7. Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue (DBD).

Disusun Oleh: Julianto T, Pinondang Z, & Yoga W.

Penatalaksanaan DBD menurut pengelompokan A-C:

7.1. Grup A pasien mungking dipulangkan (rawat jalan)
Grup A adalah pasien yang mampu mentolerir cairan oral dengan volume yang
adekuat dan berkemih setidaknya 1 kali setiap 6 jam, dan tidak memiliki tanda-tanda
peringatan (warning signs), terutama ketika demam mereda.
Pasien rawat jalan harus ditinjau setiap hari untuk perkembangan penyakit (penurunan
suhu badan sampai normal, warning signs, dan penurunan sel darah putih) hingga pasien
melewati jangka waktu masa kritis. Pasien dengan hematokrit (Ht / HTC) stabil dapat
dipulangkan setelah pasien disarankan untuk segera kembali ke rumah sakit jika terdapat
tanda-tanda peringatan dan pada saat rawat jalan pasien diminta untuk harus mematuhi
peraturan-peraturan berikut:
Anjuran asupan oral dengan larutan rehidrasi oral (oralit / oral rehidration solution
ORS), jus buah dan cairan lain yang mengandung elektrolit dan gula untuk mengganti
kehilangan akibat demam dan muntah. Asupan cairan oral yang cukup mungkin dapat
mengurangi jumlah rawat inap.
Dianjurkan untuk pemberian parasetamol untuk demam tinggi. Interval dosis
parasetamol tidak kurang dari 6 jam. Kompres hangat jika pasien masih mengalami
demam tinggi. Jangan diberikan asam asetilsalisilat (aspirin), ibuprofen atau obat anti
inflamasi non steroid (OAINS) lainnya, karena obat-obatan tersebut dapat memicu
perdarahan pada lambung atau memperburuk gastritis. Asam asetilsalisilat (aspirin)
mungkin terkait dengan sindrom Reye.
Menginstruksikan kepada pemberi perawatan rumah agar pasien harus segera dibawa
ke rumah sakit jika terdapat salah satu dari berikut: tidak ada perbaikan klinis,
memburuknya keadaan klinis saat penurunan suhu badan sampai normal, sakit perut
yang hebat, muntah yang terus menerus, ekstremitas dingin dan berkeringat, lesu atau
rewel / gelisah (lethargy or irritability / restlessness), terjadi perdarahan (misal: tinja
berwarna hitam, muntahan berwarna seperti kopi, dll), dan tidak berkemih selama
lebih dari 6 jam.
Pasien yang dipulangkan harus dipantau setiap hari untuk pola suhu badan, volume asupan
cairan dan pengeluaran, urin output (volume dan frekuensi), tanda-tanda peringatan, tanda-
tanda kebocoran plasma dan perdarahan, dan bila memungkinkan untuk memeriksa
hematokrit, sel darah putih dan jumlah trombosit (lihat grup B).

7.2. Grup B pasien harus dirawat di unit pelayanan kesehatan / rumah sakit.
Pasien perlu untuk dirawat di unit pelayanan kesehatan sekunder agar dapat
diobservasi, terutama ketika pasien mendekati fase kritis. Pasien yang termasuk dalam grup B
adalah pasien dengan warning signs, pasien dengan kondisi tertentu yang dapat membuat
penyakit dan/atau perawatan yang lebih rumit (seperti kehamilan, bayi, usia lanjut, obesitas,
diabetes melitus, gagal ginjal, penyakit hemolitik kronis), dan pasien dengan keadaan sosial
dan/atau keadaan geografis tertentu (seperti hidup sendiri, atau hidup jauh dari fasilitas
pelayanan kesehatan tanpa sarana transportasi yang mendukung / yang dapat diandalkan).
Bila pasien dengue dengan warning signs, rencana penatalaksanaan adalah:
Memeriksa dan mencatat hematokrit sebelum terapi cairan.
Cairan yang diberikan berupa 0.9% saline, ringer laktat, atau larutan hartmann.
Pemberian cairan adalah 5-7 ml/kg/jam selama 1-2 jam, kemudian dikurangi menjadi
3-5 ml/kg/jam selama 2-4 jam, dan kemudian diturunkan menjadi 2-3 ml/kg/jam atau
dapat diturunkan sesuai dengan respon klinis pasien.
Meninjau kembali status klinis pasien dan ulangi pemeriksaan hematokrit. Jika
hematokrit sama atau meningkat sedikit, lanjutkan cairan IV dengan kecepatan yang
sama (2-3 ml/kg/jam) selama 2-4 jam. Jika vital signs memburuk dan hematokrit
meningkat secara signifikan, pemberian cairan ditingkatan menjadi 5-10 ml/kg/jam
untuk 1-2 jam. Menilai kembali status klinis pasien, ulangi pemeriksaan Ht dan
penyesuaian kembali cairan infus.
Berikan cairan IV minimum yang diperlukan untuk mempertahankan perfusi yang
baik dan output urin (output urin sekitar 0.5 ml/kg/jam). Cairan IV biasanya
dibutuhkan hanya 24-48 jam. Mengurangi cairan IV secara bertahap ketika tingkat
kebocoran plasma menurun menjelang akhir dari fase kritis. Akhir fase kritis
memperlihatkan output urin dan/atau asupan cairan oral yang memadai, atau Ht
menurun di bawah nilai awal pada pasien yang stabil.
Pasien harus dipantau oleh penyedia layanan kesehatan sampai periode risiko berakhir.
Keseimbangan cairan harus dipertahankan. Parameter yang harus dipantau antara lain; vital
signs, urine output (setiap 4-6 jam), hematokrit (sebelum dan sesudah pemberian cairan,
kemudian setiap 6-12 jam), glukosa darah, dan fungsi organ lain (bila diperlukan / ada
indikasi, seperti fungsi ginjal, hati, fungsi koagulasi).
7.3. Grup C.
Pasien memerlukan perawatan emergency dan mungkin harus dirujuk. Adapun kriteria
pasien adalah sebagai berikut:
- Kebocoran plasma yang signifikan menyebabkan syok dengue dan/atau
akumulasi cairan dengan respiratory distress.
- Perdarahan yang berat / masif.
- Kerusakan organ / gangguan fungsi organ (kerusakan hati, gangguan
ginjal, kardiomiopati, ensefalopati atau ensefalitis).
Semua pasien dengan DBD yang berat / parah harus dirawat di rumah sakit dengan fasilitas
perawatan intensif dan transfusi darah. Resusitasi cairan IV adalah intervensi yang sangat
penting dan bila intervensi cairan IV cepat dan tepat, mungkin intervensi yang lain tidak
dibutuhkan, karena syok telah teratasi tanpa komplikasi yang lanjut. Larutan isotonik
kristaloid dan volume pemberian yang adekuat untuk mempertahankan sirkulasi yang efektif
selama periode kebocoran plasma. Kebocoran plasma harus secepat mungkin diintervensi
dengan larutan istonik kristaloid, atau dalam kasus syok hipotensi, larutan koloid dapat
diberikan. Jika memungkinkan, nilai hematokrit didapatkan sebelum dan sesudah resusitasi
cairan.
Pemberian cairan harus dilanjutkan selama 24-48 jam untuk mempertahankan
sirkulasi yang efektif. Untuk pasien dengan kelebihan berat badan atau obesitas, perhitungan
dalam pemberian cairan harus sesuai dengan berat badan ideal (ideal body weight IBW).
Pemeriksaan golongan darah dan cross-matching harus dilakukan untuk semua pasien syok,
bila mana diperlukan transfusi darah pada kasus dengan perdarahan yang dicurigai dan/atau
masif.
Resusitasi cairan harus dibedakan dengan jelas dari pemberian cairan sederhana
seperti pada grup A dan B. Volume cairan yang lebih besar (10-20 ml bolus) diberikan untuk
jangka waktu terbatas dibawah pemantauan ketat untuk mengevaluasi respon pasien dan
untuk menghindari perkembangan edema paru. Tingkat defisit cairan IV pada syok dengue
bervariasi, input biasanya jauh lebih besar dari output, dan rasio input / output tidak begitu
bermakna untuk menilai kebutuhan resusitasi cairan selama periode syok dengue.
Tujuan dari resusitasi cairan termasuk peningkatan sirkulasi central dan perifer
(penurunan takikardi, peningkatan tekanan darah, volume pulsasi nadi, ekstremitas hangat,
dan waktu pengisian kapiler < 2 detik), dan peningkatan akhir perfusi organ (improving end-
organ perfusion) yaitu tingkat kesadaran stabil (lebih waspada atau gelisah berkurang),
output urin 0.5 ml/kg/jam, dan penurunan asidosis metabolik.

7.3.1. Penatalaksanaan syok (compensated shock).

Resusitasi cairan IV dengan larutan isotonik kristaloid 5-10 ml/kg/jam selama 1
jam. Kemudian kondisi pasien dinilai kembali (vital signs, waktu pengisian
kapiler, hematokrit, urine output). Langkah berikutnya tergantung pada situasi.
Jika kondisi pasien membaik, cairan IV harus dikurangi secara bertahap sampai 5-
7 ml/kg/jam selama 1-2 jam, lalu ke 3-5 ml/kg/jam selama 2-4 jam, kemudian
menjadi 2-3 ml/kg/jam, dan kemudian lebih lanjut tergantung pada status
hemodinamik, yang mana pemberian cairan dapat dipertahankan hingga 24-48
jam.
Jika vital signs masih tidak stabil (syok menetap), periksa Ht setelah bolus
pertama. Jika Ht meningkat atau masih tinggi (> 50%), ulangi lobus kedua larutan
kristaloid pada 10-20 ml/kg/jam selama 1 jam. Jika ada perbaikan setelah lobus
kedua, kurangi pemberian cairan menjadi 7-10 ml/kg/jam selama 1-2 jam, dan
kemudian ulangi seperti point kedua di atas.
Jika Ht menurun dibandingkan dengan acuan Ht awal (< 40% pada anak dan
wanita dewasa, < 45% pada pria dewasa), keadaan ini mengindikasikan adanya
perdarahan, segera cross-match dan transfusi darah secepat mungkin (lihat
penatalaksanaan untuk komplikasi perdarahan).
Larutan kristaloid atau koloid mungkin perlu dilanjutkan selama 24-48 jam.

7.3.2. Penatalaksanaan pada syok hipotensi.

Pasien dengan syok hipotensi harus ditangani lebih intensif.
Segera lakukan resusitasi cairan IV dengan kristaloid atau koloid (jika tersedia).
Diberikan 20 ml/kg sebagai bolus selama lebih dari 15 menit untuk membawa
pasien keluar dari keadaan syok secepat mungkin.
Jika kondisi pasien membaik, lanjutkan dengan cairan infus kristaloid / koloid 10
ml/kg/jam selama 1 jam. Kemudian dengan infus kristaloid dan secara bertahap
dikurangi sampai 5-7 ml/kg/jam selama 1-2 jam, lalu 3-5 ml/kg/jam selama 2-4
jam, dan selanjutnya 2-3 ml/kg/jam atau kurang yang mana dapat dipertahankan
hingga 24-48 jam.
Jika vital signs masih belum stabil (syok menetap), tinjau kembali Ht yang
diperoleh sebelum lobus pertama. Jika Ht rendah (< 40% pada anak dan wanita
 dewasa, <45% pada pria dewasa), keadaan ini mengindikasikan adanya
perdarahan, diperlukan crossmatch dan transfusi darah sesegera mungkin (lihat
penatalaksanaan untuk komplikasi perdarahan).
Jika Ht tinggi dibandingkan nilai awal (jika tidak tersedia, gunakan rentang
standar/ standart range / population baseline), ubah cairan IV menjadi koloid
dengan pemberian 10-20 ml/kg sebagai bolus kedua lebih dari 30 menit sampai 1
jam. Setelah bolus kedua, nilai kembali pasien. Jika kondisi membaik, kurangi
cairan menjadi 7-10 ml/kg/jam untuk 1-2 jam, kemudian ubah kembali ke larutan
kristaloid dan kurangi laju infus seperti pada point kedua di atas. Jika kondisi
masih tidak stabil, ulangi Ht setelah lobus kedua.
Jika Ht menurun dari nilai sebelumnya (< 40% pada anak dan wanita dewasa,
<45% pada pria dewasa), lanjutkan dengan penatalaksanaan komplikasi
perdarahan. Jika Ht meningkat dibandingkan dengan nilai sebelumnya atau masih
tinggi (> 50%), lanjutkan larutan koloid pada 10-20 ml/kg sebagai bolus ketiga
lebih dari 1 jam. Setelah dosis ini, kurangi cairan menjadi 7-10 ml/kg/jam selama
1-2 jam, kemudian diganti kembali ke larutan kristaloid dan kurangi laju infus
seperti yang disebutkan pada point kedua diatas.
Selanjutnya bolus cairan mungkin diperlukan selama 24 jam ke depan. Laju dan
volume masing-masing infus bergantung pada respon klinis pasien. Pasien dengan
DBD yang berat / parah harus di tempatkan pada perawatan intensif atau pada
fasilitas observasi dan penatalaksanaan yang memadai.
Pasien dengan syok dengue harus dipantau secara frekuensi sampai periode kritis
berakhir. Keseimbangan cairan dari input dan output harus dipertahankan. Parameter yang
harus dipantau meliputi vital signs dan perfusi perifer (setiap 15-30 menit sampai pasien
keluar dari fase syok, kemudian setiap 1-2 jam). Secara umum, semakin tinggi tingkat
cairan infus yang diberikan, semakin sering pasien harus dipantau dan dikaji untuk
menghindari overload cairan serta untuk memastikan penggantian (replacement) volume
yang memadai.
Jika tersedia, pasien dengan DBD berat / parah harus memiliki akses arteri.
Dikarenakan pada stadium syok, pengukuran tekanan darah dengan menggunakan manset
umumnya tidak akurat. Penggunaan kateter arteri memungkinkan pengukuran arteri yang
terus menerus dan pengambilan sampel darah. Pemantauan EKG dan denyut nadi
oksimetri (pulse oximetry) harus tersedia di unit perawatan intensif.
 Output urin harus diperiksa secara teratur (per jam sampai pasien keluar dari fase
syok, kemudian setiap 1-2 jam). Kateter kandung kemih memungkinkan pemantauan
ketat output urin. Ht harus dipantau (sebelum dan setelah bolus cairan sampai keadaan
pasien stabil, kemudian setiap 6-12 jam). Selain itu, harus ada pemantauan arteri atau gas
darah vena, laktat, total karbon dioksida / bikarbonat (setiap 30 menit sampai 1 jam
sampai keadaan stabil, atau ada indikasi yang lain), glukosa darah (sebelum resusitasi
cairan dan dapat diulangi bila ada indikasi), dan fungsi organ lainnya.
Perubahan hematokrit adalah panduan yang penting untuk penatalaksanaan.
Namun, perubahan harus ditafsirkan secara paralel dengan status hemodinamik, respon
klinis terhadap terapi cairan dan keseimbangan asam-basa. Misalnya, Ht meninggi atau
terus-menerus tinggi bersama dengan vital signs yang tidak stabil (terutama tekanan nadi
yang rendah) menunjukkan kebocoran plasma aktif dan bolus lanjut untuk penggantian
cairan tetap dibutuhkan. Namun Ht yang meninggi atau terus-menerus tinggi ditambah
dengan hemodinamik yang stabil dan output urin yang memadai tidak memerlukan extra
cairan IV. Dalam kasus yang berlanjut, pemantauan yang terus menerus mungkin akan
didapatkan Ht turun dalam 24 jam mendatang karena kebocoran plasma berhenti.
Penurunan Ht bersamaan dengan vital signs yang tidak stabil (terutama tekanan
nadi yang kecil, takikardi, asidosis metabolik, output urin yang rendah) mengindikasikan
perdarahan hebat dan kebutuhan transfusi darah sangat mendesak. Namun penurunan Ht
ditambah dengan status hemodinamik yang stabil dan output urin yang cukup
menunjukkan hemodilusi dan/atau reabsorpsi cairan extravaskuler, sehingga dalam hal ini
cairan IV harus segera dihentikan segera untuk menghindari edema paru.

7.3.3. Penatalaksanaan pada komplikasi.

Transfusi darah segera diberikan bila dicurigai adanya bukti perdarahan parah atau
perdarahan yang dicurigai. Namun, transfusi darah harus diberikan secara hati-hati karena
dapat menyebabkan overload cairan. Jangan menunggu Ht turun terlalu rendah untuk
memutuskan transfusi darah (dikarenakan Ht < 30% sebagai pemicu transfusi darah,
seperti yang direkomendasikan pada the Surviving Sepsis Campaign Guidline), pedoman
itu tidak berlaku pada DBD. Karena pada dengue, perdarahan biasanya terjadi setelah
masa syok yang berkepanjangan (after a period of prolonged shock) yang diawali oleh
kebocoran plasma. Selama kebocoran plasma, Ht meningkat ke nilai yang relatif tinggi
sebelum timbulnya perdarahan hebat. Bila perdarahan terjadi, Ht akan turun dari tingkat
 yang relatif tinggi. Akibatnya, kadar Ht mungkin tidak serendah dengan tidak adanya
kebocoran plasma.
Pengobatan pada komplikasi perdarahan adalah:
Berikan 5-10 ml/kg sel darah merah (fresh-packed red cells) atau 10-20 ml/kg
darah total (fresh whole blood) pada ukuran yang tepat dan amati respon klinis.
Adalah penting untuk transfusi darah segar atau sel darah merah segar yang
diberikan, karena darah yang disimpan kehilangan 2,3 DPG, rendahnya 2,3 DPG
menghambat kapasitas Hb melepaskan oksigen. Penerimaan oksigen pada tingkat
jaringan yang optimal harus dengan dengan level 2,3 di-phosphoglycerate (2,3
DPG) yang tinggi. Sebuah respon klinis yang baik meliputi peningkatan status
hemodinamik dan keseimbangan asam-basa.
Perlu dipertimbangkan untuk mengulangi transfusi darah jika ada kehilangan
darah yang berlanjut atau tidak ada kenaikan yang sesuai dalam hematokrit setelah
transfusi darah. Dalam hal ini, mungkin diperlukan transfusi trombosit konsentrat
dan/atau plasma beku (fresh-frozen plasma) untuk perdarahan yang hebat. Ada
kalanya saat perdarahan masif tidak dapat ditangani dengan transfusi darah segar,
tetapi hanya akan memperburuk overload cairan.

Kepustakaan.
1. Deen J, Lum L, Martinez E, Tan LH, et all. Clinical Management and Delivery of
Clinical Services. In: Dengue: Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and
Control. A Joint Publication of the World Health Organization (WHO) & the Special
Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR), 2009. Pg. 33-41.