STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien
Nama : Selamat
Umur : 79 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Bandar sinembah
Tgl Masuk : 07 Agustus 2014
Jam Masuk : 13.30 WIB

II. Anamnesa Penyakit

Keluhan Utama : Sulit buang air kecil
Telaah : Os datang ke RSUD dr. R.M Djoelham diantar keluarganya
dengan keluhan sulit buang air kecil, keluhan dirasakan sejak
1 minggu yang lalu, os juga mengaku kencing terputus-putus,
terasa tidak terlampias dan juga merasakan nyeri saat buang
air kecil. Os juga mengeluhkan tidak BAB sejak 4 hari ini,
selera makan berkurang, batuk berdahak sejak 1 minggu yang
lalu, mual (-), muntah (-).

III. Status Generalisata

Sensorium : Compos Mentis
Vital sign
- TD : 130/70 mmHg
- HR : 84 x/i
- RR : 20 x/i
- T : 37,0 OC

IV. Pemeriksaan fisik

- Kepala
Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : sekret (-/-), deviasi septum nasi (-)
Mulut : mukosa bibir kering (-), sianosis (-)
Telinga : serumen (-/-)
Leher : TVJ meningkat (-), Pembesaran KGB (+)

- Thorax
Inspeksi : simetris
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler

- Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat (-)
Palpasi : ictus cordis teraba (-)
 Perkusi :
batas jantung kanan ICS II linea parasternalis
dextra
batas jantung kiri ICS IV line parasternalis
sinistra
batas jantung bawah ICS V linea midclavicularis
dextra
Auskultasi : BJ I = BJ II

- Abdomen
Inspeksi : soepel
Auskultasi : peristatik usus (+)
Palpasi : nyeri tekan (+) regio pubis
Perkusi : timpani

- Ekstremitas
Superior : oedema (-/-), sianosis (-/-), akral dingin (-/-)
Inferior : oedema (-/-), sianosis (-/-), akral dingin (-/-)

- Genitalia : skrotum membesar

-

V. DD
BPH
BSK
Hernia skrotalis

VI. DS
BPH + Hernia Skrotalis

VII. Anjuran
U/D Lengkap
USG abdomen
KGDR

VIII. Terapi
Non-Medikamentosa :
-Bedrest
-Diet M2
Medikamentosa :
- IVFD RL 20gtt/i
- Inj. Cefotaxim 1 amp/12 jam
- Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
- B complex tab 3x1
 - Allopurinol 300mg 1x1

IX. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
-Darah lengkap : Neu :76,2 % N: 50.0-70.0
HGB :11.7 g/dl N: 12.0-16.0
HCT :29.9% N: 40.0-54.0
MCH : 37,4 pg N: 27.0-34.0
MCHC : 39.1 g/dL N: 32.0-36.0
PLT : 107 103/uL N: 150-450
PCT : 0.103 N: 0.108-0.282
-LED : 63 mm/jam
-Kimia Darah : SGPT : 9,4 U/l N: 30.0-65.5
Albumin : 2,3gr/dl N: 3,3-5,2
Globulin : 4,6 gr/dl N: 2,8-3,6
Ureum : 105,7 mg/dl N: 17,0-48,0
Kratinin : 2,96 mg/dl N: 0,60-1,30
Urid acid : 8,6 mg/dl N: 2,6-7,2
USG : Prostat Hipertrofi + Policystic Kidney Disease
EKG : Sinus Bradikardi
Radiologi : Pleuropneumonia
Patologi Anatomi

-Makroskopik : Diterima jaringan, ukuran 4x5cm, warna kecoklatan,

konsistensi kenyal. Pada pemotongan, tampak nodul-
nodul mikrokistik.
-Mikroskopik : Sediaan jaringan dari prostat, tampak kelenjar-
kelenjar-kelenjar dengan ukuran yang bervariasi,
yang mengalami hiperplasia, yangdilapisi epitel torak
tinggi dengan inti dibasal, inti bentuk bulat dan oval,
kromatin halus, sitoplasma eosinofilik. Epitel pelapis
tersusun regular dan membentuk lipatan-lipatan
papilar. Beberapa lumen, tampak corpora amilase.
Stroma terdiri dari proliferasi jaringan ikat
fibromuskular.
Kesimpulan : BENIGN PROSTAT HYPERPLASIA (BPH)
 FOLLOW UP HARIAN / VISITE ROUTNE

N TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT PERINTAH PENGOBATAN

O
1 07-08-2014 KU : sulit BAK sejak 1 minggu IVFD RL 20gtt/i
TD : 130/70 mmHg Diet M2
HR : 84 x/i Inj. Cefotaxim 1 amp/12
RR : 20 x/i jam
T : 37 oC Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
B complex tab 3x1
2 08-08-2014 KU : BAB (-) IVFD RL 20gtt/i
TD : 130/70 mmHg Diet M2
HR : 80 x/i Inj. Cefotaxim 1 amp/12
RR : 22 x/i jam
T : 36 oC Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
B complex tab 3x1
08-08-2014 KU : BAB (-) sejak 7 hari yang Allopurinol 300mg 1x1
(16.00 lalu
WIB) TD : 110/70 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 22 x/i
T : 36,5 oC

3 09-08-2014 KU : BAB (-) sejak 8 hari yang IVFD RL 20gtt/i

lalu Diet M2
TD : 120/70 mmHg Inj. Cefotaxim 1 amp/12
HR : 60 x/i jam
RR : 20 x/i Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
T : 36,9 oC B complex tab 3x1
Allopurinol 300mg 1x1
09-08-2014 KU : BAB (-) sejak 8 hari yang
(16.00 lalu
WIB) TD : 110/70 mmHg
HR : 60 x/i
RR : 22 x/i
T : 36 oC

4 11-08-2014 KU : BAB (-) sejak 11 hari yang IVFD RL 20gtt/i

lalu Diet M2
 TD : 110/70 mmHg Inj. Cefotaxim 1 amp/12
HR : 64 x/i jam
RR : 20 x/i Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
T : 36,2 oC B complex tab 3x1
Allopurinol 300mg 1x1

5 12-08-2014 KU : sudah ada BAB 1x IVFD RL 20gtt/i

TD : 110/70 mmHg Diet M2
HR : 60 x/i Inj. Cefotaxim 1 amp/12
RR : 18 x/i jam
T : 36,4 oC Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
B complex tab 3x1
Allopurinol 300mg 1x1
6 13-08-2014 KU : (-) IVFD RL 20gtt/i
TD : 140/70 mmHg Diet M2
HR : 60 x/i Inj. Cefotaxim 1 amp/12
RR : 22 x/i jam
T : 36,5 oC Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
B complex tab 3x1
Allopurinol 300mg 1x1
7 14-08-2014 KU : sakit di kemaluan IVFD RL 20gtt/i
TD : 130/60 mmHg Diet M2
HR : 70 x/i Inj. Cefotaxim 1 amp/12
RR : 22 x/i jam
T : 36 oC Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
B complex tab 3x1
Allopurinol 300mg 1x1
8 15-08-2014 KU : (-) IVFD RL 20gtt/i
TD : 130/70 mmHg Diet M2
HR : 76 x/i Inj. Cefotaxim 1 amp/12
RR : 22 x/i jam
T : 38 oC Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
B complex tab 3x1
Allopurinol 300mg 1x1
9 16-08-2014 KU : (-) IVFD RL 20gtt/i
TD : 130/70 mmHg Diet M2
HR : 76 x/i Inj. Cefotaxim 1 amp/12
RR : 22 x/i jam
T : 38 oC Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
B complex tab 3x1
 Allopurinol 300mg 1x1