PRE

Ds : - Kehamilan usia 36-37 Kelebihan volume cairan

Do :
- Edema ekstremitas Peningkatan beban kerja
bawah jantung & penurunan
- Output urin elastisits pembuluh darah
dirumah kurang
lebih 125cc di RS
kurang lebih 250cc
Aliran darah ginjal turun
- TD = 150/90

Respon RAA

Aldosteron meningkat

Retensi Na

Edema

Kelebihan volume cairan

Diagnosa Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme

regulasi ditandai dengan edema ekstremitas bawah
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kondisi klien
membaik
Kriteria hasil : menunjukkan skor 4 pada indicator NOC
NOC: Fluid Balance

No Indicator 1 2 3 4 5
.
1. Serum elektrolit dalam
rentang normal
2. Edema dikaki berkurang
3. Tekanan Darah
4. Fluid Intake
5. Fluid Output
NIC:
Fluid management
a. Catat intake dan output cairan secara rutin
b. Monitor status hidrasi membran mukosa, nadi dan tekanan darah
c. Monitor hasil laboratorium terkait dengan retensi cairan
d. Monitor indikasi kelebihan cairan seperti edema
e. Kaji luas dan lokasi edema
f. Kolaborasi pemberian terapi IV
Fluid monitoring
a. Tentukan jumlah dan tipe intake dan output cairan
b. Tentukan faktor resiko ketidakseimbangan cairan yang mungkin terjadi
pada klien
c. Monitor elektrolit serum dan urin
d. Monitor proein serum/ albumin dan protein total

POST

Ds : Post SC Kerusakan integritas

jaringan
- Pasien mengeluh
nyeri luka post SC
Do : Luka SC vertical dibalut
kasa
- Luka bekas SC
dibalut vertical
- Luka sepanjang
Luka 10cm
10cm
- Edema sekitar luka
- Tidak tampak
kemerahan dan Ada edema sekitar luka
ekimosis

Kerusakan integritas
jaringan
Diagnosa Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik
ditandai dengan kerusakan jaringan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5x24 jam kondisi klien
membaik
Kriteria hasil : menunjukkan skor 4 pada indicator NOC
NOC: Tissue Intergrity: Skin and Mocous Membrane
No Indicator 1 2 3 4 5
.
1. Indurasi
2. Intergritas Kulit
Wound Care: Secondary Intention

No Indicator 1 2 3 4 5
.
1. Granulasi
2. Penurunan ukuran luka
3. Edema di sekitar luka

NIC
Wound care
a. Monitor karakteristik luka seperti warna dan ukuran
b. Memberikan perawatan luka insisi
c. Menggunakan teknik steril pemasangan dressing selama perawatan luka
d. Inspeksi luka setiap penggantian dressing
e. Membandingkan dan mencatat perubahan yang terjadi pada luka
f. Mendokumentaskan lokasi, ukuran dan keadaan luka.