3

BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 IDENTIFIKASI
1. Nama :Ardiansyah Putra
2. Umur :3 Juli 1994 (22 tahun)
3. Jenis Kelamin :Laki-laki
4. Alamat :Air Temam, RT 3, Lubuk Linggau Selatan I, Kota Lubuk
Linggau
5. Status :Belum menikah
6. Pekerjaan :TOT (Turut Orang Tua)
7. Agama :Islam
8. MRS :9 Agustus 2016

2.2 ANAMNESIS
Keluhan utama
Kaki dan perut membesar sejak 6 hari SMRS.

Riwayat Perjalanan Penyakit

6 bulan SMRS, os mengeluh demam tinggi, demam terus menerus, batuk
(+), dahak (-), sesak (-), pusing (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK tidak ada
keluhan. Os berobat ke dokter umum, os merasa keluhan berkurang (sembuh).
3 bulan SMRS, os mengeluh bengkak pada kaki (+) bengkak semakin hari
semakin membesar, bengkak muncul perlahan, nyeri dada (+) yang hilang timbul,
sesak (-), os berobat ke Rumah Sakit Lubuk Linggau, menurut pernyataan dokter
yang merawat, os mengalami masalah pada jantung, kemudian dirawat selama 1
minggu, keluhan berkurang dan diperbolehkan pulang.
2 minggu SMRS, os mengeluh sesak, sesak dipengaruhi aktivitas, sesak
tidak dipengaruhi cuaca dan emosi, os nyaman tidur dengan 2 bantal, terbangun di
malam hari karena sesak (+), mengi (-), os mengeluh mudah lelah, lelah dirasakan
os setelah melakukan aktivitas sedang seperti berjalan kaki 100 meter, pusing
(-), pandangan berkunang-kunang (-), demam(-), nyeri dada (-), nyeri ulu hati (-),
nyeri dada (-), mual (-), muntah (-), os juga mengeluh nyeri dada yang hilang
timbul, bengkak pada kaki (+), os kembali berobat di rumah sakit lubuk linggau
dan dirawat selama 7 hari, keluhan tidak berkurang.
 4

6 hari SMRS, os mengeluh kaki dan perut bengkak (sembab), selain

bengkak, os juga mengeluh batuk (+), dahak (-), sesak nafas (-), os mengeluh
mudah lelah, pusing (-), pandangan berkunang-kunang (-), demam(-), nyeri dada
(-), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan. Os
dirujuk ke Rumah Sakit Moh. Hoesin Palembang karena bengkak pada kaki dan
perut tidak berkurang.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Os pernah dirawat dengan keluhan yang sama (3 bulan yang lalu)
- Riwayat darah tinggi (-)
- Riwayat kencing manis (-)

Riwayat penyakit keluarga

- Riwayat penyakit jantung dalam keluarga disangkal.
- Riwayat penyakit atau keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

Riwayat Kebiasaan
- Kebiasaan merokok disangkal
- Kebiasaan minum alkohol disangkal

Riwayat Sosioekonomi
Penderita belum menikah, belum bekerja (masih tinggal dengan orang
tua).

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Nadi : 137 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 24 x/menit, reguler
Suhu : 37,7o C
Berat badan : 60 Kg
Tinggi badan : 155 cm
IMT : 24,97 kg/m2
Status gizi : normoweight
 5

Keadaan spesifik
Kulit
Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), ikterus pada kulit (-), sianosis (-),
spider nevi (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (-), pertumbuhan rambut
normal.

KGB
Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan submandibula
serta tidak ada nyeri penekanan.

Kepala
Normosefali, simetris, ekspresi sakit sedang, deformasi (-).

Mata
Eksophtalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra
pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+), pergerakan mata
ke segala arah baik.

Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik,
tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan.

Telinga
Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-), pendengaran tidak dinilai.

Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), lidah berselaput (-),
atrofi papil (-), Tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)

Leher
Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5+2) cmH2O, kaku kuduk (-)

Dada
Bentuk dada simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)

Paru-paru
I: Statis,dinamis simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar
P: Stem fremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-)
P: sonor di kedua lapang paru, nyeri ketok (-), batas paru hepar ICS VI
A: Vesikuler (+) normal, wheezing (-), ronkhi (+)

Jantung
 6

I : ictus cordis tidak

terlihat
P : ictus codis tidak
teraba
P : batas jantung atas linea parasternalis sinistra ICS II, batas jantung
kanan linea parasternalis dextra ICS IV, batas jantung kiri ICS V linea
midclavicularis sinistra
A : HR = 137x/menit, BJ 1 dan II normal, gallop (-), murmur (-)

Perut
I : cembung, umbilicus cembung, spider naevi (-)
P : Tegang, nyeri tekan (-), hepar teraba 2 jbac dan lien tidak teraba
P : timpani, shifting dullness
(+)
A : Bising usus (+) normal

Alat kelamin : tidak dinilai

Extremitas atas
Eutoni, eutrophi, gerakan bebas,
kekuatan +5, merah dan bengkak pada
sendi (-), edema (-), jaringan parut (-),
pigmentasi normal, akral hangat, clubbing finger (-)

Extremitas bawah
Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, merah dan bengkak pada sendi (-),
edema (+), jaringan parut (-), pigmentasi normal, akral hangat, clubbing finger (-),
akral hangat, pitting edema (+)
 7

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Test srtrip gula darah:
Gula darah sewaktu : 142 mg/dL

- Pemeriksaan Laboratorium
Hb :13,1 gr/dL (13,48-17,40 gr/dL)
Ht :41%
Eritrosit : 4.74 x 106/L (4.40-6.30 x 106/L)
Leukosit : 8000 / L (5000-10000/ L)
Trombosit :449000 / L
Hitung jenis: 0/1/87/8/4
SGOT :28 /L
SGPT :21 /L
Ureum :35 mg/dL
Kreatinin :0,8 mg/dL
Natrium :134 mEq/L
Kalium :3,3 mEq/L

- EKG
Irama sinus, HR: 137 x/menit, aksis normal, gelombang P normal, PR interval
<0,2 detik, QRS kompleks 0,08 detik, R/S di V1 <1, S V1 + R V5V6 < 3s , St-T
change (-), T inverted di lead V1,V2,V3,V4,V5, LV strain di V5,V6
Kesan Sinus takikardi, LVH

- Echocardiography
Kesan : CAD
 8

2.5 DIAGNOSIS
CHF ec suspek CAD

2.6 DIAGNOSIS BANDING

CHF ec RHD
CHF ec Cardiomiopathy

2.7 TATALAKSANA
Nonfarmakologis
- Istirahat
- Edukasi
- Oksigen (O2) 5 L/menit
- Diet Jantung III

Farmakologis
- IVFD Ringer Laktat gtt x/menit (makro)
- Injeksi Furosemid 1 ampul ( 1x20 mg) IV
- Spironolakton 1x 25 mg tab PO
- Aspilet 1x80
- KSR 1x600 mg
- CaCO3 3x500 mg

2.8 PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

2.9 FOLLOW UP
Tanggal 13-08-2016 (06.00 WIB)
S: Kaki dan perut membesar (sembab)
O:
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 100/80 mmHg
Nadi 137 x/menit
Pernafasan 24 x/menit
Suhu 37,7oC
 9

Kepala Conjungtiva palpebra pucat (-), Sclera icteric (-)

Leher JVP (5+2) cmH2O, Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax:
Jantung HR 137 x/menit. Murmur diastolik (+), gallop (-)
Paru-paru Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-), Wheezing (-)
Abdomen Cembung, lemas, shifting dullness (+)
Eksterimitas Edema pretibia (+)
A CHF ec susp.CAD, electrolite imbalance (Hipokalemia)
P Nonfarmakologis
- Istirahat
- Edukasi
- Oksigen (O2) 5 L/menit
- Diet Jantung III

Farmakologis
- IVFD Ringer Laktat gtt x/menit (makro)
- Injeksi Furosemid 1 ampul ( 1x20 mg) IV
- Spironolakton 1x 25 mg tab PO
- Aspilet 1x80
- KSR 1x600 mg
- CaCO3 3x500 mg

Tanggal 14-08-2016 (06.00 WIB)

S: Kaki dan perut membesar (sembab)
O:
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 90/60 mmHg
Nadi 92 x/menit
Pernafasan 20 x/menit
Suhu 36,5o C
Kepala Conjungtiva palpebra pucat (-), Sclera icteric (-)
Leher JVP (5+2) cmH2O, Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax:
Jantung HR 137 x/menit. Murmur diastolik (+), gallop (-)
Paru-paru Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-), Wheezing (-)
Abdomen Cembung, lemas, shifting dullness (+)
Eksterimitas Edema pretibia (+)
A CHF ec susp.CAD, electrolite imbalance (Hipokalemia)
P Nonfarmakologis
- Istirahat
 10

- Edukasi
- Oksigen (O2) 5 L/menit
- Diet Jantung III

Farmakologis
- IVFD Ringer Laktat gtt x/menit (makro)
- Injeksi Furosemid 2x1/2 ampul ( 1x20 mg) IV
- Spironolakton 1x 25 mg tab PO
- Aspilet 1x80
- KSR 1x600 mg
- CaCO3 3x500 mg

Tanggal 15-08-2016 (06.00 WIB)

S: Kaki dan perut membesar (sembab) dan mual
O:
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 90/70 mmHg
Nadi 80 x/menit
Pernafasan 24 x/menit
Suhu 36,5o C
Kepala Conjungtiva palpebra pucat (-), Sclera icteric (-)
Leher JVP (5+0) cmH2O, Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax:
Jantung HR 137 x/menit. Murmur diastolik (+), gallop (-)
Paru-paru Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-), Wheezing (-)
Abdomen Cembung, lemas, shifting dullness (+)
Eksterimitas Edema pretibia (+)
A CHF ec susp.CAD, electrolite imbalance (Hipokalemia)
P Nonfarmakologis
- Istirahat
- Edukasi
- Oksigen (O2) 5 L/menit
- Diet Jantung III

Farmakologis
- IVFD Ringer Laktat gtt x/menit (makro)
- Injeksi Furosemid 2 x 1/2 ampul ( 1x20 mg) IV
- Spironolakton 1x 25 mg tab PO
- Aspilet 1x80
- KSR 1x600 mg
 11

- CaCO3 3x500 mg
- Injeksi omeprazole 1x40 mg IV
- Injeksi ondansetron 3x8 mg IV

Tanggal 16-08-2016 (06.00 WIB)

S: Kaki dan perut membesar (sembab) dan mual
O:
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 80/50 mmHg
Nadi 70 x/menit
Pernafasan 22 x/menit
Suhu 36,0o C
Kepala Conjungtiva palpebra pucat (-), Sclera icteric (-)
Leher JVP (5+0) cmH2O, Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax:
Tanggal 17-08-2016 (06.00 WIB)
Jantung
S: HR
Kaki137danx/menit. Murmur diastolik
perut membesar (sembab)(+),
dangallop
mual (-)
Paru-paru
O: Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-), Wheezing (-)
Abdomen
Kesadaran Cembung,
Compos mentislemas, shifting dullness (+)
Eksterimitas
Tekanan darah Edema pretibia (+)
90/60 mmHg
A
Nadi CHF ec susp.CAD, electrolite imbalance (Hipokalemia)
72 x/menit
P Nonfarmakologis
Pernafasan 20 x/menit
Suhu 36,6-o C Istirahat
Kepala - Edukasi
Conjungtiva palpebra pucat (-), Sclera icteric (-)
Leher JVP (5+0) cmH2(O
- Oksigen ) 3 L/menit kelenjar getah bening (-)
O, 2Pembesaran
- Diet Jantung III
Thorax:
Jantung HR 137 x/menit. Murmur diastolik (+), gallop (-)
Paru-paru Vesikuler
Farmakologis(+) normal. Ronkhi (-), Wheezing (-)
Abdomen Cembung, lemas, shifting dullness (+)
- IVFD NaCl 0,9% + Dobutamin 1 ampul gtt
Eksterimitas Edema pretibia (+)
A CHF ecx/menit
susp.CAD(makro)
, electrolite imbalance (Hipokalemia)
P - Injeksi
Nonfarmakologis Furosemid 2 x 1/2 ampul ( 1x20 mg) IV
- Spironolakton 1x 25 mg tab PO
-- Istirahat
Aspilet 1x80
-- Edukasi
KSR 1x600 mg
-- Oksigen (O2) 3mg
CaCO3 3x500 L/menit
-- Diet Jantung III
Injeksi omeprazole 1x40 mg IV
- Injeksi ondansetron 3x8 mg IV
Farmakologis
- IVFD NaCl 0,9% + Dobutamin 1 ampul gtt
x/menit (makro)
- Injeksi Furosemid 2 x 1/2 ampul ( 1x20 mg) IV
- Spironolakton 1x 25 mg tab PO
- Aspilet 1x80
- KSR 1x600 mg
- CaCO3 3x500 mg
- Injeksi omeprazole 1x40 mg IV
- Injeksi ondansetron 3x8 mg IV
 12

Tanggal 18-08-2016 (06.00 WIB)

S: Kaki dan perut membesar (sembab) dan mual
O:
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 80/60 mmHg
Nadi 92 x/menit
Pernafasan 21 x/menit
Suhu 36,6o C
Kepala Conjungtiva palpebra pucat (-), Sclera icteric (-)
Leher JVP (5+0) cmH2O, Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax:
Jantung HR 137 x/menit. Murmur diastolik (+), gallop (-)
Paru-paru Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-), Wheezing (-)
Abdomen Cembung, lemas, shifting dullness (+)
Eksterimitas Edema pretibia (+)
A CHF ec susp.CAD, electrolite imbalance (Hipokalemia)
P Nonfarmakologis
- Istirahat
- Edukasi
- Oksigen (O2) 3 L/menit
- Diet Jantung III

Farmakologis
- IVFD NaCl 0,9% + Dobutamin 1 ampul gtt
x/menit (makro)
- Injeksi Furosemid 2 x 1/2 ampul ( 1x20 mg) IV
- Spironolakton 1x 25 mg tab PO
- Aspilet 1x80
- KSR 1x600 mg
- CaCO3 3x500 mg
- Injeksi omeprazole 1x40 mg IV
- Injeksi ondansetron 3x8 mg IV

Tanggal 19-08-2016 (06.00 WIB)

S: Kaki dan perut membesar (sembab) dan mual
O:
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 80/40 mmHg
Nadi 64 x/menit
Pernafasan 19 x/menit
 13

Suhu 36,6o C
Kepala Conjungtiva palpebra pucat (-), Sclera icteric (-)
Leher JVP (5+0) cmH2O, Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax:
Jantung HR 137 x/menit. Murmur diastolik (+), gallop (-)
Paru-paru Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-), Wheezing (-)
Abdomen Cembung, lemas, shifting dullness (+)
Eksterimitas Edema pretibia (+)
A CHF ec susp.CAD, electrolite imbalance (Hipokalemia)
P Nonfarmakologis
- Istirahat
- Edukasi
- Oksigen (O2) 3 L/menit
- Diet Jantung III

Farmakologis
- IVFD NaCl 0,9% + Dobutamin 1 ampul gtt
x/menit (makro)
- Injeksi Furosemid 2 x 1/2 ampul ( 1x20 mg) IV
- Spironolakton 1x 25 mg tab PO
- Aspilet 1x80
- KSR 1x600 mg
- CaCO3 3x500 mg
- Injeksi omeprazole 1x40 mg IV
- Injeksi ondansetron 3x8 mg IV