Gagal Ginjal Akut pada Anak dan Penatalaksanaannya

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510. Telp. (021) 5694-2061

Pendahuluan

Gagal ginjal akut (GGA) merupakan suatu sindrom klinik akibat adanya gangguan
fungsiginjal yang terjadi secara mendadak (dalam beberapa jam sampai beberapa hari) yang
menyebabkan retensi sisa metabolisme nitrogen (urea/creatinin) dan untuk nitrogen,dengan
atau tanpa disertai oligouri.

Tergantung dari keparahan dan lamanya gangguan fungsi ginjal, retensi sisa metabolisme
tersebut dapat disertai dengan gangguan metabolik lainnya seperti asidosis dan hiperkalemia,
gangguan kesimbangan cairan, serta dampak terhadap berbagai organ tubuh lainnya.

Diagnosis GGA berdasarkan pemeriksaan laboratorium ditegakkan bila terjadi secara

mendadak kreatinin serum 0,5 mg% pada pasien dengan kadar kreatinin awal <2,5 mg% atau
meningkatkan >20% bila kreatinin awal >2,5 mg%. Dengan demikian gagal ginjal akut pada
gagal ginjal kronis ( acute on chronic renal disease ) telah termasuk dalam definisis ini. The
Acutre Dialysis Quality Initiations Group membuat RIFLE system yang mengklasifikasikan
GGA ke dalam tiga kategori menurut beratnya ( Risk Injury Failure ) serta dua kategori
akibat klinik ( Loss and End-stage renal disease ).

Anamnesis
Anamnesis merupakan langkah awal dan penting yang harus dilakukan seorang dokter.
Anamnesis adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara. Ada beberapa tipe
anamnesis:1
1. Autoanamnesis: wawancara yang dilakukan langsung kepada pasien
2. Aloanamnesis: wawancara yang dilakukan terhadap orangtua, wali, orang yang dekat
dengan pasien, atau sumber lain (keterangan dari dokter yang merujuk, catatan rekam medik,
dan semua keterangan yang diperoleh selain dari pasiennya sendiri)
Ada beberapa point penting yang perlu ditanyakan pada saat anamnesis , antara lain :1
1. Identitas pasien

1
Identitas meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama orang
tua atau suami atau istri atau penanggung jawab, alamat pendidikan, pekerjaan, suku bangsa
dan agama. Identitas perlu ditanyakan untuk memastikan bahwa pasien yang dihadapi adalah
benar pasien yang dimaksud.
2. Keluhan Utama ( Presenting Symptom)
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien, yang membawa pasien tersebut pergi
ke dokter atau mencari pertolongan. Dalam menuliskan keluhan utama, harus disertai dengan
indikator waktu, berapa lama pasien merasakan hal tersebut.
3. Riwayat penyakit sekarang
Riwayat perjalanan penyakit (lamanya keluhan berlangsung; bagaimana sifat terjadinya
gejala:
a) apakah pasien merasa mual, muntah, sesak nafas, lelah? Nafsu makan?
b) Apakah pasien mengalami diare? Jika ya, sejak kapan? Berapa kal sehari? Apakah
tinja lunak, encer? Apakah berair? Apakah ada darah, lender, atau nanah? Apakah
tinja pucat?
c) Apakah ada gejala sistemik? Demam, ruam?
d) Apakah BAK normal? Atau berkurang? Warna urin? Apakah dalam urin terdapat ada
darah?
4. Riwayat penyakit dahulu
Menanyakan kepada pasien atau penanggung jawabnya, apakah dulu pernah mempunyai
penyakit yang berhubungan dengan penyakit yang di deritanya sekarang atau yang dapat
memberatkan penyakitnya sekarang. Bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-
kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakit
sekarang.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Menanyakan kepada pasien atau penanggung jawabnya, apakah di dalam keluarga pasien ada
yang pernah atau sedang menderita penyakit menurun atau infeksi.

6. Riwayat Pribadi
Menanyakan bagaimana kondisi sosial, ekonomi dan kebiasaan kebiasaan pasien. Asupan
gizi pada pasien juga perlu ditanyakan, meliputi jenis makanannya, kuantitas dan kualitasnya.
Pemeriksaan Penunjang
1. Urinalisis

2
Urinalisis rutin menguji kelainan saluran kemih dan sistemik. Uji ini mengevaluasi ciri-ciri
fisik urin(warna, bau, kekeruhan, dan opasitas).2

2. Kreatinin

Mengukur kadar kreatinin dalam urin, metabolit utama kreatin. Kreatinin dibentuk dalam
jumah yang sebanding dengan massa otot tubuh total. Kreatinin dikeluarkan dari plasma
terutama oleh filtrasi glomerulus dan diekskresi dalam urin. Metode baku untuk menntukan
kadar kreatinin urin didasarkan apda reaksi Jaffe, di sini kreatinin yang ditambahkan larutan
pikrat alkali menghasilkan kompleks jingga-merah terang. Penurunan kadar kreatinin urin
dapat disebabkan oleh gangguan perfusi ginjal (misalnya akibat syok) atau akibat penyakit
ginjal yang disebabkan oleh obstruksi saluran kemih.2

3. Radiologi

Film polos abdomen sangat diperlukan sebelum melakukan pemeriksaan penunjang pada
saluran kemih. Film polos dapat menunjukkan batu ginjal pada sistem pelvicalyces,
kalsifikasi parenkim ginjal, batu ureter, kalsifikasi dan batu kandung kemih, kalisifikasi
prostat, atau deposit tulang sklerotik. Prosedur lazim pada IVP adalah foto polos radiografi
abdomen yang penyuntikan media kontras intravena. Media kontras bersirkulasi melalui
aliran darah dan jantung menuju ginjal tempat media kontras diekskresikan.

4. Ultrasonografi

Untuk menyingkirkan obstruksi dan menentukan ukuran ginjal. Ultrasonografi merupakan

pemeriksaan penunjang yang paling berharga untuk saluran kemih dan merupakan pilihan
utama pada anak-anak. Pemeriksaan ini sangat efektif dalam menilai ukuran ginjal,
pertumbuhan, massa, obstruksi ginjal, volumie sisa kandung kemih, dan ukuran prostat;
bersifat noninvasif, dan dapat sering diulang. Ginjal yang kecil mengindikasikan pada gagal
ginjal kronik. Pemeriksaan angiografi atau ultrasonografi Doppler atau metode radioisotop
dapat mengevaluasi perfusi ginjal. Penilaian ultrasonografi tidak bergantung pada fungsi
ginjal sehingga ultrasonografi dapat dilakukan pada pasien gagal ginjal berat degnan ginjal
yang tidak terlihat pada IVP. Sesudah disuntikkan, maka setiap menit selama lima menit
pertama dilakukan pengambilan foto untuk memperoleh gambaran korteks ginjal. Pada
glomerulonefritis, korteks tampak menipis. Pada pielonefritis dan iskemia, korteks tampak
seakan-akan termakan oleh ngengat. Pengisian yang adekuat dari kaliks akan terevaluasi pada
pemeriksaan radigrafi menit ke-3 dan ke-5. Foto lain yang diambil pada menit ke-15 dapat

3
memperlihatkan kaliks, pelvis, dan ureter. Struktur ini akan mengalami distorsi bentuk
apabila terdapat kista, lesi, dan obstruksi. Foto terakhir diambil pada menit ke-45 yang
memperlihatkan kandung kemih. Bila pasien menderita azotemia berat (BUN >70 mg/dl),
tidak dilakukan pemeriksaan IVP karena menunjukkan GFR yang sangat rendah sehingga zat
warna tidak dapat diekskresi dan pielogram sulit dilihat.3

5. Pemeriksaan CT scan

Dapat membantu penilaian terhadap massa ginjal, obstruksi, penyakit retroperitoneal, staging
neoplasma ginjal dan kandung kemih, invasi tumor ke dalam vena renalis atau vena cava
inferior, dan evaluasi pascatrauma, pembedahan, atau kemoterapi.

6. MRI

Suatu teknik pencitraan nonivasif yang daapt memberi informasi sama seperti CT scan ginjal,
namun dengan keuntungan bahwa metode ini tidak membutuhkan pajanan terhadap radiasi
ion atau tidak membutuhkan pemberian media kontras. MRI menghasilakan gambaran yang
lebih rinci bila dibandingkan dengan CT scan sehingga akan berguna bila CT scan tidak dapat
menentukan. MRI dapat menggambarkan pembuluh darah ginjal dengan sangat jelas dan
magnetic resonance angiography (MRA) telah dinilai sebagai pengganti yang potensial untuk
angiografi konvensional.

Jika dicurigai terjadi perdarahan glomerular (usia muda, hipertensi, proteinuria, kerusakan
ginjal, tidak ada lesi struktural), pertimbangkan biopsi ginjal. Jika dicurigai adalanya lesi
traktur senalis (usia tua, tidak ada bukti penyakit ginjal intrinsik), lanjutkan dengan sistoskopi
dengan IVU jika traktus renalis bagian atas tidak tampak jelas dengan ultrasonografi.

7. Biopsi dan Pemeriksaan Histopatologi Ginjal

Biopsi dan pemeriksaan histopatologi ginjal dilakukan pada pasien dengan ukuran ginjal
yang masih mendekati normal, dimana diagnosis secara noninvasif tidak bisa ditegakan.
Pemeriksaan histopatologi ini bertujuan untuk mengetahui etiologi, menetapkan terapi,
prognosis, dan evaluasi hassil terapi yang telah diberikan. Biopsi ginjal kontraindikasi
dilakukan pada keadaan dimana ukuran ginjal yang sudah mengecil (contracted kidney),
ginjal polikistik, hipertensi yang tidak terkendali, infeksi nefritik, gangguan pembekuan
darah, gagal napas, dan obesitas.

4
Diagnosis Banding

Gagal Ginjal Kronik. Kelainan kongenital dan kelainan osbtruktif merupakan

penyebab utama gagal ginjal kronik pada anak dari sejak lahir sampai usia 10 tahun. Setelah
usia 10 tahun, penyakit yang didapat, seperti glomerulonefrritis dan glomerunefrtitis kronik
merupakan penyebab utama.Manifestasi klinis ada beberapa factor yang berkaitan dengan
gagal tumbuh pada anak dengan gagal ginjal kronik adalah asupan nutrisi yang kurang
adekuat, osteodistrofi ginjal, asidosis, anemia, kelainan hormonal, efek samping obat
(steroid), dan resistensi growth hormone yang ditemukan pada keadaan uremia. Anemia
terjadi karena ginjal tidak mampu menghasilkan cukup eritropoietin dan berkurangnya
respons eritropoitein karea keadaan uremia. Osteodistrofi renal sering ditemukan dan terjadi
karena retensi fosfat akibat LFG yang rendah, serta produksi 1,25 dihidroxy vitamin D yang
rendah. Pubertas terlambat dapat terjadi karena gangguan sekresi gonadotropin dan
perubahan pola timbal balik (feedback) dalam pengaturan hormone. Hipertensi sering di
temukan dan seringkali simtomatik, serta berhubungan dengan nyeri kepala, hipertrofi
ventrikel kiri, dan gagal jantung.4

Diagnosis Kerja

Gagal ginjal akut (GGA) merupakan suatu sindrom klinik akibat adanya gangguan
fungsiginjal yang terjadi secara mendadak (dalam beberapa jam sampai beberapa hari) yang
menyebabkan retensi sisa metabolisme nitrogen (urea/creatinin) dan untuk nitrogen,dengan
atau tanpa disertai oligouri.

Tergantung dari keparahan dan lamanya gangguan fungsi ginjal, retensi sisa
metabolisme tersebut dapat disertai dengan gangguan metabolik lainnya seperti asidosis dan
hiperkalemia, gangguan kesimbangan cairan, serta dampak terhadap berbagai organ tubuh
lainnya.

Diagnosis GGA berdasarkan pemeriksaan laboratorium ditegakkan bila terjadi secara

mendadak kreatinin serum 0,5 mg% pada pasien dengan kadar kreatinin awal <2,5 mg% atau
meningkatkan >20% bila kreatinin awal >2,5 mg%. Dengan demikian gagal ginjal akut pada
gagal ginjal kronis ( acute on chronic renal disease ) telah termasuk dalam definisis ini. The
Acutre Dialysis Quality Initiations Group membuat RIFLE system yang mengklasifikasikan
GGA ke dalam tiga kategori menurut beratnya ( Risk Injury Failure ) serta dua kategori
akibat klinik ( Loss and End-stage renal disease ).4

5
 Klasifikasi GGA menurut The Acute Dialysis Quality Intiations Group

Kriteria Laju Filtrasi Glomerulus Kriteria Jumlah Urine

Risk Peningkatan serum kreatinin 1,5 kali < 0,5 ml/kg/jam selama
6jam
Trauma Peningkatan serum kreatinin 2 kali

Gagal Peningkatan serum kreatinin 3 kali atau

< 0,5 ml/kg/jam selama 12
kreatinin 355 mol/l
jam
Loss
Gagal ginjal akut persisten, kerusakan total
< 0,5 ml/kg/jam selama 24
fungsi ginjal selama lebih dari 4 minggu
jam atau anuria selama 12
ESRD
Gagal ginjal terminal lebihdari 3 bulan jam

Etiologi
Azotemia Prarenal (Penurunan Perfusi Ginjal)
Adalah semua factor yang menyebabkan berkurangnya perfusi ke ginjal, misalnya
hipovolemi/hipotensi, penurunan curah jantung, dan peningkatan viskositas darah.4
1. Deplesi volume cairan ekstrasel (ECF) absolut
a. Perdarahan : operasi besar, trauma, pascapartum
b. Diuresis berlebihan
c. Kehilangan cairan dari gastrointestinal yang berat : muntah, diare
d. Kehilangan cairan dari ruang ketiga : luka bakar, peritonitis, pankreatitis
2. Penurunan volume sirkulasi arteri yang efektif
a. Penurunan curah jantung : infark miokardium, disritmia, gagal jantung kongestif,
tamponade jantung, emboli paru
b. Vasodilatasi perifer: sepsis, anafilaksis, obat, anestesi, antihiperensi, nitrat
c. Hipoalbuminemia: sindrom nefrotik, gagal hati (sirosis)
3. Perubahan hemodinamik ginjal primer
a. Penghambat sintesis prostaglandin: aspirin dan obat NSAID lain
b. Vasodilatasi arteriol eferen: penghambat enzim pengkonversi angiotensin (co:captopril)
c. Obat vasokonstriktor: obat alfa-adrenergik (co:norepinefrin), angiotensin II
d. Sindrom hepatorenal
4. Obstruksi vaskuler ginjal bilateral

6
a. Stenosis arteri ginjal, emboli, thrombosis
b. Trombosis vena renalis bilateral
Azotemia Pascarenal (Obstruksi Saluran Kemih)
Adalah semua factor pascarenal yang menyebabkan obstruksi pada saluran kemih.
1. Obstruksi uretra: katup uretra, striktur uretra
2. Obstruksi aliran keluar kandung kemih: hipertrofi prostat, karsinoma
3. Obstruksi ureter bilateral (unilateral jika satu ginjal berfungsi)
a. Intraureter: batu, bekuan darah
b. Ekstraureter: fibrosis retroperitoneal, neoplasma kandung kemih, prostat atau serviks,
ligasi bedah yang tidak sengaja atau cidera
4. Kandung kemih neurogenik

Penyakit Ginjal Akut Intrinsik

Adalah akibat kelainan/penyakit pada ginjal (glomerulus atau tubulus) yang menyebabkan
faal ginjal menurun.
1. Nekrosis Tubular Akut
a. Pascaiskemik, syok, sepsis, bedah jantung terbuka, bedah aorta
b. Nefrotoksik
(1) Nefrotoksik eksogen
(a) Antibiotik: aminoglikosida, amfoterisin B
(b) Media kontras (terutama pada penderita diabetes)
(c) Logam berat: sisplatin (untuk mengobati neoplasma padat tertentu), biklorida merkuri,
arsen
(d) Siklosporin (imunsupresant), takrolimus
(e) Pelarut: karbon tetraklorida, etilene glikol (antibeku), methanol(alcohol kayu)
(2) Nefrotoksin eksogen
(a) Pigmen intratubular: hemoglobin, mioglobin
(b) Protein intratubular: myeloma multiple

2. Penyakit vaskuler atau glomerulus ginjal primer

a. Glomerulonefritis progresif cepat atau pasca streptococcus akut
b. Hipertensi maligna
c. Serangan akut pada gagal ginjal kronis yang terkait pembatasan garam atau air
3. Nefritis tubulointerstisial akut

7
a. Alergi: beta laktam(penisilin, sefalosporin), sulfonamide
b. Infeksi (misal:pielonefritis)

Patofisiologi
Pada gagal ginjal akut terjadi ketidakmampuan ginjal untuk memfiltrasi sisa buangan,
pengaturan cairan, dan mempertahankan keseimbangan kimia.
Tipe prerenal merupakan hasil dari penurunan perfusi renal yang dapat disebabkan
oleh dehidrasi, asfiksia perinatal, hipotensi, septic syok, syok hemoragik atau obstruksi pada
arteri renal, diare atau muntah, syok yang disebabkan oleh pembedahan, luka bakar,
hipoperfusi berat ( pada pembedahan jantung ). Hal ini menimbulkan penurunan aliran darah
renal dan terjadi iskemik.
Tipe renal merupakan hasil dari kerusakan jaringan ginjal yang mungkin disebabkan
oleh nefrotoksin seperti aminoglycosides, glomerulonefritis, dan pyelonefritis.
Tipe postrenal adanya obstruksi pada aliran urine. Obstruksi dapat meningkatkan
tekanan dalam ginjal yang mana dapat menurunkan fungsi renal. Penyebabnya dapat
obstruksiureteropelvic, obstruksi ureterovesical, neurogenik bladder, posterior urethral
valves, tumor atau edema.5

Manifestasi Klinis
Gambaran klinis gagal ginjal akut pada anak bervariasi pada penyebabnya. Pada pre-
renal, biasanya dapat ditemukan takikardi, mukosa kering, dan perfusi perifer buruk. Pada
kasus akibat glomerulonefritis atau nekrosis tubular akut dapat ditemukan edema, rales, dan
gallop S3 pada bunyi jantung. Semua tanda tersebut menunjukkan adanya kelebihan cairan
tubuh. Pada anamnesis juga perlu dicari pencetus, misalnya obat.6

Penatalaksanaan
A. Medikamentosa
1. Tatalaksana etiologi
Tatalaksana suportif dimulai dengan mengetahui status keseimbanagn cairan tubuh
pasien. Jika tidak terdapat kelebihan cairan, maka cairan normosalin 20ml/kgBB perlu
diberikan secara intravena dlaam 30 menit. Setelah volume intravascular cukup maka terapi
diuretic dimulai. Diuretik yang diberikan pertama kali adalah mannitol (0,5g/kgBB) atau

8
 furosemide(2-4mg/kgbb) secara intravena bolus sekali. Jika output urin tidak meningkat,
maka pertimbangkanlah pemberian infus diuretik kontinu. Jika beberapa kali pemberian
diuretic tidak berhasil, maka hentikan.7

Pada gagal ginjal sering kali terdapat kelainan elektrolit dan asam basa, misalnya:

Hiperkalemia merupakan salah satu komplikasi gagal ginjal yang berbahaya.

Komplikasi hiperkalemia misalnya aritmia jantung dan henti jantung. Tatalaksana
pengeluaran kalium dimulai jika kadarnya melebihi 6,0 meq/l. tatalaksana tersebut meliputi
pembatasan asupan kalium dan pengeluaran dengan natrium polystrene sulfonate
resin(Kayexalate). Kayexalate diberikan 1g/kgBB setiap dua jam. Satu dosis tersebut dapat
mengurangi kalium serum 1 meq/l. Pada peningkatan kalium yang lebih tinggi(lebih dari
7,0meq/l) terapi kayexalate dilanjutkan ditambah dengan kalsium glukonas 10% iv
1,0ml/kgbb dalam 3-5 menit, natrium bikarbonat 1-2 meq/kgbb iv dalam 5-10 menit, insulin
reguler 0,1 U/kg dengan larutan glukosa 50% 1ml/kg dalam 1 jam.
Asidosis metabolik. Ditatalaksana jika ph arteri kurang dari 7,15 atau kadar
bikarbonat serum kurang dari 8meq/l. Terapi yang diberikan adalah bikarbonat iv sampai pH
serum 7,20.
Hipokalsemia, ditatalaksana dengan diet rendah fospor. Jangan berikan infus kalsium.
Obat pengikat fospat dapat diberikan, misalnya sevelamer dan kalsium karbonat.
Hiponatremia, biasanya dilusional. Terapi diberikan kepada pasien simtomatik atau
kadar natrium serum kurang dari 120 meq/l. Pengganti natrium yang digunakan adalah salin
hipertonik(3%) dengan rumus kebutuhan = 0,6 x berat badan(kg) x (125 kadar natrium).
Koreksi dilakukan sampai kadar mencapai 125 meq/l.3
Indikasi dialisis pada gagal ginjal akut antara lain:

Kelebihan cairan dengan hipertensi atau edema paru yang refrakter dengan diuretic
Hiperkalemia persisten
Asidosis metabolic berat yang tidak dapat ditangani dengan penanganan
medikamentosa
Gejala neurologis
Gangguan keseimbangan kalsium-fospor dengan tetani
Nitrogen urea darah lebih dari 100-150 meq/l(kurang jika naik dengan cepat).3
B. Non medikamentosa

9
 Pembatasan asupan protein dan kalium dari makanan.
Asupan tinggi karbohidrat mencegah metabolisme protein.
Bed rest dengan posisi badan setengah tidur.8

Komplikasi
Komplikasi metabolik berupa kelebihan cairan, hiperkalemia, asidosis metabolik,
hipokalsemia, serta peningkatan ureum yang lebih cepat pada keadaan hiperkatabolik. Pada
oligurik dapat timbul edema kaki, hipertensi dan edema paru, yang dapat menimbulkan
keadaan gawat. Hiperkalemia terjadi karena beberapa hal seperti ekskresi melalui ginjal
terganggu, perpindahan kalium keluar sel, kerusakan sel akibat proses katabolik, trauma,
sepsis, infeksi, atau dapat juga disebabkan karena asupan kalium yang berlebih, keadaan ini
berbahaya karena bisa menyebabkan henti jantung dalam keadaan diastolik. Asidosis terjadi
karena bikarbonat darah menurun akibat ekskresi asam nonvolatile terganggu dimana juga
meningkatkan anion gap. Hipokalsemia sering terjadi pada awal GGA dan pada fase
penyembuhan GGA.8

Kesimpulan
Hipotesis diterima, anak laki usia 6 tahun dengan keluhan nafas cepat dan dalam serta
lemas, mengeluh diare dan muntah sejak 3 hari yang lalu, BAK sedikit disebabkan oleh
asidosis metabolik dengan gagal ginjal akut et causa syok hipovolemik.

Daftar Pustaka
1. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Penerbit Airlangga;
2005.
2. Bickley, Lynn S. Buku Ajar Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan Bates.
Dwijayanthi L, editor. Hartono A, alih bahasa. Edisi 8. Jakarta: EGC, 2009. h. 333-6,
350-1.

10
3. Persatuan Ahli Penyakit Dalam Indonesia. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid 1.
Edisi Keempat. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007.

4. Sreedharan R, Anver ED. Chapter 529: Acute Renal Failure. In: Kliegman RM,
Stanton BF, Geme JW, Schor NF, Behrman RE(ed).2011. Nelsons Textbook of
Pediatrics.Philadelphia: Saunders. 19th
5. Wilson LM. Gagal Ginjal Akut. Dalam: Price SA, Wilson LM. Patofisiologi. Volume
2. Edisi 6. Jakarta: EGC, 2005. h.992-1000.

6. Pudjiadi A, Yuniar I. Bab 14: Gagal Ginjal Akut; dalam: Pudjiadi AH, Latief A,
Budhiwardhana N. 2013. Buku Ajar Pediatri Gawat Darurat. Jakarta: Ikatan Dokter
Anak Indonesia.
7. Andreoli SP. Acute kidney injury in children. Pediatr Nephrol (2009) 24:253263
8. Chan JCM, Williams DM, Roth KS. Kidney failure in infants and children. Pediatrics
in review. 2002; 23(2):59

11