LAPORAN KASUS

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE KINI DEPRESIF BERAT

DENGAN GEJALA PSIKOTIK

Penyaji :
1. Beni Wulandari (Universitas prima Indonesia)
2. Gusti Elisa (Universitas Malahayati)
3. Indri Puspitasari (Universitas Malahayati)
4. Nanang Cahyana (Universitas Malahayati)
5. Nindi Dwi Lestari (Universitas prima Indonesia)
6. Reza Feriansyah (Universitas Malahayati)
7. Riris Purba (Universitas prima Indonesia)
Pembimbing : dr. Silvy A. Hasibuan, Sp.KJ
Hari / Tanggal : 21 Januari 2016
Tempat : RSUD Dr. R.M. Djoelham Kota Binjai

I. PENDAHULUAN

Gangguan mood cukup sering ditemui (sekitar 3%-5% populasi pada satu
saat hidupnya pernah mengalami gangguan mood).1
Dua bentuk gangguan mood yang ditemui yaitu: depresi dan mania.
Keduanya sering terjadi sebagai kelanjutan dari keadaan normal ke bentuk yang
jelas-jelas patologik, pada beberapa pasien gejala-gejalanya bisa menjadi bentuk
psikotik.1
Pasien yang hanya menderita episode depresi berat dikatakan memiliki
gangguan depresi berat atau depresi unipolar. Pasien dengan episode manik
maupun depresi atau pasien dengan episode manik saja dikatakan memiliki
gangguan bipolar.2
II. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Gangguan bipolar yaitu gangguan mood yang kronis dan berat yang ditandai
dengan episode mania, hipomania, campuran, dan depresi. Sebelumnya, gangguan
bipolar disebut dengan manik depresif, gangguan afektif bipolar, atau gangguan
spektrum bipolar.3
Menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) III
gangguan bipolar ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua

1
episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu
tertentu terjadi peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania
atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai
pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada
penyembuhan sempurna antar episode. 4

2.2 Epidemiologi

Seks. Gangguan bipolar I memiliki prevalensi yang seimbang antara laki-laki

dan perempuan. Episode manik lebih sering terjadi pada laki-laki dan episode
depresif lebih sering terjadi pada perempuan.2
Usia. Awitan gangguan bipolar I lebih dini daripada gangguan depresi berat.
Awitan usia gangguan bipolar I berkisar dari masa anak-anak (5 atau 6 tahun)
sampai 50 tahun atau bahkan lebih tua pada kasus jarang, dengan usia rata-rata 30
tahun. 2
Status Pernikahan. Gangguan bipolar I lebih lazim terjadi pada orang lajang
dan orang yang bercerai daripada yang menikah, tetapi perbedaan ini dapat
mencerminkan awitan dini serta karakteristik akibat perpecahan perkawinan pada
gangguan ini.2
Faktor Sosioekonomi dan Kebudayaan. Insiden yang lebih besar rata-rata
pada gangguan bipolar I ditemukan pada kelompok sosioekonomi yang lebih
tinggi, tetapi hal ini dapat disebabkan praktik diagnosis yang bisa karena
gangguan bipolar didiagnosis berlebihan. Gangguan bipolar I lebih lazim pada
orang yang tidak lulus akademi daripada lulus akademi, suatu bukti yang dapat
juga menunjukkan awitan usia yang relatif dini pada gangguan ini.2

2.3 Etiologi

A. Faktor Biologis
Amin biogenik. Dari amin biogenik, norepinefrin dan serotonin adalah dua
neurotransmiter yang paling terkait didalam patofisiologi mood.2
Norepinefrin. Bukti adanya keterlibatan reseptor prasinaps 2-adrenergik
pada depresi adalah aktivasi reseptor ini menimbulkan penurunan jumlah
norepinefrin yang dilepaskan.2
Serotonin. Serotonin telah menjadi neurotansmiter amin biogenik yang
paling lazim dikaitkan dengan depresi. Penurunan serotonin dapat menyebabkan

2
depresi. Pada beberapa pasien yang bunuh diri memiliki konsentrasi metabolit
serotonin yang rendah di cairan serebrospinalnya. Pada penggunaan antidepresan
jangka panjang terjadi penurunan jumlah tempat ambilan kembali serotonin.2
Dopamin. Dopamin juga diperkirakan memiliki peranan dalam menyebabkan
depresi. Data menunjukkan aktivitas dopamin yang menurun pada depresi dan
meningkat pada mania. Dua teori terkini mengenai dopamin dan depresi adalah
bahwa jaras dopamin mesolimbik mungkin mengalami disfungsi pada depresi dan
bahwa reseptor dopamin D1 mungkin hipoaktif pada depresi.2

b. Faktor Genetik
Data genetik dengan kuat menunjukkan bahwa faktor genetik yang signifikan
terlibat dalam timbulnya gangguan mood tetapi pola pewarisan genetik terjadi
melalui mekanisme yang kompleks. Komponen genetik memainkan peranan yang
lebih bermakna di dalam menurunkan gangguan bipolar I daripada gangguan
depresif berat. 2
Studi Keluarga. Studi keluarga berulang kali menemukan bahwa keluarga
derajat pertama dari orang di dalam keluarga yang pertama kali diidentifikasi sakit
gangguan bipolar I, lebih cenderung mengalami gangguan yang sama sebesar 8-18
kali daripada keluarga derajat pertama subjek control, dan 2-10 kali cenderung
mengalami gangguan depresif berat. Pewarisan gangguan bipolar I juga tampak
didalam fakta bahwa sekitar 50% pasien gangguan bipolar I setidaknya memiliki
satu orang tua dengan gangguan mood, paling sering gangguan depresif berat.2
Studi Adopsi. satu-satunya studi adopsi untuk gangguan bipolar I juga
menunjukkan adanya dasar genetik. Studi adopsi ini menunjukkan bahwa anak
biologis dari orang tua yang mengalami gangguan akan tetap memiliki
peningkatan risiko terkena gangguan mood, bahkan jika mereka diasuh di dalam
keluarga adopsi yang tidak memiliki gangguan ini.2
Studi Anak Kembar. Studi anak kembar menunjukkan bahwa angka
konkordansi untuk gangguan bipolar I pada kembar monozigot adalah 33-39%.
Studi Keterkaitan. Hubungan antara gangguan mood, terutama gangguan
bipolar I dan penanda genetik telah dilaporkan untuk kromosom 5,11,18, dan X.2

C. Faktor Psikososial
Peristiwa Hidup dan Stres Lingkungan. Terdapat pengamatan klinis yang
mengatakan bahwa peristiwa hidup yang penuh tekanan lebih sering timbul
mendahului episode gangguan mood. Hubungan ini telah dilaporkan pada pasien

3
gangguan depresi berat dan gangguan bipolar I. stress yang menyertai episode
pertama mengakibatkan perubahan yang bertahan lama di dalam biologi otak.
Akibatnya, seseorang memiliki risiko tinggi mengalami episode gangguan mood
berikutnya, bahkan tanpa stressor eksternal. Stressor lingkungan yang paling
sering menyebabkan awitan episode depresi adalah kematian pasangan,
kehilangan orang tua sebelum usia 11 tahun, dan pemutusan hubungan kerja.2
Faktor kepribadian. Orang dengan gangguan kepribadian tertentu (obsesif
kompulsif, histrionik, dan borderline) mungkin memiliki risiko yang lebih besar
untuk mengalami depresi daripada orang dengan gangguan kepribadian antisosial
dan paranoid. Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa gangguan kepribadian
tertentu terkait dengan timbulnya gangguan bipolar I di kemudian hari, meskipun
demikian orang dengan gangguan distimik dan siklotimik memiliki risiko
mengalami gangguan depresi berat atau gangguan bipolar I di kemudian hari.2
Faktor Psikodinamik Depresi. Teori ini meliputi 4 point penting: 1.
gangguan hubungan ibu - bayi selama fase oral (10-18 bulan pertama kehidupan)
menjadi predisposisis kerentanan selanjutnya terhadap depresi; 2. depresi dapat
terkait dengan kehilangan objek yang nyata atau khayalan; 3. introyeksi objek
yang meninggal adalah mekanisme pertahanan yang di lakukan untuk menghadapi
penderita akibat kehilangan objek; 4. kehilangan objek dianggap sebagai
campuran cinta dan benci sehingga rasa marah diarahkan ke dalam diri sendiri.2
Edward Bibring menganggap depresi sebagai fenomena yang terjadi ketika
seseorang menyadari ketidaksesuaian antara idealisme yang sangat tinggi dan
ketidakmampuan memenuhi tujuan tersebut.2

2.4 Klasifikasi Gangguan Bipolar menurut International Statistical

Classification of Diseases (ICD)-10
- Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik.
- Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik.
- Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik.
- Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang.
Tanpa gejala somatik
Dengan gejala somatik
- Gangguan afektif bipolar, episode kini dengan depresif berat tanpa gejala
psikotik.
- Ganguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala psikotik.
- Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran.
- Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi.

4
- Gangguan afektif bipolar lainnya.
- Gangguan afektif bipolar YTT.4

2.5 Gejala Klinis

Dua pola gejala dasar di dalam gangguan mood adalah gejala yang
terdapat pada depresi dan mania. Episode depresi dapat terjadi pada gangguan
depresi berat dan gangguan bipolar.2
Episode Depresi. Mood yang depresi serta hilangnya minat atau
kesenangan adalah kunci gejala depresi. Pasien mengatakan bahwa mereka
merasa sedih, tidak ada harapan, bersusah hati, atau tidak berharga. Pasien
sering menggambarkan gejala depresi sebagai satu penderitaan emosi yang
sangat mendalam serta kadang-kadang mengeluh tidak dapat menangis, gejala
yang pulih ketika pasien membaik. Sekitar duapertiga pasien depresi berpikir
untuk melakukan bunuh diri, dan 10-15% melakukan bunuh diri.2
Beberapa pasien depresi kadang-kadang tampak tidak menyadari depresi
yang dialami, walaupun mereka menunjukkan penarikan diri dari keluarga,
teman, dan aktivitas yang sebelumnya menarik bagi mereka.2
Hampir semua pasien depresi (97%) mengeluhkan berkurangnya energi,
sulit menyelesaikan tugas, terganggu disekolah dan tempat kerja, serta
memiliki motivasi yang menurun.2
Sekitar 80% pasien mengeluh sulit tidur, terutama terbangun saat dini hari,
serta terbangun berulang pada malam hari, saat terbangun pasien
merenungkan masalahnya.2
Banyak pasien mengalami penurunan nafsu makan dan penurunan berat
badan, tetapi pasien lain mengalami peningkatan nafsu makan dan kenaikan
berat badan dan tidur lebih lama dari biasanya.2
Ansietas adalah gejala depresi yang lazim dan mengenai 90% pasien
depresi. Gejala vegetatif lainnya adalah menstruasi abnormal dan menurunnya
minat serta kinerja dalam aktivitas seksual.2
Sekitar 50% pasien menunjukkan adanya variasi gejala yang timbul pada
siang hari, bertambah parah di pagi hari dan berkurang di sore hari. Gejala
kognitif mencakup laporan subjektif adanya ketidakmampuan berkonsentrasi
serta adanya hendaya dalam berfikir.2
2.6 Diagnosis

Gangguan Afektif Bipolar Menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis

Gangguan Jiwa (PPDGJ) III

5
 Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (yaitu sekurang-kurangnya dua)
yang menunjukan suasana perasaan (mood) pasien dan tingkat aktivitasnya jelas
terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana
perasaan (mood) serta peningkatan enersi dan aktivitas (mania atau hipomania),
dan pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan (mood) serta
pengurangan enersi dan aktivitas (depresi). Yang khas ialah bahwa biasanya ada
penyembuhan sempurna antar episode, dan insidensi pada kedua jenis kelamin
kurang lebih sama dibanding dengan gangguan suasana perasaan (mood) lainnya.
Dalam perbandingan, jarang ditemukan pasien yang menderita hanya episode
mania yang berulang-ulang; dan karena pasien-pasien tersebut menyerupai (dalam
riwayat keluarga, kepribadian pramorbid, usia onset, prognosis jangka panjang)
pasien yang mempunyai juga episode depresi sekali-sekali, maka pasien itu
digolongkan sebagai bipolar (F 31.8).5
Episode manik biasanya mulai dengan dengan tiba-tiba dan berlangsung
antara 2 minggu sampai 4-5 bulan (rata-rata sekitar 4 bulan). Depresi cendrung
berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi
setahun kecuali pada orang lanjut usia. Kedua macam episode itu sering kali
menyusul peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma mental lain, akan tetapi
adanya stress tidak essensial untuk penegakan diagnosis. Episode pertama bisa
timbul pada setiap usia dari masa anak-anak sampai tua. Frekuensi episode dan
pola remisi serta kekambuhan masing-masing amat bervariasi, meskipun remisi
cendrung untuk menjadi makin lama makin pendek sedangkan depresinya
menjadi lebih sering dan lebih lama berlangsungnya setelah usia pertengahan.5

F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresi Berat dengan Gejala
Psikotik

Pedoman Diagnostik

Untuk menegakkan diagnosis pasti :

a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif
berat dengan gejala psikotik (F32.3);dan
b) Harus ada sekurangnya-kurangnya satu episode afektif hipomanik,
manik, atau campuran di masa lampau.

6
Jika dikehendaki, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau
tidak serasi dengan afeknya (lihat F30.2)5

F32.3 Episode Depresif berat dengan Gejala Psikotik

Pedoman diagnostik
Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 , disertai
waham halusinasi atau stupor depresi. Wahamnya biasanya melibatkan ide tentang
dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan pasien dapat merasa
bertangguang jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya
berupa suara yang menghina atau menuduh atau bau kotoran atau daging yang
membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor. Jika
diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak
serasi dengan suasana perasaan (mood)(lihat F30.2)5

2.7 Diagnosis Banding

Ketika pasien dengan gangguan bipolar I memiliki episode depresif, diagnosis
bandingnya sama dengan pasien yang dipertimbangkan untuk dia yang diagnosis
gangguan depresi berat. Meskipun demikian, ketika pasien adalah pasien manik,
diagnosis bandingnya mencakup gangguan bipolar I, gangguan bipolar II,
gangguan siklotimik, gangguan mood yang disebabkan keadaan medis umum,
serta gangguan mood yang diinduksi zat.2
Skizofrenia. Ciri katatonik mungkin merupakan fase depresi gangguan
bipolar I. Ketika mengevaluasi pasien dengan katatonia, klinisi harus teliti
mencari riwayat episode manik atau depresi dan mencari riwayat gangguan mood
didalam keluarga.2

2.8 Penatalaksanaan

Gangguan bipolar (GB) sering tidak atau salah diagnosis. Karena salah atau
tidak terdiagnosis, pengobatan GB sering tidak efektif sehingga menjadi beban
keluarga, disabilitas psikososial jangka panjang, dan tingginya resiko bunuh diri.
Sekitar 20%-50% pasien yang mulanya didiagnosis sebagai episode depresi
mayor unipolar ternyata adalah GB. Bila manifestasi yang muncul adalah mania
akut, penegakan diagnosisnya lebih mdah. Meskipun demikian, mania akut sulit
dibedakan dengan skizofrenia.3

7
 Terapi psikofarmakologi memberikan manfaat yang hampir sama di semua
kultur. Namun demikian, tuntunan dan strategi terapi tetap saja berbeda di
berbagai tempat di dunia. Perbedaan ini dapat disebabkan oleh perbedaan dalam
tradisi pengobatan, sikap terhadap obat tertentu dan terbatasnya obat yang
tersedia.3
Tujuan terapi pasien dengan gangguan mood:

1. Keamanan pasien harus terjamin.

2. Evaluasi diagnostik lengkap pada pasien harus dilakukan.
3. Rencana terapi yang di tujukan tidak hanya pada gejala saat itu tetapi
kesejahteraan pasien di masa mendatang juga harus dimulai.
4. Walaupun terapi saat ini yang menekankan kepada farmakoterapi dan
psikoterapi ditujukan pada pasien secara individual, peristiwa hidup yang
penuh tekanan juga dikaitkan dengan peningkatnya angka kekambuhan pada
pasien dengan gangguan mood.2

Secara keseluruhan, terapi gangguan mood cukup berhasil. Terapi spesifik saat
ini tersedia untuk episode depresif dan manik, oleh karena prognosis untuk setiap
periode baik, optimisme, selalu dibutuhkan dan dinginkan keluarga pasien dan
pasien, bahkan jika hasil terapi awal menjanjikan. Meskipun demikian , gangguan
mood adalah gangguan kronik dan psikiater harus memberi saran kepada pasien
dan keluarganya mengenai strategi dan terapi di masa datang.2

A. Rawat inap

Keputusan pertama dan yang paling penting harus dibuat seorang dokter
adalah apakah pasien harus dirawat di rumah sakit atau sebaiknya di terapi rawat
jalan. Indikasi rawat inap adalah kebutuhan prosedur diagnosis, resiko bunuh diri
atau membunuh, dan kemampuan pasien yang menurun drastis untuk
mendapatkan makan dan tempat tinggal. Riwayat gejala berkembang cepat serta
rusaknya sistem dukungan pasien yang biasa juga merupakan indikasi pasien
rawat inap.
Tanda klinis berupa daya nilai terganggu, berat badan turun, atau insomnia
harus minimal. Setiap perubahan yang merugikan terhadap gejala pasien atau
perilaku atau sikap dan dukungan pasien mungkin cukup untuk membawa pasien
pada rawat inap.2

8
B. Farmakoterapi

Walaupun psikoterapi spesifik dan jangka pendek, seperti terapi interpersonal,

mempengaruhi pendekatan terapi. Gangguan depresif berat, metode farmakoterapi
pada gangguan mood mengubah terapi dan secara dramatis mempengaruhi
perjalanan gangguan mood, serta mempengaruhi kerugian yang melekat pada
masyarakat. Jika dokter memandang gangguan mood sebagai gangguan yang
berkembang dari hal yang berkaitan dengan psikodinamik, ambivalensi mereka
mengenai gangguan obat dapat memberikan hasil buruk, ketidakpatuhan, serta
mungkin dosis yang tidak adekuat untuk terapi yang terlalu singkat. Atau , jika
dokter mengabaikan psikososial pasien, hasil farmakoterapi dapat terganggu.2

Gangguan depresi berat. Terapi gangguan depresif yang efektif dan

spesifik, dengan seperti obat trisiklik, telah tersedia. Melipatgandakan
kemungkinan bahwa pasien depresi akan pulih dalam waktu 1 bulan. Meskipun
demikian, masalah tetap ada dalam terapi gangguan depresi berat:sejumlah pasien
tidak memberikan respons terhadap terapi pertama ; semua anti depresan yang
tersedia membutuhkan 3-4 minggu hingga memberikan pengaruh terapeutik yang
bermakna , walaupun obat tersebut dapat mulai menunjukkan pengaruhnya lebih
dini, dan relatif sampai saat ini, semua anti depresan yang tersedia bersifat toksik
bila overdosis serta memiliki efek samping. Pengenalan SSRI, seperti fluoxetine,
paroksetin (paxil), dan sertralin (zoloft), juga bupropion, venlafaksin (effexor),
nefazodon, dan mirtazapin (remeron), menawarkan klinis obat-obat yang sama
efektif tetapi lebih aman dan lebih ditoleransi dari pada obat-obat sebelumnya.
Indikasi saat ini untuk obat antidepresan (contohnya, gangguan makan, dan
gangguan anxietas) membuat pengelompokkan obat-obat ini di bawah satu label
antidepresan yang membingungkan.2

Tabel Rekomendasi Terapi biologik pada Episode Depresi Akut, GB I3

Lini I litium, lamotrigin, quetiapin, quetiapin XR, litum atau

divalproat + SSRI, olanzapin + SSRI, litium +divalproat.
Lini II quetiapin + SSRI, divaplroat, litium atau divalproat +
lamotrigin
Lini III karbamazepin, olanzapin, litium + karbamazepin, litium atau
divalproat + venlafaksin, litium + MAOI, TKL, litium atau

9
 divalproat atau AA + TCA, litium atau divalproat atau
karbamazepin + SSRI + lamotrigin penambahan topiramat
Tidak gabapentin monoterpi, aripiprazol monoterapi
direkomendasika
n
SSRI : Selective serotonin reuptake inhibitor, MAOI : monoamine oxsidase inhibitor, TCA :trisiklik anti
depresan.3

Tabel Rekomendasi Terapi Depresi Akut, GB II3

Lini I Quetiapin
Lini II Litium, Lamotrigin, divalproat, litium atau divalproat +.
antidepresan, litium + divalproat, antipsikotika atipik +
antidepresan
Lini III Antidepresan monoterapi (terutama untuk pasien yang jarang
mengalami hipomania)

C. Edukasi Pasien

Edukasi pasien dengan adekuat mengenai penggunaan antidepresan adalah hal

yang sama pentingnya dengan memiliki obat serta dosis yang paling tepat untuk
keberhasilan terapi. Dokter juga harus menekankan bahwa pasien tidak akan
mengalami ketergantungan obat antidepresan, karena obat ini tidak memberikan
kepuasan dengan segera. Lebih jauh lagi, obat ini mungkin akan membutuhkan 3
hingga 4 minggu sebelum efek antidepresannya dapat dirasakan, dan bahkan jika
pasien tidak menunjukan perbaikan setelah waktu itu, obat-obat lain juga tersedia.
Sejumlah klinis menyatakan bahwa adanya efek samping harus di jelaskan secara
terperinci. Contohnya beberapa pasien yang minum SSRI mungkin akan
mengalami agitasi, gangguan gastrointestinal, atau mual sebelum adanya
perbaikan depresi. Efek samping obat terjadi seiring waktu. Dengan obat trisiklik
dan MAOI.2

2.9 Prognosis

Gangguan depresi berat bukan merupakan gangguan ringan. Gangguan ini

cenderung menjadi kronis dan pasien cenderung mengalami kekambuhan. Pasien
yang dirawat episode pertama gangguan depresi berat memiliki kemungkinan

10
sekitar 50% untuk pulih pada tahun pertama. Persentase pasien yang pulih setelah
rawat inap menurun seiring waktu. Banyak pasien yang tidak pulih menggalami
gangguan distimik. Kekambuhan pada episode depresi berat juga lazim terjadi.
Sekitar 25% mengalami kekambuhan pada 6 bulan pertama setelah keluar dari
rumah sakit, sekitar 30-50% menggalami gangguan dalam 2 tahun, dan sekitar 50-
75% dalam 5 tahun. Insiden kekambuhan lebih rendah pada pasien yang
meneruskan terapi farmakologis profilaksis dan pada pasien yang menggalami 1
atau 2 episode depresif umumnya, ketika pasien memiliki episode depresif, lebih
sering waktu antara episode berkurang dan keparahan masing-masing episode
meningkat.2

III. LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien
Perempuan, 36 tahun, sudah menikah, Islam, pendidikan terakhir SMA,
Wiraswasta, alamat Jl. Letnan Umar Bakri, Lk.VII Kec. Sukaramai, Binjai
Barat , datang ke Poliklinik Psikiatri RSUD Dr. R.M. Djoelham Kota Binjai
pada tanggal 06 Januari 2016 diantar oleh Bidan, kesan terhadap keterangan
kurang dapat dipercaya.

2. Sebab utama (diperoleh autoanamnesis)

OS mengeluhkan hubungan dengan suami yang kurang harmonis. OS juga
terlilit hutang dengan saudara-saudaranya.

3. Keluhan Utama
OS mengeluhkan hubungan dengan suami yang kurang harmonis, OS merasa
sering dibohongi oleh suami, OS juga mengeluhkan suami yang kurang
terbuka, OS merasa sering mendapat tuntutan dari suaminya dalam berbagai
hal, namun OS merasa suaminya tidak sesuai dengan yang OS Inginkan. Suami
OS sering tidak berada dirumah dalam waktu yang lama. OS juga terlilit
hutang dengan saudara, terutama makciknya OS merasa hubungannya dengan
makcik menjadi tidak dekat lagi akibat dari suaminya berhutang dengan
makciknya. OS juga mengeluhkan penyakit asam lambung yang di derita sejak
remaja, OS sudah berobat ke penyakit dalam. OS mudah sedih dan mudah
menangis. OS sulit tidur, nafsu makan tidak ada sehingga berat badan terus

11
 menurun, OS juga mudah lelah, OS sering mendengar suara-suara bisikan, OS
sering merasa bersalah, dan OS takut mati.

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Hal ini sudah dialami OS sejak 1 bulan setelah menikah, namun semakin
memberat semenjak terlilit hutang dan sering ditinggal suami pergi. OS merasa
dirinya dapat menyembuhkan penyakit, OS kurang bergaul dengan lingkungan
sekitar karena merasa orang lain sering membicarakan dirinya, OS bercerita
bahwa banyak laki-laki yang tertarik pada dirinya. OS sering merasa ada
bisikan yang terkesan memberikan perintah, dan OS menurutinya. OS merasa
keadaannya saat ini kurang diperdulikan oleh keluarga. OS juga mengeluh sulit
tidur, karena takut ketika bangun OS sudah mati. Sebelum sakit OS adalah
orang yang periang, mudah bergaul, dan mempunyai banyak teman, saat masa
SMA OS juga seorang perokok, OS dapat menghabiskan kurang lebih 3
bungkus dalam sehari.

5. Riwayat Penyakit Sebelumnya

- OS menderita dispepsia.

6. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat sewaktu di dalam kandungan dan dilahirkan : Sulit dinilai
Kesehatan fisik dan mental ibu sewaktu mengandung : Sulit dinilai

b. Riwayat masa bayi dan anak-anak

Pertumbuhan fisik : Baik
Menyusui : Sulit dinilai
Usia mulai jalan : Sulit dinilai
Usia mulai berbicara : Sulit dinilai

Simtom-simtom sehubungan dengan masalah perilaku yang dijumpai pada

masa kanak-kanak: Tidak ada
Kepribadian serta temperamen sewaktu anak-anak: Baik, Suka bergaul.

c. Riwayat Pendidikan
- Prestasi sewaktu sekolah dari SD sampai SMA sedang dan aktivitas
sekolah baik
- Sikap terhadap teman dan guru baik.

d. Riwayat berhubungan dengan polisi atau penegak hukum

- Tidak ada

12
7. Riwayat Keluarga
a. Identitas orang tua
Identitas Ayah Ibu
Nama Alm. Armayawikana Winarsih
Usia 63 tahun 66 tahun
Pekerjaan Wiraswasta IRT
Pendidikan S1 SD
Agama Islam Islam
Suku Melayu Melayu
Hubungan OS Biasa Akrab
Kepribadian Pemarah Penyabar

b. Saudara-saudara OS
OS anak ketujuh dari sepuluh bersaudara.
1. Laki-laki 48 tahun, hubungan dengan OS akrab.
2. Laki-laki 45 tahun, hubungan dengan OS akrab.
3. Laki-laki 43 tahun, hubungan dengan OS akrab.
4. Laki-laki 41 tahun, hubungan dengan OS akrab.
5. Laki-laki 39 tahun, hubungan dengan OS akrab.
6. Perempuan 38 tahun, hubungan dengan OS akrab.
7. OS
8. Laki-laki 34 tahun, hubungan dengan OS akrab.
9. Perempuan 30 tahun, hubungan dengan OS akrab.
10. Perempuan 24 tahun, hubungan dengan OS akrab.

8. Riwayat anggota keluarga yang menderita gangguan mental emosional

- Ibu kandung, Bapak kandung, Abang kandung kedua dan Bibi kandung
(adik kandung dari bapak OS)

9. Stressor psikososial
- Masalah dengan primary support group (OS mempunyai hubungan yang
kurang harmonis dengan suami dan keluarga OS, OS merasa kurang di
perdulikan dengan saudara-saudaranya).
- Masalah ekonomi ( OS terlilit hutang).

10. Riwayat penyakit fisik yang pernah diderita OS yang ada kaitannya dengan
kejiwaan
- Tidak ada

11. Riwayat bunuh diri

13
 - Ada, kurang lebih tiga tahun yang lalu.

12. Riwayat penyalahgunaan zat

- Merokok, dilakukan saat OS duduk di bangku SMA, OS dapat
menghabiskan 3 bungkus rokok dalam sehari.

PEMERIKSAAN PSIKIATRI KHUSUS

1. Gambaran Umum
a. Penampilan : Seorang perempuan, sesuai
umur, cara berpakaian biasa,
kesan dapat mengurus diri,
sikap tubuh biasa
b. Tingkah laku dan aktivitas Psikomotor : Normoaktif, cara berjalan
biasa
c. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

2. Pembicaraan
a. Isi Pembicaraan : Relevan
b. Arus pembicaraan : Cepat
c. Produktivitas : Banyak
d. Perbendaharaan bahasa : Banyak

3. Afek, mood dan emosi lainnya

a. Afek : Appropriate.
b. Mood : Labil, Depresif.
c. Emosi lain : Tidak ada.

4. Pikiran
Gangguan bentuk pikiran
- Umum : RTA (-), psikosis (+)
- Spesifik : Circumstantiality, Tangentiality

5. Mimpi dan Fantasi

Mimpi : Mimpi buruk
Fantasi : Tidak ada.

6. Persepsi
a. Halusinasi : Auditorik (+). OS mendengar
suara bisikan-bisikan berupa

14
 perintah
b. Depersonalisasi : Tidak ada

7. Sensorium
a. Alertness : Compos mentis
b. Orientasi
- Orientasi waktu : Baik (OS tahu hari apa saat
diwawancarai)
- Orientasi tempat : Baik (OS tahu sedang berada di
RS)
- Orientasi personal : Baik (OS kenal dengan yang
menemaninya).

c. Konsentrasi : Baik (OS mampu mengurangi bilangan 7

dari 100 sebanyak 4x)
Kalkulasi : Baik (OS tahu perkalian 3 x 1).

a. Daya Ingat
- Daya ingat jauh
- Daya ingat agak lama
- Daya ingat baru saja
- Daya ingat segera
b. Pengetahuan Umum
c. Pikiran abstrak
: Baik (OS ingat nama sekolah waktu SD).
: Baik (OS ingat kapan Hari Kemerdekaan).
: Baik (OS ingat sarapan apa tadi pagi).
: Baik (OS bisa mengulangi angka135786).
: Baik (OS tahu nama Presiden RI).
: Baik (OS tahu beberapa peribahasa).

8. Insight : III (OS sadar akan penyakitnya tapi

melemparkan kesalahan pada orang lain)

9. Judgement
a. Sosial : Baik (OS membantu jika ada gotong
royong di lingkungan).
b. Tes : Baik (OS akan mengembalikan dompet
sesuai identitas dalam dompet jika
menemukan dompet yang terjatuh).

10. Kemampuan mengendalikan rangsangan diri dalam diri sendiri:

- Terganggu

15
PEMERIKSAAN MEDIS

1. Pemeriksaan Interna
a. Status Presents
Vital sign
- Sensorium : Compos mentis
- Tekanan darah : 130/90 mmHg
- Berat badan : 67 kg

b. Pemeriksaan fisik
- Kepala : Dalam Batas Normal
- Leher : Dalam Batas Normal
- Dada : Dalam Batas Normal
- Abdomen : Dalam Batas Normal
- Ekstremitas : Dalam Batas Normal

c. Pemeriksaan neurologis : Dalam Batas Normal

d. Pemeriksaan lain : Tidak dilakukan pemeriksaan

RESUME
Perempuan 36 tahun, sudah menikah, beragama islam, pendidikan terakhir
SMA. Bekerja sebagai wiraswasta datang ke poli klinik RSUD. DR. RM.
DJOELHAM BINJAI, diantar oleh bidan dengan keluhan, menurut keterangan
OS bahwa hubungan dengan suami tidak harmonis dan OS juga mengatakan
bahwa dirinya sedang terlilit hutang kepada saudaranya.
Dari kejadian tersebut OS merasa hubungan dengan saudaranya menjadi
kurang akrab, selain itu menurut OS dia sering dituntut oleh suaminya namun OS
merasa suaminya sendiri belum bisa menjadi apa yang dia inginkan. Suaminya
juga tidak terbuka, OS juga sering merasa dibohongi keadaan OS semakin
memberat semenjak suaminya sering pergi keluar dan jarang pulang dalam waktu
yang lama. OS juga mengeluhkan dirinya sering merasa sedih, dan mudah
menangis, sulit tidur, nafsu makan menurun sehingga menyebabkan berat
badannya menurun, OS juga merasa mudah lelah serta mendengar suara-suara
bisikan yang menyuruh / memberi perintah.

16
 Sebelum sakit OS adalah seorang yang periang, banyak teman, mudah
bergaul, Saat masa SMA OS juga merokok lebih kurang 3 bungkus sehari,
sekarang OS tidak mau memakan obat sebab OS merasa dirinya bisa sembuh
sendiri. OS memiliki riwayat penyakit asam lambung yang diderita sejak Remaja,
dan sudah berobat ke Penyakit Dalam.
Dari hasil pemeriksaan psikiatri khusus tampak tingkah laku dan aktivitas
psikomotor normoaktif, cara berjalan biasa, isi pembicaraan relevan, arus
pembicaraan cepat, produktivitas banyak, perbendaharaan bahasa banyak. Afek
appropriate, mood labil, depresif. gangguan bentuk pikiran umum dijumpai RTA
(-), psikosis (+) dan spesifik Circumstantiality, Tangentiality . halusinasi auditorik
(+), mimpi buruk, fantasi tidak dijumpai, konsentrasi dan kalkulasi baik,
judgment sosial baik, pikiran abstrak baik, insight III. Kemampuan
mengendalikan rangsangan diri dalam diri sendiri terganggu.

DIAGNOSIS BANDING
1. Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Depresi Berat dengan Gejala
Psikotik.
2. Skizofrenia.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : Gangguan afektif bipolar episode kini depresi Berat
dengan gejala psikotik
AksisII : Tidak ada diagnosa
Aksis III : Dispepsia
Aksis IV : Masalah dengan primary support group (keluarga),
Masalah ekonomi.
Aksis V : GAF 60 - 51 gejala sedang (moderate), disabilitas berat.

PENATALAKSANAAN
1. Farmakologi
a. Olandoz 5 mg 2 x 1/2 tab/hari/oral
b. Trihexyphenidyl 2 mg 2 x 1 tab/hari/oral
c. Kalxetin 20 mg 1 x 1 tab/hari/oral (pagi)
d. Lansoprazole 2 x 1 tab/hari/oral (sebelum makan)

17
 2. Nonfarmakologi
Terapi suportif: Edukasi keluarga.

PROGNOSIS
Ragu-ragu menuju buruk

DISKUSI
Telah diperiksa seorang perempuan, usia 36 tahun, sudah menikah, islam, tamat
SMA, wiraswasta. Pada Aksis I didiagnosa Gangguan Afektif Bipolar Episode
Kini Depresi Berat dengan Gejala Psikotik karena memenuhi kriteria diagnostik
berdasarkan PPDGJ III yaitu :

c) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif

berat dengan gejala psikotik (F32.3);dan
d) Harus ada sekurangnya-kurangnya satu episode afektif hipomanik,
manik, atau campuran di masa lampau.

Jika dikehendaki, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau
tidak serasi dengan afeknya (lihat F30.2)5

F32.3 Episode Depresif berat dengan Gejala Psikotik

18
Pedoman diagnostik
Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 , disertai
waham halusinasi atau stupor depresi. Wahamnya biasanya melibatkan ide tentang
dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan pasien dapat merasa
bertangguang jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya
berupa suara yang menghina atau menuduh atau bau kotoran atau daging yang
membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor. Jika
diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak
serasi dengan suasana perasaan (mood)(lihat F30.2)5

Pada Aksis II tidak ada diagnosa karena tidak dijumpai gangguan kepribadian
pada diri OS.
Pada Aksis III Didiagnosis Dispepsia.
Pada Aksis IV adanya masalah primary support group (Tidak adanya dukungan
dari keluarga) dan masalah ekonomi.
Pada Aksis V GAF 60 - 51 gejala sedang (moderate), disabilitas berat.

Diagnosis banding dengan Skizofrenia karena Ciri katatonik mungkin

merupkan fase depresi gangguan bipolar I. Ketika mengevaluasi pasien dengan
katatonia, klinisi harus teliti mencari riwayat episode manik atau depresi dan
mencari riwayat gangguan mood didalam keluarga.2

Pasien melakukan pengobatan dan diberikan terapi obat

Olandoz 5 mg 2 x 1/2 tab/hari/oral dan Kalxetin 20 mg 1 x 1 tab/hari/oral

(pagi)
Olanzapin dan Fluoxetin karena merupakan rekomendasi terapi biologik
pada episode depresi akut Lini I, semua anti depresan yang tersedia
membutuhkan 3-4 minggu hingga memberikan pengaruh terapeutik yang
bermakna , walaupun obat tersebut dapat mulai menunjukkan pengaruhnya
lebih dini, dan relatif sampai saat ini, semua anti depresan yang tersedia
bersifat toksik bila overdosis serta memiliki efek samping.pengenalan
SSRI, seperti fluoxetine, paroksetin (paxil), dan sertralin (zoloft), juga
bupropion, venlafaksin (effexor), nefazodon, dan mirtazapin (remeron),
menawarkan klinis obat-obat yang sama efektiftetapi lebih aman dan lebih

19
 ditoleransi dari pada obat-obat sebelumnya. Indikasi saat ini untuk obat
antidepresan (contohnya, gangguan makan, dan gangguan anxietas)
membuat pengelompokkan obat-obat ini di bawah satu label antidepresan
yang membingungkan.2

Trihexyphenidyl 2 mg 2 x 1 tablet /hari/oral.
Trihexyphenidyl mempunyai daya anti kolinergik yang dapat memperbaiki
tremor, tetapi kurang efektif terhadap akinesia dan kekakuan. Keluarnya
liur yang berlebihan juga dipengaruhi secara baik olehnya. Dapat terjadi
toleransi, kombinasi dengan levodopa sangat berguna. Merupakan obat
anti muskarini (trihexyphenidyl / benzheksol) yang digunakan pada pasien
dengan gejala ringan dimana tremor adalah gejala yang dominan.
Lansoprazole 2 x 1 tablet/ hari/ oral (sebelum makan)
Lansoprazole merupakan golongan pump proton inhibitor (PPI) dimana
cara kerjanya adalah memblokir langkah terakhir dari sekresi asam dengan
menghambat H+/K + sistem enzim ATPase dalam sel parietal lambung.6
Edukasi Pasien. Edukasi pasien dengan adekuat mengenai pengguanaan
antidepresan adalah hal yang sama pentingnya dengan memiliki obat serta dosis
yang paling tepat untuk keberhasilan terapi.dokter juga harus menekankan bahwa
pasien tidak akan mengalami ketergantungan obat antidepresan, karena obat ini
tidak memberikan kepuasan dengan segera.2

Prognosis pada pasien dituliskan ragu-ragu menuju buruk karena gangguan ini
cenderung menjadi kronis dan pasien cenderung mengalami kekambuhan. Pasien
yang dirawat episode pertama gangguan depresi berat memiliki kemungkinan
sekitar 50% untuk pulih pada tahun pertama. Sekitar 25% mengalami
kekambuhan pada 6 bulan pertama setelah keluar dari rumah sakit sekitar 30-50%
menggalami gangguan dalam 2 tahun. Dan sekitar 50- 75% dalam 5 tahun.
Insiden kekambuhan lebih rendah pada pasien yang meneruskan terapi
farmakologis profilaksis dan pada pasien yang menggalami 1 atau 2 episode
depresif umumnya, ketika pasien memiliki episode depresif lebih sering waktu
antara episode berkurang dan keparahan masing-masing episode meningkat.2

DAFTAR PUSTAKA

20
1. Tomb DA. Buku Saku Psikiatri. Ed 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC; 2004. H.47.
2. Sadock BJ. Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis. Ed 2. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2012. H.189-213.
3. Amir N. Gangguan Bipolar dalam Buku Ajar Psikiatri. Ed 2. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Indonesia; 2013. H.204,221-22,224-25.
4. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa PPDGJ-III. Jakarta: Bagian
Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya; 2013.
5. WHO. Gangguan Afektif Bipolar. PPDGJ III ICD 10. 2001. H.144-46,
149,155.
6. Monthly Index of Medical Specialities (MIMS). [internet]. Diunduh 19
Februari 2016. Dari 3mims.com//INDONESIA/comH/gatewaysubscribtion/?
generic=Lansoprazole.

21