SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU

JALUR PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI (PMDP)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
TAHUN 2017/2018
Revisi I
Nomor: UM.01.05/I.4/2283/2017 8 Maret 2017

Tujuan Pendidikan Tenaga Kesehatan adalah untuk menghasilkan tenaga kesehatan

yang profesional dan kompeten di bidangnya. Untuk mencapai hal tersebut perlu dilakukan
penjaminan mutu institusi mulai sistem penjaringan calon peserta didik, kurikulum, tenaga
pengajar yang tersertifikasi, proses pembelajaran yang berkualitas, sarana prasarana
penunjang yang memadai dan sistem manajemen pendidikan.

Pemilihan calon mahasiswa dilaksanakan melalui ketentuan persyaratan dan rangkaian

seleksi yang harus dipenuhi oleh calon mahasiswa. Kegiatan seleksi dilakukan bukan hanya
untuk mengukur kemampuan tetapi lebih dititikberatkan pada penjaringan calon peserta didik
dengan kemampuan akademik dan prestasi non akademik yang terbaik.

Kampus yang dimiliki oleh Poltekkes Kemenkes Surabaya

1. Jurusan Keperawatan, terdapat 4 lokasi Kampus:
a. Kampus Soetomo Jl. Prof. Dr. Moestopo No. 8C Surabaya Telp. 031-5038487
b. Kampus Sutopo Jl. Parangkusumo No. 1 Surabaya Telp. 031-3550163
c. Kampus Sidoarjo Jl. Pahlawan No. 173-A Sidoarjo Telp. 031-8921789
d. Kampus Tuban Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 2 Tuban Telp. 0356-322184
2. Jurusan Kebidanan, terdapat 3 lokasi Kampus:
a. Kampus Sutomo Jl. Prof. Dr. Moestopo No. 8A Surabaya Telp. 031-5049649
b. Kampus Bangkalan Jl. Sukarno Hatta No. 32 Bangkalan Telp. 031-3095979
c. Kampus Magetan Jl. Jend. S. Parman No. 1 Magetan Telp. 0351-895216/ 0351-
891565
3. Jurusan Kesehatan Lingkungan, terdapat 2 lokasi Kampus
a. Kampus Surabaya Jl. Menur No. 118A Surabaya Telp. 031-5020653
b. Kampus Magetan Jl. Tripandita No. 6 Magetan Telp. 0351-895315
4. Jurusan Teknik Elektromedik
Jl. Pucang Jajar Timur No. 10 Surabaya Telp. 031-5037905
5. Jurusan Keperawatan Gigi
Jl. Pucang Jajar Selatan No. 24 Surabaya Telp. 031-5027031
6. Jurusan Analis Kesehatan
Jl. Karangmenjangan No. 18A Surabaya Telp. 031-5020718
7. Jurusan Gizi
Jl. Pucang Jajar Tengah 56 SurabayaTelp. 031-5033028

Jalur PMDP Sipenmaru 2017/2018, halaman 1 dari 8

 Memasuki tahun akademik 2017/2018 Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya
membuka pendaftaran Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru (Sipenmaru) Jalur PMDP.

KETENTUAN UMUM
Seleksi Jalur PMDP adalah mekanisme seleksi masuk Perguruan Tinggi pada Politeknik
Kesehatan Kemenkes Surabaya, melalui 2 tahapan seleksi.
Seleksi Tahap I : Seleksi Akademik dan Prestasi
Seleksi Tahap II : Uji Kesehatan
Biaya Pendaftaran Rp. 150.000,- (seratus lima puluh ribu rupiah)

PERSYARATAN PENDAFTAR
PERSYARATAN CALON PESERTA
1. Berstatus Kependudukan Warga Negara Indonesia ( WNI )
2. Pada saat mendaftar, peserta adalah siswa kelas XII SMA/MA jurusan IPA tahun
ajaran 2016/2017
3. Berbadan sehat, tidak buta warna, tidak tuna fisik yang dapat mengganggu proses
pembelajaran dan dalam menjalankan tugas keprofesiannya kelak
4. Tinggi badan minimal sesuai tabel di bawah ini:

JURUSAN/ PRODI YANG

NO LAKI-LAKI PEREMPUAN
DIMINATI
1 Keperawatan 155 cm 150 cm
2 Kebidanan --- 150 cm
3 Kesehatan Lingkungan Tidak disyaratkan
4 Teknik Elektromedik Tidak disyaratkan
5 Keperawatan Gigi 155 cm 150 cm
6 Analis Kesehatan 150 cm
7 Gizi 150 cm

Khusus peserta seleksi dengan pilihan Jurusan Kebidanan adalah perempuan

PERSYARATAN AKADEMIK

1. Nilai rapor :
a. Untuk semua mata pelajaran, nilai rapor dipersyaratkan minimal sama dengan
KKM masing-masing sekolah untuk aspek pengetahuan pada semester I sampai
dengan semester V.
b. Memiliki nilai minimal 75 pada aspek pengetahuan untuk mata pelajaran Bahasa
Inggris, Bahasa Indonesia, Matematika, Fisika, Kimia dan Biologi pada semester I
sampai dengan semester V.
c. Untuk Sekolah yang menerapkan Sistem Rapor Kurikulum 2013, harus
menyertakan Pedoman dan melampirkan konversi nilai (skala 1-100) pada
aspek pengetahuan untuk mata pelajaran Bahasa Inggris, Bahasa Indonesia,
Matematika, Fisika, Kimia dan Biologi pada semester I sampai dengan semester V,
dan disyahkan oleh Kepala Sekolah.
2. Aspek Penilaian lainnya.
a. Akreditasi Sekolah minimal B
b. Prestasi kejuaraan lomba yang diperoleh selama menjadi siswa SMA
3. Peserta yang telah diterima Seleksi Jalur PMDP, tetapi dinyatakan tidak lulus dari Satuan
Pendidikannya (SMA/MA), dinyatakan gugur.
Jalur PMDP Sipenmaru 2017/2018, halaman 2 dari 8
 Revisi I
PILIHAN JENJANG PENDIDIKAN DAN PROGRAM STUDI 8 Maret 2017
1. Pilihan Jenjang
Peserta hanya dapat memilih salah satu jenjang pendidikan yaitu Diploma III atau Diploma IV
2. Pilihan Program Studi
Peserta dapat memilih dua program studi dalam jenjang Pendidikan yang sama
Program Studi Pilihan jalur PMDP dan alokasi mahasiswa baru D III dan D IV adalah:

AKREDITASI JUMLAH ALOKASI SESUAI JALUR

NO JURUSAN LEMBA ALOKASI PMDP UJI TULIS
NILAI
GA D 4 D3 D4 D3 D4 D3
a. KEPERAWATAN
1 Kampus Soetomo Surabaya B LAM 40 80 8 16 32 64
2 Kampus Sutopo Surabaya B LAM -- 80 16 64
3 Kampus Sidoarjo B LAM -- 80 16 64
4 Kampus Tuban B LAM -- 40 8 32
b. KEBIDANAN
1 Kampus Sutomo B LAM 40*) 40 8 8 32 32
2 Kampus Bangkalan B LAM -- 80 16 64
3 Kampus Magetan B LAM -- 40 8 32
c. KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Kampus Surabaya B BAN 40 40 8 8 32 32
2 Kampus Magetan B BAN -- 80 16 64
d. TEKNIK ELEKTROMEDIK
Kampus Surabaya B BAN 40 40 8 8 32 32
e. KEPERAWATAN GIGI
Kampus Surabaya B BAN 40 40 8 8 32 32
f. ANALIS KESEHATAN
Kampus Surabaya B BAN 40 40 8 8 32 32
g. GIZI
Kampus Surabaya B LAM -- 100 20 80

Keterangan: BAN = BAN-PT (Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi)

LAM = LAM-PT-Kes (Lembaga Akreditasi Mandiri Perguruan Tinggi Kesehatan)

*) Prodi D4 Kebidanan mulai tahun akademik 2017/2018 berubah menjadi Prodi Profesi Bidan, masa
studi 5 tahun (Sarjana terapan = 4 tahun; profesi Bidan = 1 tahun)

Jalur PMDP Sipenmaru 2017/2018, halaman 3 dari 8

TATA CARA PENDAFTARAN
Sebelum melakukan pendaftaran maka peserta terlebih dahulu membayar biaya pendaftaran
yang besarnya Rp. 150.000,- sebagai berikut:
CARA PEMBAYARAN BIAYA PENDAFTARAN
Dua cara pembayaran :
1. Langsung di Teller BNI Syariah
a. calon Pendaftar datang ke BNI Syariah terdekat untuk membayar biaya pendaftaran Rp.
150.000,-
b. Setelah membayar biaya pendaftaran, peserta mendapatkan no token / no pin dari
bank (harap dicatat & disimpan no token/no pin yang diperoleh dari bank)
2. Melalui ATM BNI 46 (Khusus ATM yang berada dilingkungan kantor cabang utama atau
kantor cabang pembantu BNI/BNI Syariah)
a. Pilih Menu Pembayaran Universitas Student Payment Centre (SPC) masukkan
kode lembaga pendidikan tulis 40041+no HP pendaftar (misal 40041081 xxxxxxxxx).
Keterangan:
4004 : (kode Poltekkes Kemenkes Surabaya)
1 : prefik pembelian no token
081xxxxxxx : no HP calon mahasiswa
Misal: no HP peserta adalah 081339999999
Maka yang ditulis adalah : 40041083319999999
b. Jika nomor kode yang ditulis sudah benar Klik TEKAN JIKA BENAR maka akan
muncul dilayar :

INFORMASI TAGIHAN SPC

NAMA UNIV. : POLTEK SBY
NO. TAGIHAN: 10813319999999
NAMA : FORMULIR PENDAFTARAN

FORMU : 150.000,-

TEKAN BAYAR --------->

c. Proses selanjutnya sampai dengan keluar reciept ATM (Stroke ATM)

Nomor Token/ Nomor Registrasi

150.000

150.000

Jalur PMDP Sipenmaru 2017/2018, halaman 4 dari 8

PROSES PENDAFTARAN
Input Data dan Cetak Data
1. Sebelum input data dan cetak data harap memahami tata cara pendaftaran online (petunjuk
pendaftaran online dapat diunduh di website Poltekkes Kemenkes Surabaya)
2. Peserta melakukan pendaftaran online, buka website Poltekkes Kemenkes Surabaya dengan
alamat www.poltekkesdepkes-sby.ac.id, masuk ke halaman sipenmaru online, input no
token/no pin
3. Mengisi data sesuai yang diminta termasuk upload pas foto dengan latar belakang warna
merah, perlu diperhatikan bahwa muka menghadap lurus kedepan dengan sikap formal
(ukuran maks 40 kb). Nilai raport yang diinput harus skala 1-100
4. Calon peserta mencetak berkas-berkas yang dipersyaratkan di laman sipenmaru online,
berkas-berkas yang harus dicetak adalah :
Formulir Pendaftaran
Kartu Peserta Sipenmaru jalur PMDP
Surat pernyataan Menerima Keputusan Panitia Tentang Hasil Pengukuran Tinggi Badan
Surat pernyataan Peminatan

Berkas Peserta Pendaftaran

Berkas yang harus dikirim oleh peserta dengan urutan sebagai berikut:
1. Formulir Pendaftaran
2. Kartu Peserta Sipenmaru jalur PMDP
3. Surat pernyataan Menerima Keputusan Panitia Tentang Hasil Pengukuran Tinggi Badan
(tanda tangan diatas meterai Rp. 6.000,-)
4. Surat pernyataan Peminatan
5. Fotocopy raport mulai kelas 10 semester I sampai dengan kelas 12 semester V dan
dilegalisir oleh Kepala Sekolah
6. Foto copy sertifikat prestasi kejuaraan lomba ilmiah, seni dan olahraga dan dilegalisir
oleh Kepala Sekolah
7. Fotocopy akreditasi sekolah yang dilegalisir

Pengiriman Berkas
1. Berkas yang dikirim hanya 1 (satu) rangkap (baik untuk satu pilihan maupun dua pilihan
program studi).
2. Semua berkas dimasukkan dalam map (warna map sesuai pilihan 1)

No Jurusan Warna Stopmap

1 Keperawatan Hijau
2 Kebidanan Biru Biru
3 Kesehatan Lingkungan Kuning
4 Teknik Elektromedik Biru
5 Keperawatan Gigi Merah
6 Analis Kesehatan Kuning
7 Gizi Merah

3. Pada halaman depan stofmap ditempelkan nama Program Studi yang dipilih dan form
check list persyaratan.

Jalur PMDP Sipenmaru 2017/2018, halaman 5 dari 8

4. Stofmap tersebut dimasukkan ke dalam amplop warna coklat dan dikirimkan kepada
Panitia dengan alamat tujuan :

Direktur Politeknik Kesehatan Surabaya

UP Panitia Sipenmaru Jalur PMDP
Kotak Pos 1252 SB
SURABAYA

Panitia tidak menerima berkas pendaftaran secara langsung (baik individual maupun
kolektip), proses pengiriman harus melalui kantor pos dan alamat tujuan Kotak Pos 1252 SB.
Berkas yang sudah dikirim menjadi milik panitia dan tidak dapat diminta kembali oleh
peserta atau siapapun.

VERIFIKASI DOKUMEN PENDAFTARAN

Setelah panitia menerima berkas pendaftaran dilakukan verifikasi data yang telah diinput
oleh peserta dan dokumen yang diterima panitia.
Dalam proses ini peserta dapat mengecek di akun masing-masing yaitu
Berkas telah diterima oleh Panitia
Hasil verifikasi dokumen (kelengkapan berkas dan kesesuaian berkas) disampaikan 3
(tiga) hari kerja berikutnya setelah berkas diterima panitia.

PENGUMUMAN HASIL SELEKSI TAHAP I

Pengumuman hasil Seleksi PMDP diumumkan melalui media website dan papan
pengumuman di Kantor Direktorat.

VERIFIKASI DOKUMEN PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS TAHAP I

Verifikasi dokumen ini khusus bagi peserta yang dinyatakan lulus seleksi tahap I dan peserta
harus bisa menunjukkan dokumen aslinya.
Dalam proses verifikasi ini peserta dapat digugurkan oleh panitia jika:
1. Peserta tidak dapat menunjukkan dokumen aslinya.
2. Terjadi kecurangan atau pemalsuan dokumen.
Jika terjadi pelanggaran diatas maka sekolah asal pendaftar akan menjadi pertimbangan
untuk bisa mengikuti seleksi jalur PMDP pada penerimaan mahasiswa baru pada tahun
berikutnya.

Jalur PMDP Sipenmaru 2017/2018, halaman 6 dari 8

ALUR PENDAFTARAN
MULAI
- Peserta membaca petunjuk pendaftaran
pada www.poltekkesdepkes-sby.ac.id
- Membayar biaya pendaftaran di teller
BNI Syariah atau ATM BNI 46/ BNI Syariah
- Mendapat no registrasi atau nomor token
- Login dengan user id yang telah saudara
catat.
- Cetak berkas yang ada
- Ditanda tangani oleh yang
berkepentingan, jika harus ditempeli
meterai, maka meterai ditempel dulu
baru ditandatangani.
Berkas yang sudah disusun dimasukkan
map sesuai warna jurusan, selanjutnya
dibungkus dengan amplop warna coklat
dan diberi alamat tujuan sesuai petunjuk
dan dikirim lewat kantor pos setempat.
Jalur PMDP Sipenmaru 2017/2018, halaman 7 dari 8
- Peserta membuka website
www.poltekkesdepkes-sby.ac.id dan klik
menu SIPENMARU 2017
- Memasukkan nomor registrasi/ no token
dan jika sudah berhasil selanjutnya
mengisi data pendaftar, data sekolah,
nilai raport dan sertifikast tanda prestasi .
- Harap di cek lagi data yang sudah diisikan.
- Klik menu SELESAI
- Catat user id (username dan password) .
User id keluar hanya sekali harap dicatat
dengan baik.
- User id berfungsi untuk login pada sistem
pendaftaran.
Peserta dapat melihat hasil penanganan
berkas dengan cara login sesuai user id
pendaftar
SELESAI
SELEKSI TAHAP II
TES KESEHATAN.
Pemeriksaan Kesehatan dilakukan setelah peserta dinyatakan lulus seleksi PMDP.
Pemeriksaan meliputi :
- Pemeriksaan fisik umum : tinggi badan, berat badan, Mata, THT, Gigi, Thyroid,
Jantung , Paru-paru, Abdomen, Reflek Patella,
- Laboratorium HBS Ag, SGPT, SGOT
- Radiologi (Foto Thorax)

DAFTAR ULANG UNTUK MENJADI MAHASISWA BARU

Peserta yang dinyatakan lulus Seleksi PMDP dan uji kesehatan wajib melakukan daftar ulang di
Direktorat Poltekkes Kemenkes Surabaya dengan alamat Jl. Pucang Jajar Tengah nomor 56
Surabaya.

KALENDER PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR PMDP 2017/2018

NO KEGIATAN JADWAL
1 Pendaftaran secara online 13 Maret s/d 17 April 2017
(ditutup pada tanggal 17 April 2017 pukul
16.00 WIB)
2 Pengiriman Berkas 13 Maret s/d 17 April 2017

7 Pengumuman Hasil Seleksi PMDP 2 Mei 2017

8 Uji Kesehatan Diumumkan kemudian
9 Pengumuman Hasil Uji Kesehatan Diumumkan kemudian
Kesehatan
10 Daftar Ulang Mahasiswa Baru Diumumkan kemudian

Surabaya, 3 Maret 2017

Jalur PMDP Sipenmaru 2017/2018, halaman 8 dari 8