung jawab : …………...
Dirawat dikelas : ………………………………….
Dirawat oleh Dr. : …………………….. Dr. ……………………. Dr. ………………
(…) DIPULANGKAN, periksa ulang ke : (…..) Poliklinik Tgl. …/…/….. (…..) Dr. ……………
(…) DIRUJUK KE
(…) PULANG ATAS KEMAUAN SENDIRI / MENOLAK TINDAKAN ………………………
( Tanda Tangan pasien / penanggung jawab )
(…) PINDAH RUMAH SAKIT ATAS PERMINTAAN : ………………………………………..
(…) MENINGGAL.
(…) SUDAH MENINGGAL SAAT DATANG DI UGD
KEMATIAN
7.1 TANGGAL : ………/………./………….. JAM : …………………….
7.2 DENGAN SEBAB KEMATIAN : …………………………………………………………...
7.3 PERMINTAAN OTOPSI
(…) Ya surat Pengantar No. : …………………………………………………………….
(…) Tidak Surat Kematian No. : …………………………………………………………….
(…) Meninggal Tanda Tangan :

Tanda Tangan Dokter UGD

Di isi oleh petugas UGD* ( pilih yang sesuai beri tanda √ )

LABORAT OPERASI FOTO RO JASA MEDIS GIPS OBAT / LAIN

TINDAKAN JASA SPESIALIS EKG VAKSIN

USG ANESTESI

4
KELUHAN UTAMA :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………....

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………....

RIWAYAT ALERGI OBAT* : (…) Tidak Ada

(…) Ada Sebutan : ………………………………………………………

PEMERIKSAAN KLINIS :
STATUS UMUM :
BERAT BADAN : ………………….kg TINGGI BADAN = ………cm
TENSI : ….. MmHg NADI ……..x/menit Respirasi : ………….X / menit
PUPIL : isokor /anosokor : N/Miosis/Midriasis REFLEKSI CAHAYA : …./….
GCS : ………………………… SKOR TRAUMA …………………………..
PERFUSI : Baik / Jelek SUHU / AKSILER °0 REKTAL °0

STATUS LOKAL ( Bila ABNORMAL Jelaskan pada STATUS LOKAL / KHUSUS )

KEPALA N / ABNORMAL PANGGUL N / ABNORMAL
LEHER N / ABNORMAL GENITAL LUAR N / ABNORMAL
THORAKS N / ABNORMAL ANUS N / ABNORMAL
LAMBUNG N / ABNORMAL LENGAN TANGAN N / ABNORMAL
PUNGGUNG N / ABNORMAL TUNGGAL / KAKI N / ABNORMAL

STATUS NEUROLOGI
LATERALISASI ADA / TIDAK ADA SARAF TEPI N / ABNORMAL
SARAF OTAK N / ABNORMAL SARAF OTONOM N / ABNORMAL

Pilih yang sesuai dengan member tanda ( √ ) pada ( ………. ) atau melingkari

ALASAN STATUS LOKAL / STATUS KHUSUS :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN ROENTGEN : ( TERMASUK CT – SCAN, USG ) :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………........................

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………....

PEMERIKSAAN EKG :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………....

AKAN ATAU OBSERVASI / TERAPI di UGD :

…………………………………Paraf……………………………………Paraf…………………..

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

RI (…) PULANG (…) MRS Pilih yang sesuai dari tanda ( √ ) pada ( ….. )
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….