PERMOHONAN

SURAT TANDA REGISTRASI (STR)/PERPANJANGAN STR *)

Yth.
Ketua Pengurus HAKLI Kota Banjarmasin
di Banjarmasin

Bersama ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan habis masa keberlakuan STR,
dengan ini saya:

Nama :Yenita Istiani,AMKL

Nomor STR : 21 12 5 2 1 12-0113113
Nomor KTA :062/DPC-BJM/2016
Tempat bekerja :Puskesmas Pekauman
Bidang kerja :Sanitarian
Masa berlaku STR :September 2017

mengajukan permohonan untuk memperoleh STR baru/perpanjangan STR *) sesuai dengan

ketentuan yang berlaku. Untuk kelengkapan administrasi, berikut saya lampirkan:

1. Fotokopi Ijazah Pendidikan di bidang Kesehatan Lingkungan yang dilegalisir dan

dilengkapi dengan transkrip
2. Pas Photo 4x6 dengan latar merah sebanyak 3 (tiga) eks
3. Fotokopi STR lama (bagi permohonan perpanjangan)
4. Fotokopi dokumen/berkas hasil kegiatan beserta perolehan SKP selama 5 (lima)
tahun (bagi permohonan perpanjangan)
5. Bukti pembayaran biaya administrasi sesuai dengan ketentuan.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Martapura, 10 Nopember 2016

Hormat kami,
Materai
Rp. 6.000,
(-)

Martasiah
*) Coret yang tidak perlu