Manajemen pemfigus vulgaris: tantangan dan

solusi

Penulis Gregoriou S, Efthymiou O, Stefanaki C, Rigopoulos D

Menerima Agustus 2015 16

Diterima untuk publikasi 23 September 2015

Diterbitkan Oktober 2015 21 Volume 2015: 8 Pages 521-527

DOI https://dx.doi.org/10.2147/CCID.S75908

Diperiksa untuk plagiarisme Ya

Review oleh Single-buta

Peer reviewer disetujui oleh Dr Ram Prasad

Peer reviewer komentar 2

Editor yang disetujui publikasi: Dr Jeffrey Weinberg

agen pengobatan

Tujuan dari terapi farmakologis untuk PV adalah untuk mengurangi respon

inflamasi dan produksi autoantibodi.

1. Steroid
Sistemik CSS masih merupakan pengobatan lini pertama untuk
PV. Salah satu perhatian utama pada pasien tanpa komplikasi adalah
ketika kontrol yang cepat dari penyakit ini dicapai dengan monoterapi
dengan CSS. Pengendalian aktivitas penyakit biasanya dicapai dalam
waktu beberapa minggu. Remisi lengkap pada pengobatan minimal
membutuhkan bulan, sedangkan remisi lengkap off pengobatan sering
membutuhkan beberapa bulan atau bahkan bertahun-tahun terapi.
 Perdebatan yang sering ialah menyangkut apakah akan memulai
dengan rendah atau tinggi dosis kortikosteroid. Pedoman oleh EDF
(Eropa Dermatology Forum) dan Eropa Academy of Dermatology dan
Kelamin merekomendasikan dosis prednisolon awal pada 0,5 mg-1,5
mg/kgBB/hari dan jika pengendalian penyakit tidak tercapai dalam
waktu 2 minggu, prednisolon dosis yang lebih tinggi (sampai 2
mg/kgBB) bisa diberikan. Dosis optimal belum divalidasi. Sebuah uji
coba terkontrol menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan
mengenai durasi remisi dan tingkat kambuh pada 5 tahun pada pasien
diacak untuk pengobatan dengan baik dosis rendah prednisolon oral (1
mg/kgBB/hari) atau dosis tinggi prednisolon oral (2,0-2,5
mg/kgBB/hari). Setelah remisi diinduksi dan dipelihara dengan
penyembuhan mayoritas lesi, dosis dapat meruncing dengan 25%.
Pengurangan dapat dilakukan setiap dua minggu dengan penurunan
lebih lambat ketika dosis di bawah 20 mg / d tercapai.

CSS dapat dikombinasikan dengan agen imunosupresif, terutama

ketika komplikasi akibat penggunaan jangka panjang diharapkan (> 4
bulan) seperti hipertensi, diabetes mellitus, dan osteoporosis
diharapkan. Meskipun keunggulan steroid ditambah terapi adjuvan
lebih prednisolon monoterapi masih bisa diperdebatkan, upaya
penelitian yang cukup besar telah diarahkan pada menemukan agen
steroid-sparing optimal. Sebuah tinjauan sistematis baru-baru ini yang
dievaluasi RCT dengan terapi adjuvant dengan azathioprine,
mycophenolate mofetil (MMF), cyclophosphamide, cyclosporine,
intravena imunoglobulin (IVIG), pertukaran plasma, dan infliximab
pada pasien PV menyimpulkan bahwa ajuvan tidak menguntungkan
untuk mencapai remisi, tetapi ditemukan secara kolektif menurunkan
risiko kambuh sebesar 29%.

Pengobatan lini kedua dalam kasus kontraindikasi untuk

glukokortikoid atau komplikasi akibat penggunaan jangka panjang
diharapkan (> 4 bulan) terdiri dalam penggunaan gabungan atau
tunggal imunosupresan seperti azathioprine, MMF, dapson,
methotrexate, cyclophosphamide, dan siklosporin. Dalam beberapa
tahun terakhir, penggunaan IVIG dan biologis seperti infliximab, dan
terutama rituximab, telah dilaporkan untuk menghasilkan hasil yang
sangat baik dalam kasus refrakter.
azathioprine

Azathioprine adalah salah satu bahan pembantu utama yang digunakan

dalam PV. Hal ini dianggap sebagai lini pertama adjuvant
immunosuppressant sesuai dengan pedoman EDF. Dosis bervariasi antara 1
dan 3 mg / kg / d, berdasarkan aktivitas thiopurine methyltransferase (TPMT)
enzim, yang terlibat dalam metabolisme obat. Ketika tingkat TPMT tinggi,
dosis normal azathioprine (hingga 2,5 mg / kg / d) diberikan, sementara
orang dewasa dengan PV dan tingkat TPMT menengah atau rendah harus
menerima dosis pemeliharaan (sampai 0,5-1,5 mg / kg / d) . Azathioprine
tidak boleh digunakan pada pasien tanpa aktivitas TPMT. Sebuah dosis 50
mg / d bisa awalnya diberikan, dan jika tidak ada reaksi istimewa terjadi, itu
bisa meningkat setelah seminggu. Dalam kasus reaksi idiosinkratik, itu harus
dihentikan. Manfaat utama dari azathioprine adjuvant adalah efek steroid-
sparing nya. Azathioprine telah dilaporkan memerlukan lebih rendah dosis
kortikosteroid kumulatif untuk remisi, dengan beberapa peneliti melaporkan
superior steroid-sparing efek bila dibandingkan dengan MMF dan
siklofosfamid, sementara yang lain menyimpulkan bahwa siklofosfamid
unggul. efek samping dari pengobatan azathioprine ajuvan menurun jika
dibandingkan dengan monoterapi steroid tanpa kompromi dalam tingkat
remisi klinis.

mycophenolate mofetil

MMF adalah agen steroid-sparing aman. Hal ini dianggap sebagai lini
pertama adjuvant immunosuppressant sesuai dengan pedoman EDF (Europa
Dermatology Forum). Dosis optimal tergantung dengan dosis 2g /hari
dianjurkan untuk pasien rata-rata 75 kg berat badan. Peningkatan dosis
progresif dengan 500 mg / minggu sampai dosis akhir dari 2 g / d telah
diusulkan untuk menghindari efek samping gastrointestinal. 1 Khasiat
diperdebatkan. Dalam RCT baru-baru ini, MMF (2 atau 3 g/ d) ditambah CSS
oral tidak ditemukan unggul bila dibandingkan dengan CSS lisan dan plasebo
pada pasien dengan PV ringan atau sedang. Titik akhir primer pasien
menanggapi pengobatan. 27 peneliti lain juga melaporkan tidak ada manfaat
klinis menggunakan MMF adjuvant untuk steroid pada pasien dengan PV.
MMF dalam kombinasi dengan prednisolon tampaknya memiliki peran
menguntungkan lebih menonjol pada pasien dengan kambuh dari PV.

siklofosfamid

Siklofosfamid dianggap sebagai terapi lini kedua imunosupresan adjuvant

sesuai dengan pedoman EDF. Hal ini dapat diberikan baik sebagai infus 500
mg IV atau sebagai 2 mg / kg / d oral. Cyclophosphamide monoterapi belum
mampu menunjukkan manfaat apapun lebih prednisolon. Beberapa penulis
melaporkan keunggulan atas azathioprine atau mycophenolate sebagai
terapi adjuvan. potensi efek samping jangka panjang (infertilitas,
peningkatan risiko kanker, infeksi, komplikasi urogenital, dan limfopenia)
lebih membatasi penggunaan siklofosfamid ini.

dapson

Dapson dianjurkan dalam dosis 100 mg / hari atau sampai dengan 1.5 mg /
kg / hari sebagai agen steroid-sparing. 3 Sebuah RCT dilaporkan keunggulan
dapson atas plasebo sebagai agen steroid-sparing ketika titik akhir primer
adalah untuk lancip prednisolon untuk 7.5 mg / d. Namun, dapson tidak
menunjukkan manfaat apapun pada remisi penyakit. Sebelum memulai
terapi dengan dapson, aktivitas G6PD serum harus diuji.

metotreksat

Metotreksat dapat digunakan sebagai agen hemat-steroid dalam dosis 10-20

mg / minggu. Data Sastra menilai kemanjurannya dalam pengobatan PV
yang langka. Sebuah penelitian retrospektif baru-baru ini melaporkan bahwa
21 dari 25 pasien diturunkan PV keparahan dan mampu lancip steroid
setelah 6 bulan ketika menggunakan terapi adjuvant dengan 15 mg
metotreksat per minggu.

rituximab
Rituximab adalah anti-CD20 monoklonal antibodi manusiawi dengan potensi
untuk mengurangi desmoglein autoantibodi dan selektif menguras sel B. 35 -
37 rituximab diindikasikan pada pasien yang tetap tergantung pada lebih
dari 10 mg prednisolon dikombinasikan dengan adjuvant imunosupresif
sesuai dengan EDF. Jadwal administrasi dalam literatur adalah baik 1.000 mg
IV setiap 2 minggu atau 375 mg / m 2 setiap minggu. 38 - 44 Dosis yang
sama dapat diberikan lagi dalam kasus relaps klinis. Sebuah meta-analisis
dari pengobatan dengan rituximab pada pemfigus parah menunjukkan remisi
pada sekitar 95% dari total pasien. 35 infus profilaksis setelah remisi lengkap
tampaknya tidak memberikan manfaat tambahan. 42 Insiden infeksi serius
adalah 3,9% menggunakan protokol mingguan tapi 15.21% dalam protokol
dua mingguan. 45 namun, kejadian infeksi yang fatal yang tak terduga
seperti PML tidak dapat diperkirakan karena kelangkaan penyakit tersebut. 3
bersamaan antibiotik jangka panjang dan profilaksis untuk virus herpes telah
terbukti secara drastis mengurangi tingkat infeksi. 42 rituximab tidak
menghilangkan kebutuhan untuk steroid atau agen imunosupresif, dan
sebagian besar pasien dalam penelitian yang diterbitkan lakukan
menggunakan terapi tersebut bersama dengan rituximab. 35 Sebelum
memulai pengobatan, dokter harus memiliki tujuan tertentu dan titik akhir.
Mereka juga harus menyadari potensi efek samping dan kurangnya informasi
tentang efek jangka panjang. Pasien harus dimonitor selama dan setelah
terapi. 45

imunoglobulin intravena

Pengobatan dengan IVIG dapat digunakan dalam penyakit yang sulit

disembuhkan atau dalam kasus kontraindikasi untuk adjuvant imunosupresif.
Dosis yang biasa 2 g / kg / siklus IV diberikan selama 2-5 hari berturut-turut,
bulanan. 3 A RCT multicenter yang membandingkan berbagai dosis IVIG dan
infus plasebo menunjukkan efek menguntungkan dari IVIG dalam
pengelolaan pemfigus tahan api, menunjukkan dosis hubungan -response
dari pasien yang diobati. 46 IVIG dapat digunakan sebagai terapi adjuvant
untuk CSS sistemik dan bahan pembantu imunosupresif. 47 Pengobatan
harus dilakukan selama beberapa hari untuk menghindari efek samping
seperti sakit kepala dan mual. IVIG dapat menginduksi meningitis aseptik
pada pasien yang umumnya mengalami migrain, dan merupakan
kontraindikasi pada pasien dengan defisiensi IgA lengkap. 48

infliximab

Infliximab adalah antibodi monoklonal chimeric terhadap tumor necrosis

factor alpha (TNF-). TNF- telah ditemukan sangat diekspresikan oleh sel-
sel acantholytic di PV. 49 Ada beberapa laporan kasus dan seri kasus pasien
PV berhasil diobati dengan infliximab. 50 , 51 Di sisi lain, ada juga beberapa
kasus seri dan penelitian kecil banding tidak menunjukkan manfaat pada
pasien dengan PV diobati dengan infliximab. 52 , 53 ada juga satu kasus
seorang pasien yang diobati dengan infliximab untuk rheumatoid arthritis
yang mengembangkan pemfigus foliaseus. 54 dalam konteks bukti saat,
infliximab tidak memiliki peran dalam pengobatan PV.

strategi terapi lainnya

Selain agen tersebut, strategi terapi lain untuk PV digunakan oleh

dermatologists di seluruh dunia dalam praktek klinis termasuk
immunoadsorption, pertukaran plasma terapeutik - plasmapheresis - dan
photochemotherapy extracorporeal.

Immunoadsorption

penghapusan cepat beredar autoantibodi terhadap Dsg1 dan Dsg3 dapat

dicapai dengan immunoadsorption. Hal ini diindikasikan pada pasien dengan
PV refraktori saat CSS dikombinasikan dengan azathioprine atau
mycophenolate gagal untuk mengendalikan penyakit ini. Empat perlakuan
immunoadsorption pada 4 hari berturut-turut (2,5 kali lipat plasma volume /
d), diulang setelah 4 minggu, jika diperlukan, adalah jadwal yang disarankan.
3 Pengobatan dapat dilakukan dalam kombinasi dengan agen imunosupresif
seperti rituximab dan siklofosfamid. 55 , 56 kontraindikasi meliputi infeksi
berat sistemik, penyakit kardiovaskular, dan diatesis hemoragik. Sementara
immunoadsorption jauh lebih unggul plasmapheresis dalam hal efektivitas
dan keamanan, tingginya biaya penyerap adalah faktor pembatas utama.

Terapi pertukaran plasma - plasmapheresis

Plasmapheresis adalah teknik pemurnian darah extracorporeal, di mana

darah terus dihapus dari pasien dan dipisahkan menjadi komponen selular
dan plasma; kompartemen selular dikembalikan ke pasien bersama dengan
penggantian fluidlike albumin. Pertukaran plasma telah digambarkan sebagai
terapi adjuvan yang efektif pada pasien PV parah dalam mengendalikan
aktivitas penyakit dengan mengurangi tingkat serum autoantibodi. 57
pertukaran plasma dapat dilakukan dengan menggunakan perangkat
sentrifugasi digunakan di bank darah. Penyaringan plasmapheresis ganda
adalah prosedur baru yang saat ini berlaku karena keuntungan
keamanannya. Di ganda plasmapheresis filtrasi, imunoglobulin secara
selektif dihapus, sementara hilangnya albumin diminimalkan. Tidak ada
protokol standar untuk jumlah dan frekuensi sesi; Namun, empat atau lima
pertukaran plasma, setiap pertukaran terdiri dari 1-1,5 volume plasma,
selama 7-10 hari merupakan terapi jangka pendek cukup untuk
menghilangkan 90% dari total awal beban tubuh immunoglobulin.

pertukaran plasma relatif aman, dan risiko infeksi yang terkait dengan hal ini
terutama disebabkan oleh steroid dan imunosupresif diberikan bersama
dengan itu. Efek samping lainnya sementara dan ringan pertukaran plasma
yang telah dilaporkan termasuk trombositopenia, hypogammaglobulinemia,
kelebihan cairan yang menyebabkan hipertensi dan edema paru,
hypoproteinemia, anemia, leukopenia, dan hipokalsemia. Karena pergeseran
cairan cepat yang terjadi sebagai akibat dari penghapusan protein, yang
mempertahankan tekanan osmotik, dapat menyebabkan masalah berat pada
pasien dengan fungsi jantung dikompromikan.

Photochemotherapy extracorporeal
photochemotherapy Extracorporeal melibatkan kumpulan sel mononuklear
dengan pemisah sel, iradiasi dengan ultraviolet-A (UV-A) cahaya di hadapan
8-methoxypsoralen, dan reinfusion dari sel diperlakukan ke pasien.
Mekanisme kerja belum diterangi sepenuhnya. Pengetahuan saat ini
menunjukkan bahwa photochemotherapy extracorporeal adalah penguat dari
imunogenisitas peptida I-terkait kelas yang hadir pada permukaan sel
mononuklear yang dikumpulkan. Telah disetujui oleh FDA AS (Food and Drug
Administration) untuk pengobatan kulit limfoma sel T, dan hasil yang
menggembirakan telah dilaporkan dalam pengelolaan gangguan
nonmalignant dari sistem kekebalan tubuh seperti PV, scleroderma, systemic
lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, diabetes mellitus autoimun,
penolakan allograft jantung dan ginjal, dan graft kronis dibandingkan tuan
rumah penyakit. Ada serangkaian kasus beberapa pasien dengan PV diobati
dari photochemotherapy extracorporeal, dengan sebagian besar pasien
menunjukkan perbaikan klinis yang signifikan dan tidak ada efek samping.

Clinical Study
Pemphigus Vulgaris and Infections: A
Retrospective Study on 155 Patients
Received29March2013;Revised19May2013;Accepted2June2013

AcademicEditor:JozlioFreiredeCarvalho

Tingkat infeksi memiliki hubungan positif yang signifikan dengan jumlah sesi
masuk. Pasien dengan beberapa sesi masuk memiliki tingkat infeksi sekitar
dua kali lebih banyak dari pasien mengaku untuk pertama kalinya.
Logikanya, pasien dengan penyakit yang lebih parah akan memiliki lebih
banyak penerimaan, dan akibatnya angka infeksi akan meningkat.
Sifat retrospektif dan waktu yang relatif singkat penelitian (2 tahun)
keterbatasan utama dari proyek ini. Keterbatasan lain dari penelitian ini
adalah pasien PV di berbagai terapi imunosupresif adjuvant termasuk dalam
penelitian ini. Sebuah studi prospektif dengan ikutan dianjurkan.

Kami menyimpulkan bahwa pasien PV dengan beberapa sesi masuk,

diabetes mellitus, dan penyakit berat berada pada risiko tinggi infeksi.
Menurut tingkat tinggi resistensi antimikroba, antibiograms dianjurkan untuk
terapi antibiotik.

PV adalah penyakit autoimun yang terkenal . Saat ini, hubungan antara

autoimunitas, imunodefisiensi, dan infeksi diakui baik. Hal ini diyakini bahwa
autoimunitas dan immunodeficiency tidak entitas yang terpisah, melainkan
beberapa koneksi ada di antara mereka. Di sisi lain, rumah sakit selain terapi
imunosupresif akan mempengaruhi pasien PV infeksi.

pencarian kami dalam literatur mengungkapkan beberapa penelitian serupa

yang dilakukan di negara-negara lain . Dalam penelitian kami, 60,6% dari
pasien PV memiliki infeksi, sedangkan dalam studi Belgnaoui et al., 68%
pasien memiliki infeksi. Secara keseluruhan, hasil kami mirip dengan studi
Belgnaoui et al. Perbedaan kecil antara dua studi mungkin karena perbedaan
dalam tingkat keparahan penyakit dan durasi rawat inap.

Studi tentang Ljubojevi et al. 159 pasien PV selama 19 tahun

mengungkapkan beberapa komplikasi yang terkait dengan kortikosteroid
dosis tinggi dan terapi imunosupresif . Komplikasi ini adalah sebagai berikut:
infeksi kulit pada 26 pasien (16,35%), sepsis pada 9 pasien (5,66%), dan 14
pasien (8,81%) meninggal selama periode rawat inap. Berkenaan dengan
infeksi kulit, hasil Ljubojevi et al. Penelitian serupa dengan penelitian ini.
Tidak adanya sepsis dan kematian dalam penelitian kami mungkin karena
jumlah kecil pasien dengan PV parah dan periode lebih pendek dari
penelitian kami.
Dalam penelitian kami, terjadinya infeksi memiliki hubungan langsung
dengan tingkat keparahan penyakit, dan perbedaan antara ringan dan berat
adalah signifikan. Dalam Ljubojevi studi et al., Kulit dan mukosa keterlibatan
parah juga konsisten dengan tingkat kematian yang lebih tinggi.

Mourellou et al. diikuti 48 pasien selama 11 tahun; mereka menyimpulkan

bahwa komplikasi dan kematian tingkat PV yang berhubungan dengan
keparahan dari PV. Studi kami konsisten dengan studi oleh Mourellou et al.

Dalam penelitian ini, tingkat infeksi pada pasien PV diabetes secara

signifikan lebih tinggi daripada di non diabetes (). Belgnaoui et al. juga
melaporkan infeksi bakteri yang lebih parah pada penderita diabetes PV
pasien.

Dalam penelitian kami, tingkat infeksi pada pasien yang menerima adjuvant
imunosupresif ditambah steroid sistemik tidak berbeda secara signifikan dari
pasien yang menerima kortikosteroid saja. Ini berarti bahwa semua pasien
PV menerima kortikosteroid (dengan atau tanpa adjuvant imunosupresif)
rentan terhadap infeksi. Perlu dicatat bahwa kita tidak termasuk pasien PV
diobati dengan rituximab (yang mungkin menjadi faktor kerentanan untuk
infeksi). Kim et al. menemukan bahwa tidak ada perbedaan di prednisolon
sendiri atau prednisolon ditambah ajuvan berkaitan dengan prognosis dan
waktu untuk remisi pada pasien PV.

Kebanyakan infeksi kulit bakteri yang terdeteksi pada pasien kami adalah
karena Staphylococcus aureus. Dalam penelitian lain pada pasien PV, infeksi
kulit akibat Staphylococcus aureus telah dilaporkan serta. Dalam studi oleh
Kanwar dan Dhar, di antara penyebab 10 kematian PV, sepsis merupakan
penyebab paling umum dan agen patogen yang bertanggung jawab di 4
kasus adalah Staphylococcus aureus.

Escherichia coli merupakan penyebab paling sering dari infeksi saluran

kemih dalam penelitian kami. Jelas, Escherichia coli adalah penyebab paling
umum dari infeksi saluran kemih pada populasi umum.
Dalam studi saat ini, 9,68% pasien lokal infeksi herpes simpleks, sedangkan
dalam studi Belgnaoui et al. Infeksi herpes 17% dari pasien telah
terlokalisasi. Dalam beberapa laporan, infeksi herpes telah dipelajari pada
pasien PV . Meskipun dosis tinggi terapi kortikosteroid dan imunosupresif
akan menyebabkan pasien menjadi rentan terhadap infeksi virus herpes
simpleks yang luas, dalam penelitian ini, kami hanya terlokalisasi infeksi
virus herpes simpleks. Sebelumnya, kelompok kami telah mempelajari
infeksi herpes simpleks dan PV pada pasien Iran. Dalam penelitian tersebut
kami menyimpulkan bahwa infeksi virus herpes kadang-kadang bertanggung
jawab untuk eksaserbasi PV.

Dalam studi saat ini, 23,87% dari pasien memiliki kandidiasis oral,
sedangkan dalam studi Belgnaoui et al. 30% pasien memiliki kandidiasis
oral . Berkenaan dengan kandidiasis oral, hasil dari dua studi serupa.
Sebelumnya, kandidiasis laring telah dilaporkan pada pasien dengan PV,
tetapi dalam penelitian ini kami memiliki kandidiasis oral hanya lokal.

Alexander H. Enk, MD; Jrgen Knop, MD, PhD

Mycophenolate Is Effective in the Treatment of

Pemphigus Vulgaris
Arch Dermatol. 1999;135(1):54-56. doi:10.1001/archderm.135.1.54

Dua belas pasien dengan histologi dikonfirmasi PV awalnya diobati dengan

terapi kombinasi prednisolon (2 mg / kg berat badan per hari) dan
azathioprine (1,5-2 mg / kg berat badan per hari). Meskipun pemeriksaan
menyeluruh (misalnya, rontgen dada atau ultrasonografi), tidak ada penyakit
yang mendasari terdeteksi. Walaupun semua pasien mengalami perbaikan
dari penyakit mereka awalnya, pengurangan steroid dosis menyebabkan
kambuh awal dalam semua kasus.

Pengobatan dengan azathioprine dihentikan dan semua pasien mengalami

terapi kombinasi dengan 2 g / d mycophenolate mofetil dan 2 mg / kg per
hari prednisolon. Ketika induksi lepuh baru berhenti, dosis steroid berkurang
50% dan kemudian perlahan-lahan meruncing selama masa tindak lanjut.
Sebelas dari 12 pasien menanggapi pengobatan. Satu pasien segera kambuh
setelah pengurangan steroid dan ditarik dari penelitian ini. Semua pasien
menanggapi secara perlahan dikurangi menjadi baik tidak ada steroid atau 5
mg / d terapi pemeliharaan selama masa tindak lanjut. Dosis median
prednisolon setelah 9 bulan adalah 2,5 mg / d. dosis mikofenolat tidak
berkurang dan pengobatan dilanjutkan selama masa studi keseluruhan
(median, 12 bulan per pasien). Tak satu pun dari responden awal mengalami
kekambuhan selama median masa tindak lanjut dari 12 bulan. Semua pasien
merespon secara klinis bebas dari penyakit dalam waktu 2 bulan.

efek toksik dari pengobatan yang moderat (Tabel 2) 0,7 Selain limfopenia
ringan 250 sampai 300 / uL yang diamati di 9 dari 11 pasien, gejala
gastrointestinal hanya moderat diamati pada 5 dari 11 pasien. naik
sementara transaminase diamati pada 3 pasien.

Pemantauan titer serum autoantibodi pemfigus sebagai cermin dari aktivitas

penyakit mengungkapkan penurunan cepat dari titer positif selama terapi
dengan mycophenolate dan steroid (Tabel 3 dan Tabel 4).